De reactie van het lichaam op voldoende brandstof bij anorexia

Door Jaimie Winkler, RD, LDN en David Alperovitz, Psy.D.

Onderzoek naar het “refeeding”-proces verschaft ons parameters met betrekking tot de stofwisselingssnelheid in rust, de lichaamssamenstelling en de hormoonsamenstelling wanneer iemand weer op gewicht komt. Deze kennis kan troost bieden aan mensen met fysieke en psychologische pijn tijdens refeeding. De mate en hoeveelheid kennis die mensen tijdens dit proces krijgen is belangrijk, omdat mensen verschillende voorkeuren hebben voor de mate waarin ze betrokken willen zijn bij de details van hun behandeling. Er zijn aanwijzingen dat te veel informatie over het refeedingproces bij sommige mensen kan leiden tot meer sociale vergelijkingen, een grotere behoefte aan geruststelling, negatieve zelfevaluatie (omdat men niet aan de norm voldoet), en de intolerantie van de patiënt voor onzekerheid en ongemak kan aanwakkeren. De kernsymptomen van een eetstoornis bestaan uit: angst voor gewichtstoename (volheid, dikheid of ongemak), angst voor onzekerheid, verlangen naar voorspelbaarheid, een behoefte aan geruststelling, ongemak en vermijding. Al deze symptomen moeten worden aangepakt door zowel vaardigheden te ontwikkelen als voorlichting te geven.

Wetenschap en klinische ervaring tonen beide aan dat het refeedingproces voor elk individu uniek pijnlijk kan zijn – onafhankelijk van het gewicht. Bijvoeden kan voor iemand met overgewicht net zo lichamelijk en psychisch ongemakkelijk zijn als voor iemand met een gemiddeld gewicht, of voor iemand met ondergewicht. Dit artikel gaat over het proces van gewichtstoename. Zelfs degenen die geen formele plannen voor gewichtstoename hebben, kunnen zich in deze beschrijving herkennen.

De tijdlijn die we geven is ontleend aan een compilatie van klinische ervaring en wordt ondersteund door onderzoeksstudies die enkelvoudige delen van dit gecompliceerde proces behandelen. Om te begrijpen wat er tijdens het bijvoeden gebeurt, moeten we eerst kijken naar wat er tijdens het ondervoedingsproces gebeurt. De belangrijkste dingen om te weten zijn:

1. Energy Reallocation. Dit is het “metabolische snelheid daalt” feit waar veel mensen van schrikken. Laten we het noemen zoals het is: wanneer er niet genoeg energie is om het lichaam goed te laten functioneren, wordt energie toegewezen van minder belangrijke processen en structuren naar de meest belangrijke. De spieren, organen en weefsels worden alleen van energie voorzien om te overleven, niet om optimaal te functioneren. In dit stadium realiseer je je misschien niet hoe slecht je functioneert totdat je voldoende energie hebt en in staat bent het verschil te vergelijken.
2. Verhoogde belangstelling/ de “trek” naar voedsel. Telkens wanneer u voedsel vermijdt, wordt u er meer toe aangetrokken. Het is belangrijk onderscheid te maken tussen belangstelling voor voedsel en het daadwerkelijk genieten van voedsel. Interesse vertaalt zich vaak in de ervaring dat u overal eten ziet, merkt wanneer anderen eten, en zich zorgen maakt dat als u begint te eten, u nooit meer zult stoppen. Wanneer dit gebeurt, nemen sociale interesses, intellectuele bezigheden, en levensgenot typisch een achterstand in ten opzichte van voedsel.
3. Emotionele insufficiëntie. Wanneer voedsel het hoofddoel van elke dag is, zijn de behulpzame emoties die u door sociale interacties en veiligheidssituaties leiden, vaak afwezig. Sommige mensen geven er de voorkeur aan hun emoties uit te schakelen of te “verdoven” door voedsel te beperken. Dit proces kan zowel bewust als onbewust plaatsvinden. Het is belangrijk op te merken dat het proces van beperking zowel positieve als negatieve emoties in gelijke mate onderdrukt. We zijn te weten gekomen dat emoties gezien kunnen worden als cruciale gegevens voor het navigeren door de wereld en het nemen van beslissingen. Met beperkte toegang tot emoties wordt men aanzienlijk gehandicapt in het navigeren door het leven.

