Dialectische gedragstherapie (DBT) is een uitgebreide, modulaire, cognitief-gedragstherapeutische behandeling die oorspronkelijk werd ontwikkeld voor de behandeling van chronisch suïcidale personen met complexe klinische presentaties en die het meest bekend is als behandeling voor borderline persoonlijkheidsstoornis. Meta-analyses hebben standaard DBT geïdentificeerd als de meest bestudeerde behandeling die beschikbaar is voor borderline persoonlijkheidsstoornis en suïcidaal gedrag, en DBT wordt op grote schaal aanbevolen als een eerstelijnsbehandeling voor deze problemen in professionele richtlijnen.1-4

Standaard DBT wordt typisch geleverd als een 1-jarige ambulante behandelingsmodaliteit met 4 modi (figuur 1). Standaard DBT is voornamelijk geëvalueerd als behandeling voor personen met een borderline persoonlijkheidsstoornis. In deze setting vermindert het significant suïcidegerelateerde uitkomsten (b.v. suïcidepogingen, niet-zelfmoord, suïcidegedachten), psychiatrische ziekenhuisopname, gebruik van de spoedeisende hulp, stoppen met de behandeling, depressie en middelengebruik; het verhoogt ook het sociaal en globaal functioneren.

DBT-vaardigheidstraining

DBT-vaardigheidstraining wordt meestal gegeven in een groepsvorm om de capaciteiten van de patiënt te vergroten. De primaire focus ligt op het aanleren van gedragsvaardigheden en het versterken van hun vermogen om die vaardigheden in hun dagelijks leven te gebruiken (figuur 2).

In standaard DBT duurt het 24 weken om het volledige vaardigheidscurriculum te doorlopen, dat vaak wordt herhaald om een behandelingsprogramma van 1 jaar te maken. Gedetailleerde beschrijvingen van de vaardigheden en de structuur van standaard DBT-vaardigheidstrainingsgroepen zijn te vinden in de onlangs herziene DBT-vaardigheidstrainingshandleiding en het bijbehorende patiëntenwerkboek.5,6

DBT gaat ervan uit dat veel van de problemen die patiënten vertonen, worden veroorzaakt door tekorten in vaardigheden. In het bijzonder, het niet gebruiken van effectief gedrag wanneer het nodig is, is vaak een gevolg van het niet weten van vaardig gedrag of wanneer of hoe het te gebruiken. Bijvoorbeeld, tekorten in emotieregulatievaardigheden worden verondersteld een kernprobleem te zijn bij mensen met borderline persoonlijkheidsstoornis, en deze tekorten resulteren in onaangepast gedrag om emoties te reguleren (bijv. suïcidepogingen, niet suïcidale zelfverwonding, middelengebruik). In overeenstemming met dit vaardigheidstekortmodel is gebleken dat het gebruik van DBT-vaardigheden tijdens standaard DBT en DBT-vaardigheidstraining geheel of gedeeltelijk verbeteringen medieert in suïcidaal gedrag, niet-zelfmoord, depressie, woedebeheersing, emotiedysregulatie, en angst.

Een recente analyse evalueerde het belang van de vaardigheidstrainingscomponent van DBT. Interventies met vaardigheidstraining bleken effectiever te zijn in het verminderen van niet-suïcidale zelfverwonding, depressie en angst.7 Al met al suggereren deze bevindingen dat DBT-vaardigheden zowel een mechanisme van verandering als een kritische behandelcomponent zijn.

In de klinische praktijk is DBT-vaardigheidstraining vaak aangeboden als een op zichzelf staande of aanvullende interventie in settings waar een uitgebreid DBT-programma niet haalbaar of geschikt is. Tot voor kort was er echter weinig onderzoek dat het gebruik van DBT-vaardigheidstraining los van standaard DBT ondersteunde of dat clinici een leidraad bood voor het structureren van deze interventies. DBT vaardigheidstraining interventies zijn nu geëvalueerd in 13 gepubliceerde en peer-reviewed gerandomiseerde klinische studies die sterk varieerden in de klinische populatie waarop ze gericht waren, de duur van de behandeling, de specifieke vaardigheden die werden aangeleerd, de mate waarin vaardigheden werden aangepast, en het gebruik van aanvullende behandelcomponenten. Emotieregulatie en mindfulness zijn de meest aangeleerde vaardigheidsmodules, terwijl interpersoonlijke effectiviteit het vaakst achterwege wordt gelaten. Bovendien bevatten veel studies slechts een subset van vaardigheden binnen een grotere module (zie de DBT® Skills Training Manual,5 pagina’s 110 tot 122, voor gedetailleerde vaardigheidscurricula).

