Abstract

Introductie. De condylus mandibularis is de meest voorkomende plaats van een mandibulaire fractuur. Chirurgische behandeling van condylaire fracturen door open reductie en interne fixatie (ORIF) vereist directe visualisatie van de fractuur. Dit project had tot doel de anatomische relatie van de tragus met de aangezichtszenuw en het condylair proces te onderzoeken. Materialen en Methoden. Twaalf verse hemicadavers koppen werden gebruikt. Er werd een uitgebreide retromandibulaire/preauriculaire benadering gebruikt, waarbij de incisie parallel aan de posterieure rand van de ramus werd gemaakt. Metingen werden verricht vanaf de tragus tot aan de aangezichtszenuw en de processus condylaris. Resultaten. De temporozygomatische divisie van de nervus facialis werd bij elke benadering aangetroffen, en kruiste de onderkaak ter hoogte van de condylarishals. De gemiddelde weefseldiepte tussen de nervus facialis en de condylaris nek was 5.5 mm (range: 3.5 mm-7 mm, SD 1.2 mm). Het bovenste deel van de aangezichtszenuw kruiste de achterste rand van de condylaris gemiddeld 2.31 cm (SD 0.10 cm) anterior van de tragus. Conclusies. Deze studie suggereert dat de temporozygomatische divisie van de n. facialis bij de meeste benaderingen van de processus condylaris zal worden aangetroffen. Aangezien visualisatie van de relatie tussen de aangezichtszenuw en de condylus vaak beperkt is, zou erkenning van het feit dat gemiddeld 5.5 mm weefsel de condylaris scheidt van de zenuw, moeten helpen om de incidentie van aangezichtszenuwletsel tijdens deze procedure te verminderen.

1. Inleiding

De processus condylaris is gerapporteerd als meest voorkomende plaats van mandibulaire fracturen, goed voor 29% van alle mandibulaire fracturen . Chirurgische behandeling van condylaire fracturen door open reductie en interne fixatie (ORIF) vereist dat interne fixatie en anatomische reductie worden voltooid onder directe visualisatie van de fractuur. Een uitdaging van open chirurgie voor condylaire processiefracturen is het navigeren door de anatomische complexiteit van de aangrenzende vitale structuren, in het bijzonder de aangezichtszenuw.

Verschillende auteurs hebben de lokalisatie van de aangezichtszenuw in het preauriculaire gebied beschreven. Desondanks blijft één van de meest voorkomende complicaties van open reductie en interne fixatie van subcondylaire fracturen parese en verlamming van de aangezichtszenuw.

Het is onze mening dat de beginnende chirurg baat kan hebben bij een referentiesysteem om de voorspelling van kritieke anatomische structuren mogelijk te maken. Dit systeem moet gebaseerd zijn op anatomische oriëntatiepunten die (1) gemakkelijk identificeerbaar zijn, (2) een vaste positie innemen tijdens de procedure, en (3) onafhankelijk zijn van de positie van de patiënt.

Dit project had tot doel pertinente anatomische relaties van de aangezichtszenuw in het preauriculaire gebied te beschrijven en deze bevindingen te relateren aan ORIF procedures van het subcondylaire gebied. In het bijzonder beschrijven wij de anatomische relatie van de zenuw tot de subcondylaire onderkaak en tot gemakkelijk palpeerbare topografische herkenningspunten, zoals de tragus. Wij menen dat deze relaties vooral van belang zijn voor de minder ervaren chirurg die ORIF uitvoert voor processus condylaris fracturen.

2. Materialen en Methoden

Twaalf hemicadavers koppen werden gebruikt. Een uitgebreide preauriculaire/retromandibulaire benadering werd gebruikt om brede blootstelling van de aangezichtszenuw en subcondylaire regio te verkrijgen. De incisie werd parallel aan de posterieure rand van de ramus gemaakt. Zodra het parotisweefsel was aangetroffen, werd een stompe dissectie uitgevoerd naar de takken van de nervus facialis.

