In deel één van dit tweedelige artikel gaat Chris Mallac in op de anatomie en functie van de lange kop van de bicepspees, en de soorten blessures die worden opgelopen

Letsels aan de lange kop van de bicepspees (LHBT) zijn redelijk veel voorkomende blessures bij werpsporters en sporters in sporten met herhaalde hand-boven-hoofd houdingen. Hiertoe behoren zwemmers, tennissers, cross-fit atleten en turners. De blessures kunnen zo eenvoudig zijn als een tendinitis of tenosynovitis, en zich uitstrekken tot meer traumatische blessures zoals volledige rupturen.

De anatomie van de LHBT en de bijbehorende structuren is in de afgelopen eeuw zeer goed onderzocht. Je zou dus verwachten dat de functie van deze structuur en zijn rol in schouder blessures goed begrepen is. Er blijft echter giswerk bestaan over de exacte anatomie en functie van dit unieke anatomische weefsel.

Relevante anatomie

De LHBT is uniek omdat het zowel een intra-articulaire structuur heeft die binnen het glenohumerale gewricht ontspringt, en extra-synoviaal wordt wanneer het door het anterieure rotator interval gaat om de bicipitale groef binnen te gaan. De proximale pees met lange kop is ongeveer 9 cm lang en 5 tot 6 mm in diameter. Het articulaire gedeelte is flatter en iets groter dan het groefgedeelte, dat rond en kleiner is en een schuine inclinatie heeft van 30-40 graden. De pees loopt vervolgens door de intertuberculaire groef en loopt verder naar beneden in de bicipitale groef, beschermd door een synoviale schede(1).

De LHBT kan qua anatomie en functie worden vergeleken met de onderdelen van een boot:

1. Het ‘anker’ is de proximale aanhechting van de pees op het tuberkel supraglenoid en labrum (ongeveer 50% ontstaat op het tuberkel en 50% op het labrum)(2).
2. De ‘pulley’ is de peescomponent die over de humeruskop loopt en wordt ondersteund door de ligamenten die het ‘biceps reflectie pulley systeem’ vormen (besproken in de volgende paragraaf).
3. Het ‘potdeksel’ wordt gevormd door de harde randen van het opperarmbeen, die de bicipitale groef vormen en de pees en de bijbehorende schede huisvesten als deze langs het opperarmbeen naar beneden loopt om zich bij de bicepsspier aan te sluiten.

Het ‘biceps reflectie pulley systeem’

Proximaal van de bicipitale groef wordt de pees gestabiliseerd door een ‘biceps reflectie pulley systeem’ (zie figuur 1). Het superieure glenohumerale ligament (SGHL) en het coracohumerale ligament (CHL) zijn de structuren die de pees omhullen, en die het katrolsysteem vormen – waarbij het SGHL de belangrijkste stabilisator van de LHBT is(3).

Daarnaast wordt de pees in de bicipitale groef gestabiliseerd door het transversale humerus ligament, dat wordt gevormd door banden van de subscapularis en supraspinatus pezen(4). Het transversale humerus ligament is echter geen significante stabilisator van de “biceps pulley” aan de ingang van de groef. Er zijn twijfels geuit over het bestaan van het transversale ligament als een afzonderlijke entiteit, en het zou eenvoudigweg een voortzetting kunnen zijn van de insertie van subscapularis(4). Bovendien kruist de pectoralis major pees ook de pees in de bicipitale groef.

Figuur 1: Anatomie van de LHBT met het biceps reflectie pulley systeem

Interessant is dat een aantal proximale varianten van de LHBT zijn beschreven en dit heeft geleid tot enige verwarring bij radiologen en chirurgen die arthroscopisch onderzoek verrichten(2,5-8). Deze omvatten:

1. Congenitale afwezigheid van de pees.
2. Een synoviale ‘mesentery’.
3. Aanhechting aan de supraspinatuspees en fusie met rotator cuff(9).
4. Bifurcated oorsprong pezen.
5. Extra-articulair segment.
6. Aanwezigheid van een vincula (band van bindweefsel).