In deze studies hebben DBT-vaardigheidstrainingsinterventies een verscheidenheid aan aandoeningen verbeterd. (Maandelijkse updates van het laatste DBT-onderzoek zijn te vinden op de website van het Linehan Instituut: http://www.linehaninstitute.org/latestResearch.)

Ontwikkeld eten. Vier studies hebben DBT-vaardigheidstraining interventies geëvalueerd voor mensen met eetstoornissen, waaronder binge eating disorder, chronisch eetbuien en purgeren, en subdrempelige boulimia nervosa.8-11 Deelnemers die DBT-vaardigheidstraining kregen, hadden grotere reducties in eetbuien of eetbuien/ purgeergedrag dan wachtlijstcontroles en deelnemers aan een actieve therapiegroep. Bovendien was DBT-vaardigheidstraining superieur aan actieve en niet-actieve controletherapie in het verminderen van andere soorten eetgerelateerde pathologie, waaronder gewichtsgerelateerde zorgen, drang om te eten als men boos is, terughoudendheid met eten, zorgen over eten, preoccupatie met eten, en eetlustbewustzijn.

Stemmingsstoornissen. Drie trials hebben de werkzaamheid onderzocht van DBT-vaardigheidstraining voor personen met MDD of bipolaire stoornis type I of II. Harley en collega’s12 vonden een significant grotere verbetering bij patiënten met een behandelingsresistente depressie die stabiele antidepressieve medicatie kregen in vergelijking met patiënten die op een wachtlijst stonden. Een tweede studie vergeleek DBT-vaardigheidstraining met antidepressieve medicatie in een groep personen van 60 jaar en ouder met MDD.13 De interventies waren vergelijkbaar effectief in het verminderen van depressie aan het eind van de behandeling (28 weken). Significante verschillen in het voordeel van DBT-vaardigheidstraining kwamen naar voren bij 6-maanden follow-up op clinicus-gerapporteerde depressie remissie percentages. Een derde studie vergeleek DBT-vaardigheidstraining met een wachtlijst voor personen met bipolaire stoornis I of II en vond niet-significante trends die DBT bevoordeelden in het verminderen van depressie en manie.14

Er zijn ook verschillende studies die het effect van DBT-vaardigheidstraining op de ernst van depressie hebben geëvalueerd in steekproeven die waren geselecteerd voor andere primaire problemen. Vier studies vonden dat DBT-vaardigheidstraining superieur was aan actieve en niet-actieve controletherapie in het verminderen van depressie bij personen met borderline persoonlijkheidsstoornis, subdrempelige boulimia nervosa, en misbruik in de kindertijd.7,8,15,16 Twee studies vonden geen verschillen tussen DBT-vaardigheidstraining en actieve behandelingscontroles in het verminderen van depressie bij personen met hoge niveaus van emotiedysregulatie en eetbuistoornis.10,17

Angst. Er zijn geen studies die DBT-vaardigheidstraining interventies hebben geëvalueerd voor primaire angststoornis. Verschillende studies hebben echter aangetoond dat DBT-vaardigheidstraining effectiever is dan actieve controles bij het verminderen van de ernst van de angst bij personen met borderline persoonlijkheidsstoornis, hoge niveaus van emotiedysregulatie en een geschiedenis van misbruik in de jeugd.15-17 Bovendien bleek uit een componentenanalyse dat DBT-interventies die een vaardigheidstraining bevatten effectiever waren dan die zonder vaardigheidstraining bij het verminderen van de ernst van de angst bij suïcidale en zelfverwondende personen met borderline persoonlijkheidsstoornis.7

ADHD. Twee studies die gebruik maakten van actieve behandelingscontroles toonden de effectiviteit aan van DBT-vaardigheidstraining voor aandachtsproblemen. In de eerdere studie leidde DBT-vaardigheidstraining tot een grotere vermindering van ADHD-symptomen dan een semigestructureerde gespreksgroep voor personen die een stabiel medicatieschema handhaafden en de behandeling voltooiden.18 In een recente studie onder universiteitsstudenten werd vaardigheidstraining vergeleken met zelfstudie hand-outs.19 Symptomen van onoplettendheid waren significant verminderd in de DBT-groep aan het eind van de follow-up; verbeteringen in mindfulness en kwaliteit van leven waren duidelijk aan het eind van de behandeling, en verbetering in mindfulness hield aan gedurende de follow-up periode.

