Hoge scores op de korte, screenende versie van de checklist (PCL-SV) zijn voorspellend voor geweld na ontslag bij psychiatrische patiënten4,6 en burgerlijke psychiatrische patiënten.7,8 In de MacArthur studie8 van patiënten die na ontslag uit het ziekenhuis werden opgenomen, was een hoge score op de PCL-SV een sterke voorspeller van geweld na ontslag – het was zelfs de sterkste voorspeller van alle onderzochte variabelen. Desondanks, met een prevalentie van 35,7%, had meer dan de helft van de patiënten met een verhoogde psychopathie geen geregistreerde geweldsincidenten binnen 6 maanden na ontslag. Een voorgeschiedenis van ernstige kindermishandeling en alcohol- of drugsmisbruik, samen met een verhoogde psychopathie en afwezigheid van suïcidaal gedrag als reden voor ziekenhuisopname, verhoogt de prevalentie van geweld tot 58,5%.

In de jaren 1970 werden jonge leeftijd en mannelijk geslacht beschouwd als meer voorspellend voor geweld dan het hebben van een klinische aandoening. Vanwege hun statistische sterkte – zelfs als ze op zichzelf geen sterke voorspellers waren – werden dergelijke actuariële correlaten geacht een steviger wetenschappelijke basis te hebben dan klinische factoren en het onderzoek naar voorspellingen ging in de richting van actuariële bepalingen, zoals geïllustreerd door de MacArthur studie.8

De bevinding dat psychopathie toekomstig geweld voorspelde, was echter een opwindende openbaring. Psychopathie heeft niet alleen een voorspellende waarde bij het inschatten van het risico op toekomstig geweld, maar heeft ook een constructieve waarde. De PCL in het bijzonder, identificeert een stoornis, conditie, of dimensie. Beslissingen hoeven niet beperkt te blijven tot dichotome opties om het publiek te beschermen. Als er iets gedaan kan worden dat past bij de aandoening (behandeling zou ideaal zijn) dan is een klinische interventie die hoop biedt voor de getroffen persoon denkbaar en meer in overeenstemming met de rol van clinici als helpers in plaats van als beschermers van het publiek. Des te teleurstellender was het onderzoek dat suggereerde dat behandeling het gedrag van psychopaten niet verbeterde, en het in feite erger zou kunnen maken.9 Het is duidelijk dat de maatschappij niet alle jonge mannen gevangen zal zetten om hen te beschermen. De associatie tussen psychopathie en geweld suggereert een kleinere, beter beheersbare groep waar we ons zorgen over moeten maken; maar preventieve detentie zonder andere heilzame doelen is op zijn minst moreel controversieel.

Tegengestelde meningen beweren dat voor de openbare veiligheid, zo niet voor behandeling (vooral als de persoon al slachtoffers heeft gemaakt onder anderen), enige preventieve detentie gerechtvaardigd kan zijn, hetzij door opsluiting, hetzij door opname in een ziekenhuis. Misschien is het vanwege een dergelijke opvatting dat beklaagden zijn vrijgesproken op grond van ontoerekeningsvatbaarheid wanneer de primaire stoornis een persoonlijkheidsstoornis is, ondanks de wetgeving inzake ontoerekeningsvatbaarheid die het tegendeel beweert.10 Specifieke wetten zoals de seksueel gewelddadige predictor statutes staan civiele opsluiting toe wanneer de enige stoornis een persoonlijkheidsstoornis is. We zullen ons hier niet verdiepen in het debat over de geschiktheid van civiele of strafrechtelijke preventieve hechtenis, behalve om erop te wijzen dat opvattingen en wetten met betrekking tot onvrijwillige opname voor persoonlijkheidsstoornissen niet zo eenvoudig en vaststaand zijn als sommige commentatoren suggereren.

Behandelingsoverwegingen met co-occurrente stoornissen

Het belangrijkste en vaak over het hoofd geziene is dat antisociale persoonlijkheidsstoornis of psychopathie in klinische settings vaak niet in de zuivere staat voorkomen. Commentaren bespreken psychopathische stoornissen meestal alsof ze bestaan in afwezigheid van andere min of meer ernstig invaliderende aandoeningen. Bijvoorbeeld, condities zoals middelenmisbruik en impulsieve agressie kunnen worden geconceptualiseerd als dimensies van de psychopathische stoornis of als aparte condities die vaak samen voorkomen met psychopathische stoornissen.