Phase 1: Onmiddellijke veranderingen: Tegen de stroom ingaan

Physiek:

Onmiddellijk nadat u meer eet, geniet uw lichaam van de extra energie en begint het deze energie snel aan het werk te zetten. De stofwisselingssnelheid (calorieverbruikscapaciteit) stijgt als u voldoende voeding geeft. Calorieën zijn de trigger voor een verhoging van de stofwisselingssnelheid.

De ernstige risico’s van het “refeeding-syndroom” houden rechtstreeks verband met de manier waarop het lichaam onmiddellijk meer energie begint te maken wanneer het niet over voldoende voedingsstoffen beschikt om aan de vraag te voldoen. De gevolgen van het refeeding-syndroom, dat verschilt van het refeeding-proces, kunnen variëren van lage lab-waarden tot mild oedeem tot hartfalen.

Wanneer in een staat van ondervoeding, hormoonniveaus die weefselgroei reguleren worden verlaagd en cellen worden resistent tegen hun effecten. Het netto resultaat is dat er meer glucose beschikbaar komt voor vitale organen en vitale beweging. Een ondervoed lichaam gaat ervan uit dat deze beweging gericht is op het verkrijgen van voedsel om te eten – niet met het doel om te sporten of meer calorieën te verbranden. Je armen en benen kunnen je nog steeds naar een baan, les of een afspraak dragen, omdat energie aan die ledematen is toegewezen om ze aan het werk te zetten voor het jagen en verzamelen van voedsel. Het feit dat deze activiteiten mogelijk zijn, kan u doen denken dat alles in orde is. Niets is minder waar. Overlevingsmodus moet worden onderscheiden van “OK.”

Dezelfde hormonen die bijdragen aan de opbouw van vetvrije lichaamsmassa en lichaamsvet blijven ineffectief wanneer u begint meer te eten. Op dit punt zijn energie en voedingsstoffen in de eerste plaats gericht op het herstellen van de functie van vitale organen.

De eerste stap is dat het lichaam aan watergewicht wint om een normale hydratatie te bereiken. Hier gaat het lichaam van een gedehydrateerde toestand naar een gehydrateerde toestand. Dit kan plotseling gebeuren en kan zeer oncomfortabel zijn omdat de verandering onmiddellijk is. U kunt bijvoorbeeld van de ene dag op de andere enkele kilo’s “watergewicht” aankomen omdat u op een dag enkele kilo’s vocht drinkt om voldoende gehydrateerd te blijven. Hetzelfde geldt niet voor voedsel, je kunt niet ’s nachts enkele kilo’s lichaamsgewicht aankomen omdat veel van het gegeten voedsel wordt omgezet in energie en het lichaam verlaat via warmte, energie, kooldioxide, of water (via de neus, zweet, of urine).

Dehydratie treedt om vele redenen op: misbruik van laxeermiddelen of diuretica; verminderde inname van glucose, eiwitten en elektrolyten; weigering om water te drinken; evenals overmatige consumptie van eiwitten of inname van cafeïne.

Een gevaar hier is dat een van de kernovertuigingen/ angsten van de eetstoornis bevestigd zal lijken: Dat je niet normaal kunt eten zonder “op te blazen”. Gewichtstoename is echter niet en moet ook niet gezien worden als een maladaptieve reactie op voedsel. Gewichtstoename is een normatief proces en de logische en juiste reactie van het lichaam op de herintroductie van voedsel dat de eetstoornis trachtte te vermijden.

Voedingslust:

Restrictieve eetpatronen kunnen buikpijn en een opgeblazen gevoel veroorzaken. Belangrijk dagelijks onderhoud aan de darmen van het lichaam wordt opgeofferd wanneer de inname wordt beperkt. Er zijn vaak veel reparaties nodig voordat het systeem optimaal begint te werken. Een lage calorie-inname vertraagt en vertraagt het legen van de maaginhoud, wat leidt tot misselijkheid, trage spijsvertering en constipatie. Zowel beperkend eten als een lage calorie-inname kan je een voller gevoel geven met minder voedsel. Het is normaal dat u op dit punt honger begint te krijgen of dat u zich overmatig vol voelt. Honger kan duidelijk worden zodra uw lichaam meer energie begint te gebruiken en te vragen. Depressie, stress en angst kunnen echter nog steeds krachtige eetlustremmers zijn, zelfs als uw lichaam om voedsel vraagt.