Borderline persoonlijkheidsstoornis. Twee trials hebben DBT vaardigheidstraining interventies geëvalueerd bij personen met borderline persoonlijkheidsstoornis. Soler en collega’s15 vergeleken 3 maanden van een stand-alone DBT vaardigheidstraining groep met standaard groepstherapie voor personen met matige tot ernstige borderline persoonlijkheidsstoornis. De resultaten toonden de superioriteit aan van DBT vaardigheidstraining in het verminderen van uitval uit de behandeling, depressie, angst, algemene psychiatrische symptomen, woede, gevoelens van leegte, en emotionele instabiliteit. De 2 behandelingen verschilden niet in hun effect op de globale ernst van de borderline persoonlijkheidsstoornis, suïcidepogingen, niet suïcidale zelfverwonding, of bezoeken aan de spoedeisende hulp.

Een recente componentenanalyse vergeleek de werkzaamheid van 1 jaar standaard DBT, DBT-groepsvaardigheidstraining met individueel casemanagement, en DBT individuele therapie met een activiteitengroep voor suïcidale en zelfverwondende vrouwen met een borderline persoonlijkheidsstoornis.7 Alle 3 behandelingen resulteerden in vergelijkbare verbeteringen in suïcidegerelateerde uitkomsten (pogingen, ideatie, gebruik van crisisdiensten vanwege suïcidaliteit, en redenen om te leven). De behandelcondities met vaardigheidstraining (standaard DBT en DBT groepsvaardigheidstraining plus case management) waren superieur aan DBT individuele therapie in het verminderen van niet suïcidale zelfverwonding, depressie, en angst. Er waren geen significante verschillen tussen standaard DBT en DBT groepsvaardigheidstraining plus case management condities, hoewel er trends waren in het voordeel van standaard DBT voor retentie van de behandeling en follow-up jaar suïcidepogingen en gebruik van crisisdiensten.

Samenvatting

Het beschikbare onderzoek suggereert dat DBT vaardigheidstraining een kritische component en werkingsmechanisme is in DBT en effectief kan zijn als een op zichzelf staande of aanvullende interventie voor een verscheidenheid aan aandoeningen. Het sterkste bewijs bestaat voor korte DBT-vaardigheidstraining als een op zichzelf staande interventie voor binge eating disorder en boulimia nervosa. Daarnaast is er matig bewijs voor de werkzaamheid van korte DBT-vaardigheidstraining als aanvullende interventie bij antidepressiva voor mensen met MDD, en als op zichzelf staande interventie voor ADHD. Twee trials hebben veelbelovende resultaten laten zien voor DBT-vaardigheidstraining voor borderline persoonlijkheidsstoornis, maar de bevindingen moeten gerepliceerd worden vanwege de opmerkelijke verschillen tussen de trials in behandelingsduur, het gebruik van aanvullende behandelcomponenten, en de ernst van de ziekte.

Opvolgend onderzoek met grotere steekproeven en consistente DBT-vaardigheidstrainingscurricula is nodig om harde conclusies te trekken. Niettemin lijkt de effectiviteit van DBT-vaardigheidstraining robuust te zijn ondanks variaties in behandelingsduur en inhoud van de vaardigheden, wat suggereert dat dergelijke training in meerdere vormen waarschijnlijk nuttig is voor verschillende klinische populaties.

Erkenning-Wij willen onze erkentelijkheid uitspreken voor het werk van Drs Marsha Linehan, Linda Dimeff, Erin Miga, en Kelly Koerner bij het samenstellen van een lijst van DBT gerandomiseerde gecontroleerde trials bij Behavioral Tech, LLC.

Disclosures:

Dr Harned is directeur van Onderzoek en Ontwikkeling en Dr Botanov is een postdoctorale Fellow bij Behavioral Tech LLC in Seattle, WA. Behavioral Tech LLC is een particulier bedrijf dat training en advies geeft in dialectische gedragstherapie. Dr. Harned meldt dat zij federale subsidies ontvangt voor onderzoek naar dialectische gedragstherapie.

