Approach Considerations

Prophylactic antibiotics are not necessary. In de aanwezigheid van een septische abortus of bekende bekkeninfectie moet een volledige antibioticakuur met een breed spectrum worden gevolgd.

Preoperatieve tests zijn niet vereist voor de ingreep zelf, maar mogelijk wel voor de anesthesie. Zwangerschap moet worden uitgesloten. De aanwezigheid van medische comorbiditeiten kan bij sommige patiënten, zoals patiënten met instabiele long- of hartaandoeningen of ernstige chronische medische aandoeningen, preoperatief laboratorium- of beeldvormend onderzoek noodzakelijk maken.

De procedure kan worden uitgevoerd in een kantooromgeving of een operatiekamer op basis van de klinische presentatie van de patiënt, het comfort, de medische comorbiditeiten en de vermoedelijke diagnose.

Aanvullende maatregelen, zoals intraoperatieve echografie of hysteroscopie voorafgaand aan de dilatatie en curettage, kunnen een veiligere, efficiëntere evaluatie van de endometriumholte mogelijk maken, zelfs bij patiënten met een anatomische afwijking.

Onderzoek

Een onderzoek onder narcose wordt uitgevoerd voordat met de dilatatie en curettage procedure wordt begonnen. Om het onderzoek adequaat uit te voeren, kan het nodig zijn een grote opgezwollen blaas te legen. Het onvolledig legen van de blaas of het opnieuw inbrengen van steriele vloeistof via een Foley-katheter kan nuttig zijn als transabdominale echogeleiding is gepland.

Zorgvuldige bepaling van de grootte van de baarmoeder en flexie (de verhouding van de baarmoeder fundus tot de baarmoederhals) en versie (de hoek of verhouding van de baarmoederhals tot de baarmoeder fundus) zal het risico van perforatie van de baarmoeder verkleinen. De adnexa moet ook zorgvuldig worden onderzocht en een rectovaginaal onderzoek kan worden toegepast als verdere beoordeling van de cul-de-sac of de sacrale ligamenten van de baarmoeder relevant is.

Voorbereiding en visualisatie

Een aseptische oplossing wordt aangebracht op de vulva en vagina en geschikte steriele doeken worden geplaatst.

Een Graves speculum kan worden gebruikt om de baarmoederhals te visualiseren. Als alternatief kan een verzwaard speculum met een of meer vaginale retractors in de anterieure en laterale vaginale fornices worden gebruikt. De laatste opstelling of een Graves speculum met een open zijde kan de voorkeur hebben als ook hysteroscopie is gepland.

Herroeping van het speculum en de retractors nadat de hysteroscoop in de cervix en uterus is geplaatst, verhoogt de mobiliteit van de hysteroscoop en kan de visualisatie van de endometriumholte verbeteren.

Tractie

De cervix wordt gewoonlijk op de voorste lip vastgepakt. Vaak wordt een tenaculum met één tand gebruikt, maar een tenaculum met twee tanden of een Bierer-tenaculum dringt minder diep in het baarmoederhalsweefsel door en kan het risico van een scheur in de baarmoederhals verkleinen. Alternatieve grijpinstrumenten zijn een ringtang of een Allis klem.

Aternatief kan de achterlip worden gegrepen als er een cervicale anatomische afwijking of een eerdere cervicale laceratie is.

Tractie op de cervix is van cruciaal belang tijdens het uitvoeren van een dilatatie en curettage. Tractie verkleint de hoek tussen de cervix en de baarmoeder tot 75 graden, waardoor minder kracht nodig is om de cervix te verwijden en het risico van perforatie afneemt.

Endocervicale Curettage

Als een endocervicale curettagemonster nodig is, moet dit worden verkregen voordat een cervicale dilatatie of endometriumpeiling wordt uitgevoerd om histologische contaminatie van dit monster te verminderen. Het meest gebruikte instrument voor deze afname is een Kevorkian-Younge curette.

Een alternatieve afnamemethode die in de kantoorsetting wordt gebruikt als een patiënt geen rigide curette kan verdragen, kan een cervicaal borsteltje zijn dat via een schede in de endocervix wordt ingebracht om ectocervicale of transformatiezonecontaminatie te voorkomen. Een specimen verkregen met dit apparaat moet worden verzonden voor pathologisch onderzoek, niet voor cytologie.

Het endocervicale monster moet worden verkregen door te werken in een omtrek of vier-kwadrant mode om een representatief monster van alle gebieden te verkrijgen.

Endometriumkanker wordt geënsceneerd op basis van het hysterectomiemonster. Daarom is endocervicale curettage voor dit doel niet nodig. Endocervicale curettage kan worden toegepast om de aanwezigheid van cervicale dysplasie te beoordelen. Als het wordt uitgevoerd in combinatie met een luselectrocauterisatie of conisatie van de baarmoederhals, moet het worden verkregen nadat het excisiemonster is verwijderd.

Uteruspunctie

Een uteruspunctie wordt uitgevoerd terwijl tractie wordt uitgeoefend met het tenaculum. Dit helpt bij het verkrijgen van informatie over de grootte van de baarmoeder en de aanwezigheid van resterende versie en flexie. Het geluid wordt lichtjes tussen de duim en de eerste vinger gehouden en zonder kracht door de baarmoederhals en in het endometrium gebracht. De gemiddelde lengte van het uitwendige os tot de fundus is 8-9 cm.