Attitude:

Wanneer u meer begint te eten, is er geen manier om de toewijzing van energie aan een specifiek lichaamssysteem te sturen. Deze eerste periode van bijvoeden gaat vaak gepaard met een gevoel van “verkeerdheid”, dat je niet luistert naar de signalen van je lichaam. De eetstoornis logica/angst van “als het eenmaal begint zal het nooit meer stoppen” kan aanwezig zijn, in een poging om herstel te dwarsbomen. Mensen hebben vaak de ervaring dat ze bang zijn dat elk nieuw ongemakkelijk lichamelijk symptoom nooit zal ophouden. Hieruit volgt dat dit gebeuren vaak vervuld is van grote angst en een van de meest angstige momenten van het hele herstelproces kan zijn.

Fase 2: Geen vaste grond

Physiek:

Tijdens de fase van gewichtstoename van refeeding treden drie soorten gewichtstoename op: voortgezet herstel van de normale vochtbalans, toename van de vetvrije lichaamsmassa, en toename van het lichaamsvet. Onderzoeksstudies tonen consequent aan dat gewichtstoename door lichaamsvet slechts een deel van de vergelijking is. Om nieuw lichaamsvet aan te maken moet er een overschot aan calorieën zijn. Elke dag tijdens de gewichtstoename worden belangrijke en kleine hoeveelheden vetvrije massa en lichaamsvet aangemaakt. Tegelijkertijd treden er dagelijks vochtverschuivingen op van 1 tot 5 pond. Het is onmogelijk te weten welk aspect van gewichtstoename op een bepaalde dag plaatsvindt. Dit is een belangrijk gebied om te oefenen met het verdragen van het ongemak dat met onzekerheid gepaard gaat. De schommelingen in het gewicht van de vloeistof kunnen meer uitgesproken zijn tijdens het proces van gewichtstoename. Fluctuaties in vocht hebben te maken met de dagelijkse inname van natrium en koolhydraten, de hoeveelheid vocht die nodig is om de bijproducten van herstel via de urine uit te scheiden, evenals vochtretentie om de weefselgroei te ondersteunen.

Eetlust:

Tijdens de fase van gewichtstoename kunnen de ervaringen met de eetlust van individuen dramatisch variëren. Sommigen melden een langdurig “vol gevoel” en een gebrek aan eetlust. Volheid kan vaak verward worden met winderigheid of een opgeblazen gevoel. Een verhoogde gasproductie heeft vele oorzaken die te maken hebben met voedselproductie en genezing. Velen melden wilde schommelingen tussen onverzadigbare honger en diepe verzadiging. Sommigen ervaren beide uiteinden van het hongerspectrum in een uur tijd. Hongersignalen zijn onvoorspelbaar en intens. Zelfs bij zeer calorierijke maaltijdplannen die bedoeld zijn om aan te komen, melden mensen honger. In de beroemde Ancel Keys Starvation Study, aten proefpersonen tot 6.000 calorieën per dag en voelden zich nog steeds hongerig of onbevredigd.

Attitude:

De eetstoornis gedachten en overtuigingen gebruiken de chaos en onvoorspelbaarheid van deze fase om je terug te lokken naar de stoornis. Mensen besteden vaak ontelbare uren aan het piekeren over de kenmerken van gewichtstoename. Sommigen duiken in eetstoornis gedrag gewoon als een manier om ermee om te gaan. Zelfs binnen een 24-uurs behandelingssetting is het mogelijk om eetstoornis “regels” te gebruiken met betrekking tot hoeveelheden en soorten voedsel om een gevoel van “veiligheid” te ontwikkelen of om het proces van gewichtstoename te vertragen. Anderen creëren regels om de ervaring van gewichtstoename toe te passen, door calorierijk voedsel te kiezen om het proces te versnellen of door de voorkeur te geven aan desserts die niet langer verboden zijn. De minst eetstoornis veroorzakende reacties op deze fase zijn het kiezen van voedsel dat je lekker vindt, het uitdagen van de angsten over bepaald voedsel, en er altijd naar streven het proces niet te beheersen. Er kan veel te veel ruimte in de hersenen worden besteed aan de “wat als” wanneer een angst voor onzekerheid de overhand heeft. Openstaan voor informatie van clinici over het refeeding-proces kan ook helpen om dingen in de juiste context te plaatsen en tegelijkertijd geruststellend zijn dat ongemak wordt verwacht. Het verdragen van de onzekerheid wordt zo een uiterst belangrijk hulpmiddel bij het herstel.