1. Stoffers JM, m BA, Rücker G, et al. Psychologische therapieà “n voor mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8: CD005652.

2. Tarrier N, Taylor K, Gooding P. Cognitive-behavioral interventions to reduce suicide behavior: a systematic review and meta-analysis. Behav Modif. 2008;32:77-108.

3. Klonsky ED. Borderline Persoonlijkheidsstoornis. Vereniging voor Klinische Psychologie; 2015. http://www.div12.org/psychological-treatments/disorders/borderline-personality-disorder/. Accessed January 11, 2016.

4. SAMHSA’s National Registry of Evidence-based Programs and Practices. Intervention Summary: Dialectical Behavior Therapy. 2015. http://legacy.nreppadmin.net/ViewIntervention.aspx?id=36. Accessed Janaury 13, 2016.

5. Linehan MM. DBT® Handboek Vaardigheidstraining. 2nd ed. New York: Guilford Press; 2015.

6. Linehan MM. DBT® Skills Training Handouts and Worksheets. 2nd ed. New York: Guilford Press; 2015.

7. Linehan MM, Korslund KE, Harned MS, et al. Dialectische gedragstherapie voor hoog zelfmoordrisico bij personen met borderline persoonlijkheidsstoornis: een gerandomiseerde klinische trial en componentenanalyse. JAMA Psychiatry. 2015;72:475-482.

8. Hill DM, Craighead LW, Safer DL. Appetite-focused dialectical behavior therapy for the treatment of binge eating with purging: a preliminary trial. Int J Eat Disord. 2011;44:249-261.

9. Safer DL, Telch CF, Agras WS. Dialectische gedragstherapie voor boulimia nervosa. Am J Psychiatry. 2001;158:632-634.

10. Safer DL, Robinson AH, Jo B. Outcome from a randomized controlled trial of group therapy for binge eating disorder: comparing dialectical behavior therapy adapted for binge eating to an active comparison group therapy. Behav Ther. 2010;41:106-120.

11. Telch CF, Agras WS, Linehan MM. Dialectische gedragstherapie voor eetbuienstoornis. J Consult Clin Psychol. 2001;69:1061-1065.

12. Harley R, Sprich S, Safren S, et al. Aanpassing van dialectische gedragstherapie vaardigheidstrainingsgroep voor behandelingsresistente depressie. J Nerv Ment Dis. 2008;196:136-143.

13. Lynch TR, Morse JQ, Mendelson T, Robins CJ. Dialectische gedragstherapie voor depressieve oudere volwassenen: een gerandomiseerde pilotstudie. Am J Geriatr Psychiatry. 2003;11:33-45.

14. Van Dijk S, Jeffrey J, Katz MR. Een gerandomiseerde, gecontroleerde, pilotstudie van dialectische gedragstherapievaardigheden in een psycho-educatieve groep voor personen met een bipolaire stoornis. J Affect Disord. 2013;145:386-393.

15. Soler J, Pascual JC, Tiana T, et al. Dialectische gedragstherapie vaardigheidstraining vergeleken met standaard groepstherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis: een 3-maanden gerandomiseerde gecontroleerde klinische trial. Behav Res Ther. 2009;47:353-358.

16. Bradley RG, Follingstad DR. Group therapy for incarcerated women who experienced interpersonal violence: a pilot study. J Trauma Stress. 2003;16:337-340.

17. Neacsiu AD, Eberle JW, Kramer R, et al. Dialectische gedragstherapie vaardigheden voor transdiagnostische emotiedysregulatie: een pilot gerandomiseerde gecontroleerde trial. Behav Res Ther. 2014;59:40-51.

18. Hirvikoski T, Waaler E, Alfredsson J, et al. Verminderde ADHD-symptomen bij volwassenen met ADHD na gestructureerde vaardigheidstrainingsgroep: resultaten van een gerandomiseerde gecontroleerde trial. Behav Res Ther. 2011;49:175-185.

19. Fleming AP, McMahon RJ, Moran LR, et al. Pilot randomized controlled trial of dialectical behavior therapy group skills training for ADHD among college students. J Atten Disord. 2015;19:260-271.