Omwille van het gemak van palpatie en de vaste locatie tijdens ORIF van de subcondylaire regio, werden de achterste apex van de tragus en de laterale pool van de condylus gebruikt als referentiepunten voor metingen.

De metingen werden als volgt uitgevoerd (Figuur 1(a)):(1)Diepte van het weefsel dat de aangezichtszenuw scheidt van de onderliggende condylaire hals.(2)Tragus (apex posterior) tot de condylus (laterale pool).(3)Tragus (apex posterior) tot het punt waar de aangezichtszenuw de achterste rand van de condylar nek kruist.(4)Tragus (apex posterior) tot de pes anserinus.Alle dissecties werden uitgevoerd door één van de twee auteurs (H. P. Barham of A. M. Terella). Metingen werden verricht door een van de auteurs en onafhankelijk geverifieerd door de andere.

(a)

(b)

(a)
(b)

3. Resultaten

De temporozygomatische (bovenste) divisie van de nervus facialis werd aangetroffen bij elk van onze dissecties tot in het subcondylaire gebied. Deze divisie van de n. facialis kwam consequent posterieur en mediaal van de condylar nek naar voren en bewoog zich in een schuin vlak. In alle gevallen kruiste deze splitsing de onderkaak ter hoogte van de condylaire hals. De gemiddelde diepte van de nervus facialis tot aan de onderliggende condylaire hals was 5,5 mm (standaarddeviatie: 1,2 mm).

De gemiddelde afstand van de tragus (apex posterior) tot aan de condylus (laterale pool) was 2,20 cm (standaarddeviatie: 0,04 cm), van de tragus (apex posterior) tot aan het punt waar de nervus facialis de posterieure grens van de condylaire hals kruiste was het 2,31 cm (standaarddeviatie: 0.10 cm), en van de tragus tot de pes anserinus was het 2,25 cm (standaardafwijking: 0,10 cm) (Figuur 1(b)).

4. Discussie

Een open benadering voor de behandeling van condylaire fracturen is steeds gebruikelijker geworden, en verschillende chirurgische incisies waaronder preauriculaire, rhytidectomie, retromandibulaire, submandibulaire, en postauriculaire incisie zijn beschreven. Een mogelijke en verwoestende complicatie van ORIF in dit gebied is aangezichtsverlamming of -verlamming. De gemelde incidentie van aangezichtszenuwverlamming varieert sterk, met een gemelde incidentie van 0% bij gebruik van een hoge submandibulaire incisie tot 30% bij een retromandibulaire incisie (Tabel 1). Onze bevindingen ondersteunen die van voorgaande auteurs in hun suggestie dat de temporozygomatische divisie van de nervus facialis een intieme anatomische relatie heeft met de processus condylaris. Wij trachten dit werk uit te breiden door te wijzen op de diepte van het weefsel dat de zenuw scheidt van het onderliggende condylaire proces. Bij het benaderen van de condylaris vanuit een retromandibulaire benadering of een preauriculaire benadering, is de visualisatie van de relatie tussen de aangezichtszenuw en de condylaris beperkt, en is dikwijls een matig sterke retractie nodig om een adequaat gezichtsveld en werkruimte voor de osteosynthese te verkrijgen. Hoewel de temporozygomatische (bovenste) divisie van de aangezichtszenuw niet zou mogen worden aangetroffen tijdens de submandibulaire of hoge submandibulaire benaderingen, wordt de zenuw lateraal teruggetrokken en gemakkelijk opgerekt wanneer men tracht een ruime werkruimte en optisch veld te bekomen. Gemiddeld is er slechts 5.5 mm weefsel tussen het condylair proces en de zenuw. De chirurg moet zich ervan bewust zijn dat blinde en agressieve laterale of superieure retractie van overliggend zacht weefsel in deze regio gemakkelijk kan resulteren in rekletsel en neuropraxie. Inzicht in deze nauwe relatie moet de incidentie van letsel aan de aangezichtszenuw tijdens ORIF van het condylaire gebied helpen verminderen.