Fase 3: Een licht aan het eind van de tunnel?

Fysiek:

Velen maken zich zorgen over het ontwikkelen van een “refeeding belly.” Een klinische definitie van een voedingsbuik bestaat niet. Velen maken zich vaak zorgen dat ze er zwanger uit zullen zien of dat hun buikomvang boven een “normaal” of verdraagbaar niveau zal liggen. Soms is het onmogelijk om een onbehaaglijk gevoel in de buik te vermijden. Na een maaltijd van normale grootte kunt u vaak een strakker gevoel in uw broek krijgen omdat de buik uitzet om het zojuist gegeten voedsel op te nemen. Bij een op gewichtstoename gericht maaltijdplan wordt deze ervaring vaak versterkt. Bovendien wordt extra ontlasting of urine geproduceerd als gevolg van de afbraak van voedsel en de omzetting in energie, waardoor meer massa in de darmen ontstaat.

Onderzoek wijst uit dat gewichtstoename vaak eerst in de buik optreedt, voordat het in de benen en armen optreedt. Dit aanpassingsproces vindt plaats om lichaamsvet de vitale organen te laten beschermen en afscheiden. Door de aanvankelijke gewichtstoename in de buik kan men het gevoel hebben “onevenredig” te zijn, omdat de armen en benen dat nog niet hebben ingehaald. In onderzoekstudies kan het verschil tussen de buikomtrek van iemand die onlangs weer op gewicht is gekomen en een met leeftijd/gewicht/lengte gematchte controlegroep slechts een broekmaat in beide richtingen zijn. Een jaar na gewichtsherstel is er geen statistisch verschil tussen de vormen van personen met gewichtsherstel en degenen die nooit een eetstoornis hebben gehad. Echte presentaties van een laatzwangere buik zijn zeer zeldzaam. Factoren die het risico van onevenredige abdominale gewichtstoename verminderen zijn onder meer: regelmatige menstruatie of kortere duur van amenorroe (minder dan 1 jaar), vroegtijdige interventie en terugvalpreventie.

Voedingsvermogen:

Tegen het einde van de fase van gewichtstoename kunnen personen met een calorierijk maaltijdplan (bijv. >3.500 calorieën per dag), minder episoden van honger ervaren en zich vol voelen voordat ze zelfs maar beginnen te eten. Nogmaals, dit is zowel een adaptieve als natuurlijke reactie op overvoeding. Het lichaam stelt in zekere zin een controlepunt in van de hormoonsystemen die de eetlust en het lichaamsgewicht reguleren. Dit kan vaak nog meer uitgesproken zijn in een 24-uurs behandelsetting waar de voedselhoeveelheden consistent zijn en meer calorieën bevatten dan in een ambulante behandeling. Het ervaren van een verandering in eetlust kan het idee tegenspreken dat je lichaam “kapot” is en niet weet hoe het een geschikt gewicht moet behouden.

In een ambulante omgeving kan de gewichtstoename wat afnemen naarmate men een gezond gewicht nadert. Het is belangrijk om te onderscheiden dat een gezond gewicht voor elk individu anders wordt gedefinieerd (gebaseerd op verschillende factoren), en niet simpelweg een BMI van 18,5kg/m2 is. In feite moet meer dan 85% van de vrouwen die herstellen van een eetstoornis een BMI hebben van 20 kg/m2 of hoger om volledig te kunnen functioneren en normale eetlust op te wekken. Mensen die uit een programma zijn ontslagen met een BMI lager dan 20kg/m2 en tegen wie gezegd is dat ze dat gewicht kunnen behouden, merken vaak dat hun lichaam er andere ideeën over heeft. Dit moet niet worden gezien als een “truc” van het lichaam om aan te komen. Het is eerder zo dat men het lichaam probeert te “misleiden” om een laag gewicht te behouden.

Attitude:

Het naderen van het einde van de gewichtstoename kan als een opluchting komen of als een verlies voelen. Mensen die deze fase naderen, melden vaak dat ze zich verdrietig (of zelfs boos) voelen dat het “eetfestijn” voorbij is. Vaak wordt over het hoofd gezien dat veel mensen die herstellen van een eetstoornis juist van eten genieten. In dit stadium kunnen normale hoeveelheden voedsel klein lijken. Naarmate men verder herstelt, normaliseert dit.