In elk geval, vooral als de patiënt meewerkt met de behandeling, moeten zulke condities niet over het hoofd worden gezien, omdat een gunstige reactie op therapeutische interventies het algehele sociale functioneren van de patiënt kan verbeteren en het risico op recidivisme kan verminderen, zelfs als andere psychopathische trekken blijven bestaan. Co-occurring aandoeningen bij psychopathische criminele delinquenten en burgerlijke patiënten mogen niet over het hoofd worden gezien. Of deze mensen nu voorwaardelijk, voorwaardelijk of opgesloten zijn, het niet therapeutisch aanpakken van de co-occurring aandoeningen versterkt alleen maar de onverbeterlijkheid van de psychopathische kernstoornis.

Personen die antisociaal en psychopathisch zijn kunnen ook een ernstige psychische aandoening hebben, zoals schizofrenie. Als zij extreme agressie vertonen en moeilijk handelbaar gedrag vertonen, kunnen zij intensieve behandeling nodig hebben in een maximaal beveiligd ziekenhuis. Zelfs agressie die het gevolg is van een psychose kan impulsieve kenmerken vertonen, zoals bij psychotische agitatie en voorbedachte rade, wanneer de daad gepland is maar door waanvoorstellingen wordt ingegeven. Een adequate behandeling van de psychose met antipsychotische medicatie helpt vaak om de agressie en andere psychotische symptomen onder controle te krijgen. Bepaalde stemmingsstabilisatoren of anticonvulsiva kunnen worden toegevoegd wanneer antipsychotische medicatie alleen de agressie niet onder controle krijgt.

Als de openlijke psychose eenmaal onder controle is, kan de agressie al dan niet verdwijnen. Bij sommige patiënten kan agressie die samenhangt met psychopathische stoornissen blijven bestaan. Als aanvulling op de antipsychotische farmacotherapie, kan een anticonvulsivum of stemmingsstabilisator de agressie, die overwegend impulsief is, verder verbeteren. Daarentegen zal georganiseerde, voorbedachte antisociale agressie niet veranderen met farmacotherapie. Afhankelijk van de ernst van de kernpsychopathie van de patiënt, kunnen psychosociale rehabilitatie en cognitieve of gedragstherapie nuttig zijn met voortdurende behandeling na ontslag.

Behandeling van de opgenomen psychopathische patiënt moet bestaan uit het stellen van eerlijke, redelijke en consequente grenzen, en de pogingen van de patiënt tot manipulatie moeten onder ogen worden gezien en therapeutisch worden behandeld. Op het eerste gezicht lijkt deze benadering in tegenspraak met de hedendaagse benadering van opname in een ziekenhuis, die de nadruk legt op respect voor de wensen van de patiënt en het gebruik van controlerende en dwingende maatregelen, voortdurende één-op-één observatie, afzondering en dwangmaatregelen devalueert. Alles wat redelijkerwijs mogelijk is moet in het werk worden gesteld om te voorkomen dat potentieel agressieve patiënten worden geprovoceerd en om de minst ingrijpende en beperkende maatregelen te gebruiken om de veiligheid te garanderen. Natuurlijk moet zelfs bij patiënten met ernstige psychische aandoeningen die voldoende gestoord zijn en opgenomen zorg nodig hebben, de verhouding tussen individuele vrijheid en ondersteuning en controle voortdurend getitreerd worden in hun herstelproces.

