De overtuiging dat LASIK niet zou moeten worden uitgevoerd op dunne hoornvliezen vanwege het risico van gezichtsbedreigende ectasie is niet wetenschappelijk onderbouwd, volgens een onderzoeker.

Een abnormale hoornvliestropografie is de belangrijkste pre-op risicofactor voor de post-chirurgische complicatie, aldus

William B. Trattler, M.D., directeur, cornea, Center for Excellence in Eye Care, Miami.

“De meeste patiënten met een dun hoornvlies zijn niet abnormaal,” zei Dr. Trattler.

Corneale ectasie, een progressieve uitstulping van het hoornvlies, zoals bij keratoconus, kan zowel de ongecorrigeerde als de best gecorrigeerde gezichtsscherpte ernstig verminderen. Onderzoekers hebben voorlopig risicofactoren voor deze complicatie geïdentificeerd, hoewel over een lijst van echte risicofactoren nog hevig wordt gediscussieerd. Enkele voorgestelde risicofactoren zijn forme fruste keratoconus, residueel stromaal bed van minder dan 250 µm, hoge myopie, en pre-op corneale dikte van minder dan 500 µm.

Dr. Trattler citeerde een retrospectief overzicht van 1700 patiënten die werden gescoord met behulp van het Randleman scoringssysteem.

“We ontdekten dat als de topografieën normaal zijn, de Randleman criteria niet zo nuttig zijn om te voorspellen wie het risico loopt op ectasie,” zei hij. “Ik denk dat het bottom line antwoord is dat corneatopografie reden nummers 1-10 is als een teken voor wie een verhoogd risico loopt op ectasia.”

Dr. Trattler zei dat als de cornea’s van de patiënt biomechanisch zwak zijn, ze krom zullen trekken en keratoconus zullen ontwikkelen.

“Wanneer patiënten asymmetrie en tekenen van vroege keratoconus hebben, weet je dat die hoornvliezen al verzwakt zijn, en dat is anders dan bij patiënten die jonger zijn of die dunne hoornvliezen hebben,” zei hij. “Er is geen bewijs dat dun gelijk staat aan zwak.”

Dr. Trattler zei dat de resultaten van corneale crosslinking zijn punt bewijzen, omdat crosslinked cornea’s compacter worden.

“Naarmate ze compacter worden, worden de cornea’s stijver en worden ze sterker,” zei hij. “Hetzelfde hoornvlies voor en na crosslinking is sterker, maar ook dunner.”

Het is algemeen bekend dat hoornvliezen stijver worden naarmate ze ouder worden. Dikte is echter een ander verhaal.

“Er is geen relatie tussen veroudering en verdikking of verdunning. Het blijft ongeveer hetzelfde,” zei Dr. Trattler. “Als je een patiënt hebt die 500 µm is en 18 jaar oud is, zal het hoornvlies ongeveer even dik zijn, maar veel stijver als de patiënt 70 is.”

Afrikaans-Amerikaanse patiënten hebben van nature ook dunne hoornvliezen, maar lopen geen verhoogd risico op ectasie na LASIK of op het ontwikkelen van keratoconus.

“Als dikte gerelateerd zou zijn aan verzwakking, zouden we verwachten dat meer Afro-Amerikanen keratoconus ontwikkelen dan Kaukasiërs, maar dit is nooit het geval gebleken,” zei Dr. Trattler.

Hij haalde een studie aan die werd gepresenteerd op het ASCRS-ASOA Symposium en Congres in San Diego in 2011, waarin hij de pre-op topografieën van 104 patiënten met post-LASIK ectasie evalueerde.

Slechts 15 van die patiënten hadden pre-op pachymetrie metingen van minder dan 500 µm, en 12 van die 15 patiënten hadden ofwel keratoconus, forme fruste keratoconus, of pellucide marginale degeneratie.

“Het punt hier is dat de meeste patiënten die ectasie ontwikkelen pre-op hoornvliesdikte van meer dan 500 µm hebben. De patiënten met dunne hoornvliezen die ik heb gezien, hebben meestal topografische afwijkingen die hen zouden uitsluiten van chirurgie in 2011,” zei Dr. Trattler.

Dr. Trattler zei dat drie van de ogen in de serie wel dunne hoornvliezen en bilaterale normale pre-op topografie hadden en ectasia ontwikkelden, echter, “deze drie ogen waren bij patiënten met zeer hoge myopie, en ze hadden geen intraoperatieve pachymetrie toen ze meer dan 10 jaar geleden werden geopereerd. Het is waarschijnlijk dat deze gevallen van ectasie werden veroorzaakt door het creëren van een dikkere flap dan verwacht door het metalen microkeratoom.”

Meer weefsel wordt vaak verwijderd door de laser om de refractieafwijking te behandelen bij hoge myopen met een dunner hoornvlies, wat resulteert in een patiënt met een te dun stromaal bed van minder dan 250 µm.

“Omdat deze gevallen zich meer dan tien jaar geleden voordeden, kennen we de werkelijke flapdikte niet,” zei Dr. Trattler. “Maar als dunne hoornvliezen een onafhankelijke risicofactor zouden zijn, zouden we verwachten dat er veel meer gevallen van ectasie zouden opduiken bij patiënten die dunne hoornvliezen hadden voor de operatie en een normale topografie.”

Dr. Trattler zei dat corneatopografische metingen patiënten kunnen identificeren die tekenen van subklinische keratoconus of andere hoornvliesafwijkingen kunnen hebben. Die patiënten zouden geen goede kandidaten zijn voor LASIK, zei hij. EW

Noot van de redactie: Dr. Trattler heeft financiële belangen bij Abbott Medical Optics (Santa Ana, Calif.).