I. Probleem/voorwaarde.

In de Verenigde Staten ligt de geschatte prevalentie van diabetes mellitus (DM) tussen 4,4-17,9 %. Diabetes heeft een grote invloed op de levenskwaliteit en de economie, maar de bijbehorende vasculaire complicaties veroorzaken ongeveer 14 % van de uitgaven voor gezondheidszorg in de VS.

De complicaties van DM worden onderverdeeld in macrovasculaire (coronaire hartziekte, beroerte en perifere arteriële ziekte) en microvasculaire (retinopathie, nefropathie, en neuropathie).

Diabetische retinopathie

Diabetische retinopathie (DR) is de meest voorkomende en potentieel de meest verwoestende oogheelkundige complicatie van diabetes. DR wordt geclassificeerd als niet-proliferatief en proliferatief. Ongeveer 700.000 mensen in de Verenigde Staten hebben proliferatieve retinopathie, met een jaarlijkse incidentie van 65.000 gevallen.

Bijna 75% van de patiënten met retinopathie blijven asymptomatisch tot de late stadia. Recente studies schatten de prevalentie van retinopathie op 28,5% bij diabetici van 40 jaar en ouder. DR is wereldwijd een van de belangrijkste te voorkomen oorzaken van gezichtsverlies, en een belangrijke oorzaak van visuele beperking bij patiënten van 25 tot 74 jaar.

Duur van diabetes is waarschijnlijk de sterkste voorspeller voor de ontwikkeling en progressie van retinopathie. Op het moment van de diagnose is DR ongebruikelijk bij patiënten met type 1 diabetes, maar 20-40% van de patiënten met type 2 diabetes zal een zekere mate van retinopathie hebben. Twintig jaar na de diagnose zal bijna 99% van de patiënten met type 1 en 60% met type 2 retinopathie hebben.

Intensieve glucosecontrole heeft de prevalentie van retinopathie verminderd, zoals aangetoond in de Diabetes Control and Complications trial (DCCT) voor type 1 diabetes en de United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) voor type 2 diabetes.

Het HbA1c-niveau onder 7% houden kan de incidentie aanzienlijk verminderen en het begin en de progressie van DR vertragen. Behandeling van hypertensie biedt verder aanzienlijk voordeel met een doelbloeddruk lager dan 140/90 mm Hg. Daarnaast kunnen agressieve farmacotherapie voor dyslipidemie en het handhaven van een gezonde levensstijl, d.w.z. lichaamsbeweging en stoppen met roken, gunstig zijn. Progressie van proliferatieve retinopathie tot blindheid kan vaak worden voorkomen door panretinale fotocoagulatie.

Verergergering van DR bij zwangere vrouwen met reeds bestaande retinopathie kan optreden, wat nauwlettend toezicht vereist tijdens de zwangerschap en het eerste jaar na de bevalling.

Diabetische retinopathie komt niet geïsoleerd voor en gaat meestal gepaard met andere microvasculaire en macrovasculaire complicaties. Vergeleken met patiënten zonder retinopathie hebben patiënten met DR een hogere incidentie van myocardinfarct, beroerte, noodzaak tot revascularisatie, en cardiovasculaire ziekte-geassocieerd overlijden.

Ongetwijfeld hebben deze patiënten gewoonlijk andere metabole risicofactoren, zoals hypertensie en hyperlipidemie; maar na correctie voor hypertensie en nefropathie blijft het risico op cardiovasculaire gebeurtenissen twee keer zo hoog voor patiënten met proliferatieve DR (maar niet voor die met niet-proliferatieve retinopathie).

De diabetische voet

Diabetische voetinfecties zijn de meest voorkomende skelet- en weke delen infecties bij patiënten met diabetes. Beide typen diabetes geven een 30-voudig hoger risico op amputatie van de onderste extremiteit als gevolg van infectie in vergelijking met patiënten zonder diabetes.

Diabetische voetcomplicaties kunnen variëren van cellulitis tot chronische osteomyelitis. Deze complicaties ontstaan door lokaal trauma in de setting van neuropathie, gecompromitteerde vasculaire toevoer, en immunosuppressie. Preventie, vroegtijdige herkenning en vroegtijdige behandeling kunnen helpen beschermen tegen amputaties en chirurgische ingrepen.

Volgens de National Institutes of Health, de Nationale Diabetes Statistiek, is de levenslange incidentie van diabetische voetulcera bij personen met diabetes ongeveer 25%. Elke 30 seconden gaat er ergens ter wereld een ledemaat verloren als gevolg van complicaties van diabetes. Elke 24 uur worden er in de VS ongeveer 230 amputaties verricht wegens complicaties van de diabetische voet.