De LHBT wordt gevasculariseerd door takken van de suprascapulaire slagader, de anterieure humerus circumflex slagader en de diepe brachiale slagader(10). De bloedtoevoer naar de pees is beschreven in twee anatomische zones – de tractiezone en de glijdende zone(11). Een karakteristiek vasculair patroon wordt gezien op het superficiale oppervlak van de pees binnen de groef (tractiezone), maar het diepe “glijdende” oppervlak is avasculair en bestaat uit brokraakbeen. Er is een consistent hypovasculair gebied 1 tot 3 cm van de pees origine, wat mogelijk de gevoeligheid van dit gebied voor ruptuur verklaart(11, 12).

Functie van de LHBT

Ondanks anatomische, biomechanische en electromyografische studies, blijft er veel controverse bestaan over de functie van de LHBT bij de schouder. Over het algemeen zijn de primaire functies die aan de LHBT worden toegeschreven humeruskopdepressie, glenohumerale stabilisatie en externe rotatie van de schouder. Samenvattend volgen hieronder enkele belangrijke studies die naar de functie van de LHBT hebben gekeken:

1. De lange kop van de bicep is een zwakke abductor van de schouder (slechts 7% tot 10% van de totale actie)(13).
2. Contractie van de biceps, of externe rotatie van de arm, geeft stabiliteit aan de humeruskop, en voorkomt superieure migratie van de humeruskop(14-16).
3. Electromyografische testen toonden geen spieractiviteit in de bicep bij externe rotatie wanneer de elleboog geïmmobiliseerd werd gehouden. Dit kan impliceren dat de functie ervan afhankelijk is van de beweging van de elleboog(17-18).
4. Bij patiënten met scheuren in de rotator cuff werd een verhoogde activiteit van de biceps aangetoond. Dit suggereert dat het op een compenserende manier kan werken om schouderstabiliteit te bieden in een schouder met cuff-schade(16).
5. Verlies van het superieure labrum en bicepsanker veroorzaakt een verhoogde anterieure en inferieure translatie van de humeruskop op het glenohumerale gewricht, met meer spanning doorgegeven aan het inferieure glenohumerale ligament in de cocking positie van het werpen(19, 20). Dit suggereert dat de LHBT een rol heeft in de anterieure schouderstabiliteit wanneer de biceps samentrekt met de werpbeweging.
6. In andere op werpen gebaseerde studies werd aangetoond dat bij een instabiele schouder de bijdrage aan de anterieure stabilisatie groter is, met een grotere elektromyografische activiteit van de bicepsspier bij dergelijke personen tijdens de werpbeweging(21-24).

Naarmate de menselijke structuur in de loop van de tijd is geëvolueerd, is de scapula in een meer frontaal vlak verplaatst met een bijbehorende torsie van de humerus, waardoor de werking van de LHB op de schouder is verminderd(25,26). Door de torsie door het opperarmbeen ligt de bicipitale groef niet meer gecentreerd in het vlak van de humeruskop, maar onder een hoek van ongeveer 30 graden ertegen(27). Hierdoor ontstaat een katrolsysteem met de kleine tuberositas van het opperarmbeen, en als gevolg daarvan wordt de LHBT tegen de kleine tuberositas en de mediale wand van de groef gedrukt, in plaats van in het midden van de groef. Deze katrolwerking van de mediale wand en de kleine tuberositas maakt de pees kwetsbaar voor trauma. In feite, als gevolg van de veranderende structuur en oriëntatie van de scapula en humerus om de hedendaagse menselijke functie aan te passen, wordt nu aangenomen dat de LHBT een vestigiale structuur is die niet langer functioneel nodig is(17, 18).

Pathologie in de LHBT

Pijn die voortkomt uit de LHBT kan voortkomen uit het intra-articulaire deel door ontsteking, instabiliteit en ruptuur, en/of het extra-articulaire deel in de bicipitale groef, die vatbaar kan zijn voor letsel door de nauwe associatie met de peesschede. Omdat de LHBT zowel intra-articulair als extra-synoviaal is, oefent hij tijdens de beweging unieke krachten uit op de LHBT, en dit kan leiden tot specifieke letselpatronen.

Omdat het een intra-articulaire maar extra-synoviale structuur is, is hij in wezen statisch binnen het gewricht. Het glijdt passief over de humeruskop tijdens abductie of rotatie, en dit creëert interne afschuiving over de pees en het bot(25). Bovendien kan de LHBT door zijn anatomische ligging in de schouder ook onderhevig zijn aan extra-articulaire impingement in de subacromiale ruimte.