Overplaatsing, vervolging en ontslag

Wanneer de leidende principes van opname in een psychiatrische instelling wel voorzien in de behoeften van patiënten met ernstige psychische aandoeningen, maar niet in die van psychopathische patiënten, kan het nodig zijn deze laatste over te plaatsen, te ontslaan of te vervolgen om de integriteit van de niet-controleerbare programmering te handhaven. Tot het uiterste doorgevoerd, is het tot zondebok maken en verbannen door vervolging van iedere patiënt die zich niet conformeert, een mishandelende praktijk. Indien oordeelkundig gebruikt, respecteert vervolging in feite de autonomie van een patiënt door de persoon verantwoordelijk te houden voor zijn gedrag. Men moet echter altijd in gedachten houden dat wanneer vervolging succesvol is, het een veel meer controlerende, dwingende en bestraffende maatregel is dan welke van de tijdelijke beschermende maatregelen dan ook die gewoonlijk gebruikt worden bij de behandeling in een ziekenhuis.

Er zijn argumenten voor en tegen het blijven opnemen in een ziekenhuis van een patiënt wiens symptomen van een ernstige geestelijke ziekte onder controle zijn, maar die gevaarlijk blijft voor anderen als gevolg van psychopathie. Nogmaals, hoe groter het risico op toekomstig geweld, hoe groter de rechtvaardiging voor preventieve opsluiting, als men de controversiële opvatting aanvaardt dat preventieve opsluiting voor publieke bescherming een waardig sociaal beleid is. Maar hoe groter de psychopathie, hoe slechter de prognose met ziekenhuisbehandeling en dus hoe zwakker de behandeling wordt als rechtvaardiging voor ziekenhuisopname.

De kwestie is niet eenvoudigweg een debat tussen de tegenstrijdige rechtvaardigingen van openbare bescherming en effectieve behandeling. Onafhankelijk van de vraag of een patiënt psychopathisch gestoord is, is de traditionele rechtvaardiging voor ontslag dat de patiënt optimaal profijt heeft gehad van de ziekenhuisopname. Een minimale rechtvaardiging, ten gunste van kostenbeheersing, is dat de crisis of acute toestand die de ziekenhuisopname heeft bespoedigd zodanig is afgenomen dat de patiënt niet langer een significant risico vormt om zichzelf of anderen in de nabije toekomst schade toe te brengen. Een compromis tussen deze opties is een aanzienlijke vermindering van de waarschijnlijkheid dat heropname binnenkort noodzakelijk zal zijn.

Velen zijn voorstander van een laissez-faire benadering van personen met psychopathische stoornissen. Als zij niet lijken te lijden en niet gemotiveerd zijn, zouden pogingen om deze patiënten te behandelen verspilde moeite kunnen zijn. Burgerlijke opsluiting is ongeschikt omdat de stoornis hun vermogen om in te stemmen cognitief niet verstoort. In Foucha v Louisiana,11 moest een psychopathisch gestoorde ontoerekeningsvatbare ontslagen worden uit een onvrijwillige opname, omdat hij, ook al was hij gevaarlijk, geen geestelijke ziekte had waarvoor een voortgezette opname gerechtvaardigd zou zijn. Als een persoon met psychopathie echter het strafrecht overtreedt, wordt hij net als ieder ander mens gestraft, inclusief gevangenisstraf. Opsluiting om de persoon te straffen en de samenleving te beschermen heeft de voorkeur boven behandeling en civiele opname. Strafrechtelijk ingrijpen is reactief, niet pro-actief, en retributief recht is blind voor de vraag of de persoon een persoonlijkheidsstoornis heeft.

Capaciteit om in te stemmen en te profiteren van behandeling

Onvrijwillige opname in een ziekenhuis is het gemakkelijkst te rechtvaardigen wanneer de onwillige patiënt een geestelijke stoornis heeft die hem of haar het vermogen ontneemt om in te stemmen, vatbaar is voor psychiatrische behandeling, en een ernstig risico oplevert om zichzelf of anderen schade toe te brengen. Psychopathie alleen verhoogt statistisch gezien het risico op schade aan anderen, maar leidt niet tot wilsonbekwaamheid en wordt over het algemeen niet geacht ontvankelijk te zijn voor standaard psychiatrische behandelingen.