Daarnaast lag de pes anserinus van de nervus facialis gemiddeld ongeveer 2,25 cm anterior-inferior ten opzichte van de tragus, terwijl de nervus facialis de posterieure grens van de onderkaak gemiddeld 2,31 cm anterior-inferior ten opzichte van de tragus kruiste. De metingen en de relatie van de aangezichtszenuw uit deze studie zouden het mogelijk moeten maken de zenuwpositie te schatten aan de hand van de tragus en de gepalpeerde achterrand van de onderkaak.

Het is onze mening dat het gebruik van een palpabel herkenningspunt van het grootste nut is voor de beginnende chirurg, minder ervaren in deze regio. Technieken en metingen om de plaats van de zenuw te voorspellen zijn slechts schattingen en kunnen de noodzaak van nauwkeurig anatomisch begrip en voorzichtige dissectie in het condylaire gebied niet vervangen. Bovendien moeten zij worden geïnterpreteerd met begrip voor de inherente, goed gedocumenteerde anatomische variatie van de nervus facialis.

Er zijn verschillende studies die de doeltreffendheid van technieken voor het lokaliseren van de nervus facialis hebben aangetoond, waarbij het werk van de Ru et al. het meest volledig is en aantoont dat het enige beste anatomische herkenningspunt voor het lokaliseren van de nervus facialis de tympanomastoideus fissuur (TMF) is, gewoonlijk binnen 3 mm van dit herkenningspunt. Deze bevindingen werden bevestigd door Pather en Osman. Pather en Osman merkten echter op dat de TMF geen ideaal oriëntatiepunt was omdat het vaak achter de stevige pees van de musculus sternocleidomastoideus lag, zodat een complexe dissectie nodig was. Deze technieken zijn uitstekend in het lokaliseren van de zenuw tijdens de dissectie, maar helpen niet om een preoperatieve schatting te maken van de plaats van de zenuw in het condylaire gebied.

De beperkingen van deze studie zijn die welke gebruikelijk zijn bij elke anatomische studie bij kadavers. Weefsels die geopereerd worden na een traumatisch letsel kunnen vervorming ondergaan door oedeem of ontwrichting van zachte weefsels. Vermoedelijk zal een zwellingsproces de afstanden tussen de structuren vergroten indien het uniform verdeeld is, zodat het de operatieve strategie van de chirurg niet significant zal veranderen. Verder wordt erkend dat zelfs zorgvuldige anatomische dissectie zou kunnen leiden tot vervorming van weefsel in onze specimens, waardoor de metingen worden beïnvloed. Tenslotte maakte onze beperkte steekproefgrootte de berekening van standaardafwijkingen mogelijk, maar niet een evaluatie van anatomische variatie.

5. Conclusies

De temporozygomatische (bovenste) divisie van de nervus facialis heeft een intieme relatie met het condylair proces. Het is van cruciaal belang om zowel het verloop van de zenuw als de diepte van het weefsel dat hem scheidt van de condylaire hals te begrijpen. Terugtrekken van weke delen om het optische veld te optimaliseren kan de zenuw gemakkelijk oprekken met neuropraxie tot gevolg. Inzicht in deze nauwe relatie moet helpen om de incidentie van aangezichtszenuwletsel tijdens ORIF van het condylaire gebied te verminderen.

Verder kan de beginnende chirurg, die minder ervaring heeft in het subcondylaire gebied, baat hebben bij schattingen van de locatie van de aangezichtszenuw met behulp van gemakkelijk palpabele topografische oriëntatiepunten. Wij suggereren dat de tragus en de laterale pool van de condylaris deze functie kunnen vervullen.

Ethische goedkeuring

Deze studie is vrijgesteld van de IRB.

Belangenconflict

De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.