Aandoeningen van de bicepspees kunnen geclassificeerd worden in degeneratief, inflammatoir, mechanisch/instabiliteit en traumatisch (ruptuur). Verschillende pathologieën komen echter meestal naast elkaar voor. Hoewel geïsoleerde pathologie van de biceps bestaat, heeft deze een hoge associatie met rotator cuff scheuren (in het bijzonder supraspinatus) en is ook geassocieerd met afwijkingen van het glenoid labrum. Voor de doeleinden van dit artikel, zal de bespreking zich richten op peesletsels aan de biceps pulley en in de bicipitale groef en de associatie met rotator cuff pathologie. Bovenliggende glenoïdaanhechtingsletsels zoals SLAP-laesies worden niet besproken omdat zij reeds besproken werden in vorige edities van het Sports Injury Bulletin (zie nummers 135, 155 en 156).

Letselmechanismen

De typische letselmechanismen van het pulley-systeem kunnen omvatten:(28-30)

1. Een val op de gestrekte arm in combinatie met volledige externe of interne rotatie.
2. Een achterwaartse val op de hand of elleboog.
3. Een krachtig gestopte bovenhandse werpbeweging.
4. Tijdens werpacties, met actieve contractie van de biceps in interne rotatie, neemt de rek in de biceps toe terwijl de elleboog in extensie wordt vertraagd. Door deze vertraging wordt een maximale contractie van de LHB uitgelokt, wat scheuren in het rotator interval kapsel kan veroorzaken.
5. Repetitieve, krachtige interne rotatie boven het horizontale vlak. Dit veroorzaakt wrijvingsschade tussen het pulley systeem en subscapularis enerzijds, en de anterieure superieure glenoid rand anderzijds.

Rupturen van de LHBT worden vaker geassocieerd met sterke biceps contractie terwijl men in externe rotatie van de schouder is, zoals bij het maken van een tackle bij voetbal. De gecombineerde trek- en torsiekracht kan het breekpunt van de pees doorbreken, vooral in aanwezigheid van een degeneratieve pees.

Andere letsels die ontsteking veroorzaken, en daaropvolgende degeneratie op lange termijn, zijn onder meer impingement van de LHBT. Dit kan te wijten zijn aan de nauwe toenadering tussen de bicipitale groef (en dus LHBT) en het voorste aspect van het processus acromius wanneer de arm volledig boven het hoofd wordt geheven (zie figuur 2). Dit zou een potentiële provocerende beweging zijn bij bovenhandse atleten die hun armen herhaaldelijk boven het hoofd gebruiken, zoals zwemmers, cross-fit atleten en tennissers.

Figuur 2: Het mogelijke impingement van de bicipitale groef op de processus acromicus

Schouderblessures bij zwemmers en cross-fit atleten

Schouderpijn is het meest voorkomende invaliderende syndroom dat freestyle/butterfly zwemmers treft. McMaster heeft aangetoond dat er een prevalentie van 35% schouderpijn bestaat bij wedstrijdzwemmers(31). Becker heeft ook gesuggereerd dat vrouwelijke zwemmers waarschijnlijk ten minste drie keer in hun zwemcarrière last van schouderpijn zullen krijgen(32). De volgende discussie is ontworpen voor een typisch Noord-Amerikaans zwemprogramma, maar de discussie kan geëxtrapoleerd worden voor elke zwempopulatie, ongeacht het land van verblijf:

• Tijdens de midden adolescentie (als het lichaamsgewicht toeneemt, maar het spierstelsel nog niet volledig ontwikkeld is) creëert de massatoename en de daaruit voortvloeiende toename van de weerstand in het water een overbelastingssituatie in de schouder.
• Aan het einde van de adolescentie (tijdens de latere stadia van de middelbare school), heeft het lichaam het maximale lichaamsgewicht bereikt. Het is echter nog niet spiersterk genoeg om de belasting van de zwaardere training te weerstaan.
• De derde periode is de overgang van de middelbare school naar de universiteit waar het trainingsvolume van het zwemmen aanzienlijk toeneemt. Echter, eerstejaars zwemmers zijn vaak bang om het begin van schouderpijn te melden uit angst om achterop te raken met hun zwemprogramma.