In Zinermon v Burch,12 merkte het Amerikaanse Hooggerechtshof op dat Burch vrijwillig in een ziekenhuis was opgenomen en dat er geen poging was gedaan om vast te stellen of hij bekwaam was om de vrijwillige opnameformulieren te ondertekenen. Dit en de daaruit voortvloeiende vrijheidsberoving was voldoende om een vordering in te stellen bij de federale rechtbank. Natuurlijk zouden alleen mensen met psychopathie bekwaam moeten zijn om vrijwillig in te stemmen met een ziekenhuisopname. Niettegenstaande het Burch-besluit12 van het Hooggerechtshof van de Verenigde Staten, werden en worden nog steeds veel patiënten vrijwillig en onvrijwillig opgenomen zonder dat zij wettelijk onbekwaam zijn bevonden om beslissingen te nemen over hun behandeling. Degenen die onvrijwillig in een ziekenhuis worden opgenomen, vertonen een breed spectrum van besluitvaardigheid.

De meeste toegewijde patiënten hebben uiteindelijk voldoende baat bij de behandeling om voor ontslag uit het ziekenhuis in aanmerking te komen. Afhankelijk van de wetgeving van het rechtsgebied, worden sommige mensen met ontwikkelingsstoornissen en seksuele delinquenten onderworpen aan langdurige opsluiting met weinig aanwijzingen voor de mogelijkheid van herstel als gevolg van behandeling. In het verleden werden mensen met geestelijke ziekten soms levenslang opgesloten, vóór de komst van effectieve psychotrope medicijnen. Of de patiënt waarschijnlijk zal reageren op een intramurale behandeling is een belangrijke overweging voor een civiele opname, maar ontvankelijkheid voor behandeling op zich is niet noodzakelijkerwijs doorslaggevend.

Risico op geweld

Om het risico van persoonlijk geweld of schade aan anderen te beoordelen, moeten drie kwaliteiten worden beoordeeld: de ernst van het risico, de waarschijnlijkheid ervan en de nabijheid in de tijd.13 Zelfs als het onwaarschijnlijk is dat het onmiddellijk zal gebeuren, moet een risico dat ernstig en bijna zeker lijkt, als ernstig worden beschouwd. Als geweld op het punt staat te gebeuren, hoeft de ernst ervan niet extreem catastrofaal te zijn om ingrijpen te rechtvaardigen.

Wanneer het risico secundair is aan psychotische agitatie geassocieerd met schizofrenie, is de toepassing van deze 3 overwegingen: beslissingsbevoegdheid over de behandeling, ontvankelijkheid voor behandeling, en risico- eenvoudig voor het doel van het behandelen van de algemene geschiktheid en de specifieke juridische criteria voor onvrijwillige opname. Voor de remitting patiënt met schizofrenie die ook psychopathisch is, wordt de zaak gecompliceerder. Indien hij niet langer als hoog risico wordt beschouwd, komt de patiënt wellicht niet in aanmerking voor onvrijwillige opneming. Maar als de patiënt met schizofrenie ook psychopathisch is, kan psychopathie niet over het hoofd worden gezien, omdat psychopathie het risico op huidige en toekomstige agressie meer kan verhogen dan schizofrenie alleen.

Joyal en collega’s14 suggereren dat veel indexdelicten, zelfs als ze gepleegd worden door patiënten met schizofrenie, in feite gedreven worden door aspecten van hun gestoorde persoonlijkheid. Elke significante agressie tijdens een actieve psychose kan redelijkerwijs worden toegeschreven aan de psychose om een civiele opname te rechtvaardigen, zelfs als het exacte causale mechanisme niet kan worden aangetoond en psychopathie kan hebben bijgedragen. Als de psychotische en andere schizofrene symptomen eenmaal zijn verdwenen, is het risico van agressie als gevolg van psychopathie in de verre toekomst geen rechtvaardiging voor een voortgezette opname volgens de standaard wet voor civielrechtelijke opnamen voor geestesziekten.

Een grijs gebied is de impulsieve agressie die kan blijven bestaan nadat de psychotische symptomen zijn verdwenen. Conceptueel kan dergelijke agressie onvolledige controle van schizofrene symptomen vertegenwoordigen, zoals aanhoudende stoornis van de frontale kwabfuncties, de impulsieve agressie die gezien wordt bij psychopathie, of een derde comorbiditeit zoals een intermitterende explosieve stoornis. Hoe dan ook, het kan moeilijk zijn om de precieze oorsprong te achterhalen bij een patiënt met zowel schizofrenie als psychopathie. Omdat de agressie buiten de controle van de patiënt ligt en redelijkerwijs verwacht kan worden dat deze zal reageren op een passende behandeling, adviseren wij om te kiezen voor behandeling in het ziekenhuis, indien nodig ondersteund door een onvrijwillig gerechtelijk bevel.