Velen melden een grote opluchting als ze een gezond gewicht naderen of bereiken. Zelden is het zo erg als ze verwacht hadden. De eetstoornis voedt zich met opgeblazen angsten voor het onbekende. Het lichaamsbeeld zal sterk variëren omdat dit een belangrijk overgangspunt in de behandeling is. De onzekerheid van het leven wordt weerspiegeld in dit onstabiele lichaamsbeeld. Vaak geven mensen aan dat ze het gevoel hebben dat ze op dit punt “klaar” zouden moeten zijn met de behandeling, maar in veel opzichten is het proces nog maar net begonnen. (Vandaar het vraagteken in de titel van dit hoofdstuk – Licht aan het eind van de tunnel?)

Fase 4: Into the great wide open

Physical:

Wanneer een individu op een gezond gewicht is en zijn/haar inname heeft aangepast om het handhaven van dat gewicht te ondersteunen, gaat hij/zij er soms voorbarig van uit dat het lichamelijke genezingsproces voorbij is. Onderzoek wijst uit dat het tot 12 maanden kan duren voordat het lichaam volledig is hersteld van ondervoeding. Op dit punt is het meeste werk om de hydratatie te herstellen voltooid. Hoewel je magere lichaamsmassa hebt gecreëerd, zie je er misschien niet “gespierd” uit (een eetstoorniseufemisme voor “dun” of “goed” uitzien). Onthoud dat er na ongeveer een jaar geen verschil in vorm is tussen een lichaam dat op gewicht is gebracht en iemand die nooit een eetstoornis heeft gehad. De meeste mensen melden een “herverdeling” van gewicht binnen zes maanden, hoewel velen melden dat ze zich binnen een paar weken prettiger beginnen te voelen. Opgemerkt moet worden dat de gecreëerde of herstelde vetvrije lichaamsmassa bestaat uit essentiële skeletspieren voor basisbewegingen en niet die voor atletische prestaties. De magere lichaamsmassa omvat ook de toename van orgaanweefsel.

Omdat het fysieke herstel niet volledig is, kan de stofwisselingssnelheid vele maanden verhoogd blijven. Mensen blijven vaak calorieën tellen of vergelijken hun inname met anderen, maar het is nooit een eerlijke vergelijking. Op dit moment zal iemand meer voedsel nodig hebben dan wanneer hij hetzelfde gewicht, dezelfde lengte en dezelfde leeftijd zou hebben, maar nooit een eetstoornis zou hebben gehad. Bijvoorbeeld, een vrouw van 150 pond kan 2.700 tot 4.000 cal./dag nodig hebben om een volledige lichaamsfunctie en gewicht te behouden na gewichtsherstel. Je zou op gewicht kunnen blijven met minder calorieën, maar dan zou je kritieke functies zoals spijsvertering, voortplanting en hartkracht moeten opofferen, en ook lichamelijk en psychologisch herstel belemmeren.

Voedingsdrang:

Hongergevoelens zijn misschien nog steeds niet logisch. Veel mensen willen snel overgaan op intuïtief eten en hun maaltijdplan laten varen. Het bereiken van een gezond gewicht is niet het einde van het proces. Het is belangrijk om een basismaaltijdplan te blijven volgen en samen met een team te werken aan het opnemen van informatie over honger- en volheidssignalen. U moet altijd bijtanken als u lichamelijk honger hebt, omdat de stofwisselingssnelheid tot 1 jaar lang verhoogd blijft. U kunt werken aan het onderscheid tussen fysieke en psychologische honger, maar weet dat u altijd moet kiezen voor een beetje meer dan voor een beetje minder. Artsen pleiten ervoor om te kijken hoeveel voedsel men kan eten en op gewicht kan blijven, niet hoe weinig men nodig heeft. De enige “valse honger” die mensen ervaren is meestal gerelateerd aan medicatie, dus praten met voorschrijvende artsen wordt belangrijk als er twijfels zijn over het vertrouwen in fysieke honger.