Mannelijke zwemmers hebben echter de neiging om twee piekmomenten van schouderpijn te hebben:

• Het einde van de tweede groeispurt in de adolescentie, wanneer het lichaamsgewicht toeneemt, maar de spierkracht nog niet de toename van het lichaamsgewicht heeft ingehaald.
• De tweede piektijd is in het eerste collegejaar, wanneer rond december de trainingsbelasting in korte tijd plotseling toeneemt.

‘Zwemmersschouder’, waarbij sprake is van een subluxatie van de schouder die de lange kop van de biceps en de supraspinatuspees belemmert, werd in 1978 voor het eerst beschreven door Kennedy en Hawkins(33). De reikpositie bij het vangpunt van freestyle impliceert maximale schouderflexie/abductie. Op dit punt probeert de hand krachtig te supineren terwijl de arm agressief door het water wordt getrokken met elleboog flexie. Deze bewegingen vereisen beide een krachtige samentrekking van de biceps. Terwijl dit gebeurt, roteert de arm krachtig naar binnen, waardoor een voorwaartse afschuiving van de humeruskop in de glenoidkom ontstaat. Terwijl de schouder naar voren duwt en rolt, wordt de bicepspees extra belast.

Het risico op impingement is hier het grootst, en de spanning op de bicepspees en de rotator cuff pezen is het grootst. Daarom zijn impingementsyndromen waarbij de slijmbeurs, supraspinatuspees en bicepspees betrokken zijn en tendinopathieën aan de rotator cuff pezen een significant blessurerisico.

Deze unieke krachten op de schouder worden toegeschreven als zijnde de schadelijke krachten op de weke delen structuren in en rond de schouder. De zwemmer heeft niet alleen voldoende flexibiliteit nodig in de schouderrotatie, maar ook flexibiliteit in de thoracale wervelkolom om het reiken mogelijk te maken. Verder heeft de schouder voldoende kracht nodig in de rotatie controle spieren – de rotator cuff – evenals goed geconditioneerde scapulaire stabilisatoren en mobilisatoren.

Cross-fit atleten zijn van bijzonder belang vanwege de unieke vaardigheden die zij nodig hebben om bepaalde trainingen uit te voeren. Bewegingen zoals ‘handstand walks’, ‘handstand push ups’, ‘kipping chins’ en ‘overhead snatch grip squats’ kunnen allemaal potentieel belastende posities zijn (zie figuur 3). In een op een enquête gebaseerde studie over schouder blessures bij cross fit, werd gevonden dat gymnastiek bewegingen en olympische bewegingen de meest provocerende belastingen op de schouder voor atleten lijken te zijn(34).

Figuur 3: Cross-fit atleet in een mogelijk belastende positie

Typen blessures aan de LHBT

*Biceps tendinopathie

De termen tendonitis en tenosynovitis worden vaak gebruikt om irritatie van de pees en zijn schede binnen de bicipitale groef te beschrijven. Hoewel het begrip van degeneratieve tendinose de laatste tijd snel vooruitgaat(35), is er relatief weinig werk gericht op de rotator cuff, en geen specifiek op de LHBT. Daarom moeten ideeën over tendinose en peespathologie geëxtrapoleerd worden vanuit andere pezen die beter onderzocht zijn, zoals de achillespees en de patella(35). Tenosynovitis, tendinose, delaminatie, voorruptuur en ruptuur vertegenwoordigen waarschijnlijk de natuurlijke geschiedenis van progressieve degeneratie van de biceps.

Door zijn anatomie, met een synoviale schede en een ingesnoerd pad in de bicipitale groef, is de LHBT onderhevig aan tendonitis/tenosynovitis(36). Pijn in en rond de peesschede kan een chronisch ‘stenoserend’ degeneratief proces zijn, vergelijkbaar met de pathologie die het eerste dorsale compartiment van de pols aantast (bekend als het syndroom van deQuervain)(37).

Met betrekking tot de LHBT, kan het worden veroorzaakt door het volgende:

• Aantasting van de pees en de schede in de groef als gevolg van afwijkingen zoals osteofyten onder de pees.
• Een drukkend transversaal humerus ligament.
• Een ondiepe en nauwe vorm van de groef, waardoor de drukkracht over de pees en schede toeneemt(36, 38).
• Patho-mechanische fouten als gevolg van scapula dyskinesis (spier disbalans problemen in en rond de scapula en thoracale wervelkolom).