Bij ontslag uit het ziekenhuis moet rekening worden gehouden met omgevingsfactoren die kunnen interageren met psychopathische kenmerken met als gevolg een herhaling van agressief en antisociaal gedrag en psychotische decompensatie. Dergelijke risicoverhogende factoren zijn onder andere de beschikbaarheid van wapens, straatdrugs en mensen die een negatieve invloed hebben, zoals leden van criminele bendes. Om optimaal effectief te zijn, moet elke therapie of programmering die in het ziekenhuis is begonnen, na ontslag in de gemeenschap worden voortgezet.

Conclusie

Er valt nog veel te leren door fundamenteel en klinisch onderzoek over het ontwikkelen van strategieën om mensen met psychopathische stoornissen te helpen een constructiever en zinvoller leven te leiden, of tenminste het risico te minimaliseren anderen schade te berokkenen en zichzelf schade toe te roepen. Paradoxaal genoeg zijn mensen met psychopathische stoornissen misschien wel “voorspelbaarder” agressiever dan mensen met andere stoornissen, maar hun reputatie van onbehandelbaarheid en ongebondenheid is niet ongegrond. Desalniettemin kan de beoordeling van psychopathie nuttig zijn bij het vaststellen van een totale behandelingscontext voor het aanpakken van veel voorkomende samen voorkomende aandoeningen zoals middelenmisbruik en impulsieve agressie, evenals ernstige psychische aandoeningen zoals schizofrenie.

1. Amerikaanse Psychiatrische Vereniging. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Revised Text. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2000.
2. Hare RD. De Hare Psychopathie Checklist-Revised. Toronto: Multihealth Systems; 1991.
3. Hare RD, Clark D, Grann M, Thornton D. Psychopathy and the predictive validity of the PCL-R: an international perspective. Behav Sci Law. 2000;18:623-645.
4. Hart SD, Kropp PR, Hare RD. Prestaties van mannelijke psychopaten na voorwaardelijke vrijlating uit de gevangenis. J Consult Clin Psychol. 1988;56:227-232.
5. Serin R, Amos NL. The role of psychopathy in the assessment of dangerousness. Int J Law Psychiatry. 1995; 18:231-238.
6. Strand S, Belfrage H, Fransson G, Levander S. Clinical and risk management factors in risk prediction of mentally disordered offenders-more important than historical data? Juridische en Criminologische Psychologie. 1999; 4:67-76.
7. Douglas KS, Ogloff JR, Nicholls TL, Grant I. Assessing risk for violence among psychiatric patients: the HCR-20 violence risk assessment scheme and the Psychopathy Checklist: screening version. J Consult Clin Psychol. 1999;67:917-930.
8. Monahan J, Steadman HJ, Silver E, et al. Rethinking Risk Assessment: The MacArthur Study of Mental Disorder and Violence. New York: Oxford University Press; 2001.
9. Rice M, Harris G, Cormier C. An evaluation of maximum security therapeutic community for psychopaths and other mentally disordered offenders. Law Hum Behav. 1992; 16:399-412
10. Reichlin SM, Bloom JD, Williams MH. Post-Hinkley krankzinnigheidshervorming in Oregon. Bull Am Acad Psychiatry Law. 1990;18: 405-412.
11.Foucha v Louisiana, 112 Ct 1780 (1992).
12.Zinermon v Burch, 494 US 113 (1990).
13. Felthous AR. Persoonlijk geweld. In: Simon RI, Gold LH, eds. Textbook of Forensic Psychiatry. Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2004:471-500.
14. Joyal CC, Putkonen A, Paavola P, Tiihonen J. Characteristics and circumstances of homicidal acts committed by offenders with schizophrenia. Psychol Med. 2004;34: 433-442.