Zich soms vol of overvol voelen is geen mislukking. Het proces van gewichtstoename heeft kennis opgeleverd over wat er nodig is om in de loop van de tijd echt aan te komen. Een dag vol zitten of vol zitten na een maaltijd vertaalt zich niet in gewichtstoename. Het belangrijkste doel van deze fase van herstel is het verminderen van de intensiteit van uw reactie op volheid, waargenomen gewichtstoename, werkelijke gewichtstoename, en zorgen over honger. Leren om kleine aanpassingen te maken met een goede intentie wordt belangrijk wanneer u denkt dat u te veel of te weinig voedsel hebt gehad. Dit is altijd een delicaat evenwicht omdat de eetstoornis er vaak toe kan leiden dat men zich overcorrigeert door zich te beperken of door te veel te eten, en ook door te overschatten en te onderschatten.

Eindelijk helpt het hebben van consistente honger- en volheidssignalen om de mythe te doorbreken dat honger geassocieerd is met gewichtsverlies en vol zijn geassocieerd is met gewichtstoename.

Attitude:

Fysieke ervaring blijft vaak veranderlijk. Elke dag kan aanvoelen alsof u zich afkeert van uw identiteit. Keuzes kunnen contra-intuïtief lijken, hoewel u intuïtief weet dat u eerder in uw leven in staat bent geweest uzelf te voeden. U verlangt er vaak naar “normaal” te zijn en tegelijkertijd rouwt u om het verlies van een gevoel van eigenwaarde. Zelfs als anderen je lichaam als gezond beschouwen en je eetpatroon als adequaat, vecht je nog dagelijks tegen gedachten en driften. Zelfs de mannen in het verhongeringsonderzoek van Ancel Keys deden er ongeveer 6 maanden over om zich weer “normaal” te gaan voelen als het om eten gaat, nadat hun gewicht en eetpatroon weer op peil waren gebracht. Het onder woorden brengen van iemands cognitieve en emotionele ervaringen is een cruciaal startpunt voor bevestiging door anderen en cruciaal in het voorkomen van een terugkeer naar een focus op het lichaam of gedrag om verdriet te uiten.

Herstel gebeurt met kleine keuzes tegelijk. Je herdefinieert “goede” en “slechte” dagen. Je herstelt één cel tegelijk. Langzaam verdwijnen de gedachten omdat je er niet meer op reageert. Er zijn korte momenten van opluchting. Je rijgt langere stukken aan elkaar van hoop en vrijheid van de last van de eetstoornis. Net zoals niemand je kan vertellen op welke dag je lichaam precies herstelt, weet niemand precies wanneer je geest herstelt. In beide arena’s zijn de aanwijzingen voor herstel subtiel en vaak niet gevierd omdat ze op de meest ongemakkelijke manieren lijken te gebeuren.

Over de auteurs –

Jaimie Winkler, RD, LDN

Jaimie behaalde haar graad in voeding aan de West Chester University in Pennsylvania en voltooide haar dieetstage in het Brigham and Women’s Hospital in Boston. Ze heeft ook een graad in geschiedenis en journalistiek van de Universiteit van Michigan. Jaimie werkt al 8 jaar bij het Klarman Eating Disorder Center van het McLean Hospital in Belmont, Mass. Sindsdien heeft zij ambulante voedingsdiensten verleend aan mensen die worstelen met eetstoornissen of medische problemen. Ze heeft groepen geleid over gezond eten op scholen, poliklinische eetstoornisgroepen, lezingen gegeven aan de verpleegkundeopleiding van de Boston University, geholpen bij de ontwikkeling van voedselprogramma’s in ziekenhuizen en met sportteams van middelbare scholen gesproken over de juiste voeding.

David Alperovitz, Psy.D.

Dr. Alperovitz behaalde zijn doctoraat in klinische psychologie aan de Massachusetts School of Professional Psychology. Hij voltooide een pre-doctorale opleiding aan de Tufts University en een Post Doctoral Fellowship in Psychology for the treatment of Trauma and Dissociative Disorders aan het McLean Hospital en een Clinical Fellowship aan de afdeling Psychiatrie van de Harvard Medical School. Dr. Alperovitz heeft een aanstelling als instructeur in de psychologie aan de Harvard Medical School. Hij heeft meer dan 20 jaar ervaring in het McLean Ziekenhuis, voornamelijk met individuen met eetstoornissen, trauma’s en dissociatieve symptomen. Dr. Alperovitz heeft al meer dan 15 jaar een privé-praktijk voor de behandeling van adolescenten en volwassenen. Dr. Alperovitz heeft de laatste 5 jaar gewerkt in het Klarman Eating Disorders Center van het McLean Hospital.