Het wordt echter aangenomen dat primaire tendonitis een ongewone pathologie is die slechts in ongeveer 5% van alle gevallen van biceps tendinopathie voorkomt, en als dit voorkomt is het waarschijnlijker bij jongere werpsporters, of sporters in repetitieve hand boven het hoofd houdingen(39). Het is waarschijnlijker dat het aanwezig is samen met rotator cuff pathologie. De meerderheid van de degeneratieve veranderingen in de LHBT zijn geassocieerd met pathologie van de rotator cuff(40, 41).

Om dit idee te ondersteunen, in een studie van complete rotator cuff scheuren, vonden Chen et al dat 76% van de cuff scheuren geassocieerde LHBT pathologie hadden(42). Gill et al toonden aan dat in 85% van de LHBT partiële scheuren, cuff pathologie geassocieerd was(43). Naarmate de degeneratie evolueert, kan de pees fibrilleren en vervolgens splijten, en kan hypertrofie of attenuatie optreden. Dit kan beschreven worden als delaminatie of preruptuur.

Om de associatie tussen LHBT letsel en rotator cuff schade te verklaren, werd een patho-mechanisch model voorgesteld door Refior en Sowa(44). Dit stelde voor dat een opwaartse migratie van de humeruskop ten gevolge van rotator cuff schade leidt tot repetitieve tractie, wrijving, en glenohumerale rotatie. Druk- en schuifkrachten kunnen optreden op de pees op verschillende, anatomisch smalle plaatsen, wat resulteert in degeneratieve veranderingen zoals fibrosis, verdikking, collageendisorganisatie, littekenweefsel en de ontwikkeling van adhesies.

*Bicepsinstabiliteit

De unieke anatomie van de LHBT (met zijn katrolsysteem) is verantwoordelijk voor de stabiliteit van de pees wanneer deze vanuit de intra-articulaire ruimte in de bicipitale groef loopt. De katrol wordt gevormd door vier structuren (zie anatomie hierboven)(30):

1. Het coracohumerale ligament (CHL).
2. Het superieure glenohumerale ligament (SGHL).
3. Vezels van de subscapularis pees.
4. De supraspinatus pees.

Een letsel aan het pulley-systeem kan secundair zijn aan een traumatische gebeurtenis, die de ondersteunende ligamentstructuren beschadigt, of aan een degeneratief proces dat de supraspinatus en/of subscapularis aantast (zie kader 1) (28,45). In het geval van een gescheurd pulley systeem, wordt de LHBT instabiel. Wanneer het instabiel wordt, kan het zich verplaatsen en subluxeren of disloceren uit de bicipitale groef.

Kader 1: Vier typen letsels van de bicep pulley zoals beschreven door Habermayer et al (30)

Type 1	Geïsoleerd letsel aan de SGHL.
Type 2	SGHL laesie en supraspinatus peeslaesie.
Type 3	SGHL laesie en subscapularis pees laesie.
Type 4	Lesies van alle structuren.

*LHBT subluxatie

Een subluxatie van de LHBT is een gedeeltelijk en/of voorbijgaand verlies van contact tussen de pees en zijn groef. Dit veroorzaakt pijn zonder een gevoel van vergrendeling of functieverlies. Een dislocatie is het volledige en permanente verlies van contact tussen de pees en de groef. Bij een dislocatie kunnen patiënten lijden aan een ‘pseudoparalyse’ van de schouder vanwege de geassocieerde rotator cuff pathologie(46).

*LHBT dislocatie

Dislocaties van de LHBT kunnen worden geclassificeerd in intra-articulaire, intra-tendineuze, en extra-articulaire subtypes. De dislocatie kan gepaard gaan met een scheur van de subscapularispees of (wanneer de subscapularis intact blijft) wanneer de LHBT over of onder de subscapularispees disloceert(46, 47). Een LHBT dislocatie met een intacte subscapularis pees impliceert beschadiging van het rotator interval weefsel, inclusief de CHL en SGHL (48). Bicepspees dislocaties mediaal van de kleine tuberositas gaan meestal gepaard met scheuren of verzwakking van de ligamenteuze pulley(46). Het transversale ligament dat de bicipitale groef bedekt wordt niet beschouwd als een cruciale stabiliserende structuur tenzij de mediale CHL gescheurd is(49).