Als er cervicale stenose aanwezig is, kan enige verwijding van de cervix nodig zijn voordat het geluid kan worden geplaatst. Het peilen van een zwangere baarmoeder wordt niet aanbevolen vanwege het verhoogde risico op perforatie van het zachte myometrium. Transabdominale echogeleiding kan helpen bij het peilen als een veranderde anatomie wordt vermoed of stenose aanwezig is.

Cervicale dilatatie

Elke dilatator wordt met de eerste vinger en duim vastgepakt, vergelijkbaar met de greep die bij het uterusgeluid wordt gebruikt. Hij wordt in het midden gehouden en in het cervicale os ingebracht, net voorbij het interne cervicale os. Het mag niet in de fundus van de baarmoeder worden ingebracht omdat dit het endometrium kan traumatiseren en de daaropvolgende bloeding de visualisatie kan beperken als een hysteroscoop moet worden gebruikt. Inbrengen in de fundus kan de kans op uterusperforatie vergroten.

Dilatatie moet worden voortgezet totdat de juiste diameter van de in te brengen instrumenten is bereikt.

Cervicale rijpingsmiddelen, zoals laminaria of misoprostol, kunnen het gemak van dilatatie vergroten en de vereiste kracht verminderen.

Sharp Curettage

Curettage wordt op een georganiseerde manier uitgevoerd, waarbij elke plaatsing van de fundus naar het inwendige cervicale os gaat. Het weefsel wordt verwijderd met een curette door het uitwendige os en verzameld voor pathologisch onderzoek.

De curettage wordt op een circumferentiële manier uitgevoerd, waarbij gelet wordt op de “uteriene huil” die zich ontwikkelt wanneer de endometriumholte schoon is. De uteruskreet is een korrelig gevoel bij beweging van de curette.

Speciale zorg wordt besteed rond de uterus cornua, waar het myometrium het dunst is. Andere onregelmatigheden in de holte, zoals myomen, een septum of poliepen, of zelfs vroegere littekens van incisies in de baarmoeder, kunnen worden opgemerkt door tactiel onderzoek met de curette. Als een hysteroscoop wordt gebruikt voordat de curettage wordt uitgevoerd, kan de visualisatie de aanwezigheid van specifieke gebieden voor afzonderlijke biopsie of speciale aandacht tijdens de curettage aantonen. De gewaarwording van afwijkingen, zoals submucueuze myomen, kunnen tactiel worden gedetecteerd met behulp van een curette.

Een klassiek onderzoek naar de grondigheid van endometrium curettage uitgevoerd bij patiënten die zich voorbereiden op hysterectomie toonde aan dat minder dan 25% van de baarmoederholte werd bemonsterd bij 16% van de patiënten, minder dan 50% van de holte werd bemonsterd bij 60% van de patiënten, en minder dan 75% van de holte werd uitgehouwen bij 84% van de patiënten. Deze statistieken vertegenwoordigen een adequate gevoeligheid voor de detectie van maligne of premaligne aandoeningen. Deze gevoeligheid kan ook worden verhoogd door preoperatieve beeldvorming met gerichte biopsie of intraoperatieve hysteroscopie.

Het inbrengen van een Randall poliepen forceps kan helpen bij het verwijderen van pedunculaire structuren zoals poliepen of myomen of bij het verwijderen van delen van weefsel dat tijdens de curettage is losgemaakt.

Suctie curettage

Suctie curettage wordt niet vaak gebruikt voor diagnostische dilatatie en curettage. Het kan geïndiceerd zijn als de bloeding van de patiënt extreem hevig is, een grote hoeveelheid weefsel zichtbaar is bij preoperatieve beeldvorming, of zwangerschaps trofoblastische ziekte wordt vermoed. De scherpe curettage wordt vervangen door een zuigcurette.

Een canule wordt ingebracht in het middengedeelte van de endometriumholte. Er wordt gezogen met een vacuümdruk van 50-60 mm Hg en de canule wordt 360 graden gedraaid. Evacuatie van de baarmoeder resulteert in een afname van de baarmoederomvang en de tactiele sensatie van de baarmoeder die de canule vastgrijpt. De canule kan ter hoogte van de baarmoeder fundus worden verwijderd en teruggeplaatst. Wanneer er geen weefsel meer in de afzuigslang te zien is, wordt de canule verwijderd en een scherpe curettage uitgevoerd. Een circumferentiële evaluatie van de endometriumholte wordt uitgevoerd en de curettage is voltooid wanneer de huil van de baarmoeder wordt opgemerkt.

In de operatiekamer in aanwezigheid van zwangerschaps trofoblastische neoplasie, een grote baarmoeder met achtergehouden weefsel of producten van conceptie, of bloeding na de bevalling, moeten oxytocine of andere middelen die de contractiliteit van de baarmoeder helpen onmiddellijk beschikbaar zijn en zo nodig worden gebruikt om bloedverlies te verminderen.

Toekomstige ontwikkelingen

Een toekomstige toepassing van endometrium sampling is als een niet-invasieve methode voor het verkrijgen van rijpe natural killer cellen en hematopoietische stamcellen.