Supraspinatus pathologie wordt vaak geassocieerd met LHBT laesies, en dit kan implicaties hebben voor de stabiliteit van de LHBT in de groef. Aan de achterrand is de supraspinatus de rem op de beweging van de LHBT. Beschadiging van de supraspinatus en daarmee van de superieure rand van de pulley kan leiden tot subluxatie en uiteindelijk dislocatie van de LHBT.

Dislocatie kan ook een contourverandering van de bicepsspier veroorzaken door verkorting van het verloop van de pees. Dit wordt wel de “zandloper biceps” genoemd. Het resultaat is dat de pees hypertrofisch wordt – vaak in combinatie met een gevorderde aandoening van de rotator cuff – en niet in staat is in de bicipitale groef te glijden. Deze presentatie komt vaker voor dan dat de pees in de bicipitale groef vast komt te zitten door adhesies(25). Beide hebben hetzelfde mechanische effect van knikken van de pees bij het oprichten van de schouder, met beknelling van de pees tussen humeruskop en glenoid. Dit leidt tot pijn en een blokkade van de eindelevatie.

*LHBT instabiliteit

Instabiliteit van de LHBT is een veel voorkomend letselpatroon bij werpsporters door de hoge prevalentie van SLAP laesies die bij atleten gevonden worden(50). Bij werpsporters kan het contact van de pulley met het posterosuperior labrum in de late cocking fase de pulley beschadigen(51). Bennett et al vonden dat in 43% van de SLAP reparaties er schade was aan het pulley systeem(52).

De meest voorkomende variant van LHBT instabiliteit is mediale instabiliteit zoals hierboven besproken. Laterale instabiliteit kan ook voorkomen, hoewel dit zeldzaam is. Dit is vooral beschreven in een traumatische context na een anterieure schouderdislocatie en/of fracturen van de grote tuberositas(53,54). Posterieure en laterale instabiliteit kunnen echter ook worden aangetroffen in associatie met supraspinatus scheuren. Dynamische exploratie onder artroscopie of open chirurgie toont aan dat, in aanwezigheid van een supraspinatus scheur, de LHB over de laterale rand van de groef kan rollen wanneer de arm in abductie en interne rotatie wordt geplaatst.

Tendonrupturen

Gelijk aan andere rupturen van pezen, zijn LHBT rupturen gewoonlijk secundair aan een degeneratief proces, dat het gevolg kan zijn van peesinstabiliteit en/of impingement syndromen, en treden gewoonlijk op in aanwezigheid van een rotator cuff scheur. Het gebruikelijke letselmechanisme bij de atleet is een geforceerde contractie van de biceps in een gestrekte positie (zoals het maken van een rugby tackle), maar het kan ook gebeuren bij onschuldige activiteiten van het dagelijks leven.

Ruptuur van de LHBT zal meestal een misvorming in de contour van de bicepsspier veroorzaken door de distale migratie van de lange kop van de bicep en dit wordt gewoonlijk een ‘Popeye teken’ genoemd. In sommige gevallen kan echter de aanwezigheid van een vincula, adhesie of hypertrofie van de pees distale migratie van de pees en het daaropvolgende ‘Popeye teken’ voorkomen(55). Pezen die disloceren raken vaak ingekapseld in bindweefsel of verkleven aan de subscapularis vóór de ruptuur, en hypertrofische pezen kunnen fixeren binnen de bicipitale groef, wat een autotenodese geeft. Indien de ruptuur optreedt in de peessubstantie in de bicipitale groef (en het distale uiteinde zich terugtrekt en het ‘Popeye teken’ creëert), kan het proximale uiteinde of stomp in het gewricht blijven, en pijn veroorzaken omdat het wordt samengedrukt tussen de humeruskop en het glenoid(56, 57).

Conclusie

De LHBT is een unieke anatomische structuur binnen het schoudergewricht complex. Het heeft een complex samenspel met de ligamenten van de schouder, die het ‘biceps reflectie pulley systeem’ creëren. Zijn functionele rol in schouderbeweging en stabiliteit is echter in vraag gesteld. Door sommige auteurs wordt gesuggereerd dat het een zwakke abductor en externe rotator van de schouder is, en dat zijn voornaamste rol een glenohumerale stabilisator is. Anderen weerleggen dit idee en beweren dat het een overbodige structuur is geworden, vergelijkbaar met de appendix. Hij kan echter beschadigd raken bij atleten die sporten beoefenen waarbij de biceps herhaaldelijk moet worden samengetrokken in kwetsbare posities of door drukkrachten terwijl de schouder voortdurend hoog is. De letsels kunnen variëren van eenvoudige tendinitis en tenosynovitis, tot beschadiging van het ‘pulley systeem’ en uiteindelijk ruptuur van de LHBT. In deel twee zullen we beschrijven hoe LHBT letsels kunnen worden gediagnosticeerd en hoe ze kunnen worden behandeld.

1. J of Bone Joint Surg. 2007; 89-B (8), 1001-1009
2. J Bone Joint Surg Br. 1994; 76:951-4
3. Am J Sports Med 2000;28:28-31
4. Am J Sports Med 2006;34:72-7.
5. Unfall chirurg. 1987;90:319-29
6. Arthroscopie 2004;20:1081-3
7. J Shoulder Elbow Surg 2007;16:e25-30
8. J Shoulder Elbow Surg 2008;17:114S-17S
9. Rev Bras Ortop. 2016. 51(1); 96-99
10. Burkhead W. De bicepspees. In: Rockwood CJ, ed. De schouder. Philadelphia, Pennsylvania, USA: WB Saunders, 2004:1059-150
11. Orthopaedics 2006;29:149-52
12. Clinical Anatomy. 2010; 23(6), 683-692
13. Acta Anat (Basel). 1976; 96:270-84
14. Clin Orthop 1989;244:172-5
15. J Bone Joint Surg Am 1995;77:366-72
16. J Bone Joint Surg Br 2000;82:416-19
17. Clin Orthop 1997;336:122-9
18. J Shoulder Elbow Surg 2001;10:250-5
19. Am J Sports Med 1994;22:121-30
20. J Bone Joint Surg Am 1995;77:1003-10
21. J Bone Joint Surg Br 1993;75:546-50
22. J Bone Joint Surg Am 1988;70:220-6
23. Arthroscopy 2001;17:864-8
24. J Shoulder Elbow Surg. 2009;18:122-9
25. J Bone Joint Surg 1948;30-A:263-73
26. Am J Phys Anthrop 1945;3:229-53
27. J Shoulder Elbow Surg 2006;15:195-8
28. J Shoulder Elbow Surg 1996;5:41-6
29. J Shoulder Elbow Surg 2000;9:483-90
30. J Shoulder Elbow Surg 2004;13:5-12
31. Clinical Sports Medicine. 1999. 18(2): 349-59
32. Journal of Swimming Research. 2011. Deel 18 https://www.swimmingcoach.org/journal/manuscript-becker.pdf
33. Am J of Sports Medicine. 1978. 6(6): 309-322
34. Sports Health. 2016. 8(6); 541-546
35. Br J Sports Med 2009;43:409-416
36. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:419-24
37. Open Access Journal of Sports Medicine 2015:6 63-70
38. Arthroscopy 2001;17:430-2
39. Clin Orthop Relat Res 1989;246:117-25
40. J Bone Joint Surg Am 1972;54:41-50
41. Clin Orthop Relat Res 1982;163:107-12
42. J Trauma 2005;58:1189-93
43. Am J Sports Med 2007;35:1334-40
44. J of Should and Elb Surgery. 1995; 4(6), 436-440
45. Orthop 1987;215:132-8
46. J Shoulder Elbow Surg 1998;7:100-8
47. J Bone Joint Surg Br 1990;72:145
48. J Shoulder Elbow Surg 2006;15:e20-2
49. Clin Orthop 1986;211:224-7
50. Int J Sports Phys Ther. 201; 8(5): 579-600
51. Arthroscopy 2004;20 (Suppl 2):80-3
52. Arthroscopy 2004;20:964-73
53. Orthopaedics 1985;8:468-9
54. J Shoulder Elbow Surg 2005;14:557-8
55. J Shoulder Elbow Surg 1992;1:162-6
56. Sports Med Arthrosc 2008;16:162-9
57. Habermeyer P, Walch G. De bicepspees en rotator cuff ziekte. In: Burkhead WZ Jr, ed. Rotator cuff disorders. Philadelphia, Pennsylvania, USA: Lippincott/Williams & Wilkins, 1996:142