Diabetische nefropathie

Diabetische nefropathie is een potentieel verwoestende microvasculaire complicatie van zowel type 1 als type 2 diabetes, en het is de meest voorkomende vorm van proteïnurische nierziekte. Langdurige hyperglykemie leidt tot veranderingen in de nier, zoals glomerulaire sclerose, verdikking van het basaalmembraan en mesangiale expansie. Diabetische nefropathie is de belangrijkste oorzaak van nierziekte bij mensen die een chronische niervervangingstherapie ondergaan.

De belangrijkste manifestatie van diabetische nefropathie is albuminurie, die verder wordt onderverdeeld in microalbuminurie (urine-albumine-excretie van 30-300mg op 24-uurs urineverzameling of 30-300mg/g Cr op een spoturinemonster) en macroalbuminurie (urine-albumine-excretie van meer dan 300mg op 24-uurs urineverzameling of meer dan 300mg/g Cr op een spoturinemonster). Microalbuminurie is minder ernstig, maar voorspelt een hoog risico op toekomstige nefropathie. Onbehandelde macroalbuminurie kan leiden tot een daling van de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) en uiteindelijk tot nierziekte in het eindstadium (ESRD).

Vijftien jaar na de diagnose van DM zal 20-30% van de patiënten met type 1 diabetes microalbuminurie hebben, die kan regresseren, stabiel blijven of evolueren naar open nefropathie, afhankelijk van de glycemische controle en de bloeddrukcontrole. Overtredende nefropathie treedt meestal op 10-15 jaar na het begin van type 1 diabetes. Als er echter na 20-25 jaar geen proteïnurie optreedt, is het risico op het ontwikkelen van open nierziekte veel kleiner.

Minder dan 2% van de intensief behandelde patiënten in de DCCT/EDIC trial ontwikkelde chronische nierinsufficiëntie (serum Cr >2 mg/dl of niervervangingstherapie) na 30 jaar DM te hebben gehad. Hoewel het gebruik van angiotensine-converterende enzymremmers (ACEI) en angiotensine-receptorblokkers (ARB) de snelheid van progressie van diabetische nierziekte kan verminderen, kunnen deze middelen alleen diabetische nefropathie niet voorkomen.

De United Kingdom Prospective Diabetes Study (UPKDS) toonde aan dat bij type 2-diabetes, 10 jaar na diagnose, 25% van de patiënten microalbuminurie zal hebben, 5% macroalbuminurie, en 0,8% chronische nierinsufficiëntie zal hebben.8% chronische nierinsufficiëntie heeft (verhoogde plasma creatinine concentratie van meer dan 2mg/dl of noodzaak voor niervervangende therapie).

Gelijk aan type 1 diabetes, kan microalbuminurie bij type 2 DM regresseren, stabiel blijven, of progressief worden. De tijd vanaf het begin van diabetes tot het moment van proteïnurie of nierziekte in het eindstadium is vergelijkbaar bij type 1 diabetes en type 2 diabetes.

A. Wat is de differentiële diagnose voor dit probleem?

Diabetische retinopathie

Hypertensieve retinopathie

Een acuut verhoogde bloeddruk leidt tot vasoconstrictie en endotheelschade die leidt tot lekkage van plasma, mural verdikking, en luminale vernauwing. De volgende bevindingen kunnen duidelijk zijn op het netvliesonderzoek: gegeneraliseerde of focale arteriële vernauwing, arterio-veneuze inkepingen, netvliesbloedingen, wattenwollen vlekken, harde exsudaten en optische schijfzwelling.

Er zijn veel overeenkomsten tussen hypertensieve en diabetische retinopathie, maar er zijn enkele onderscheidende kenmerken. Netvliesvernauwing, -tortuositeit en -inkeping, wattenstaafjes en oogschijfzwelling worden vaker gezien bij hypertensieve retinopathie, terwijl microaneurysma’s, maculaire zwelling en nieuwe vaatvorming vaker geassocieerd worden met diabetes en niet typisch zijn voor hypertensie.

Aderlijke occlusie van het netvlies (centrale retinale veneuze occlusie of vertakte retinale veneuze occlusie)

Na diabetische retinopathie is veneuze occlusie van het netvlies de tweede meest voorkomende oorzaak van gezichtsverlies. Deze is het gevolg van trombusvorming in de centrale retinale vene nabij de lamina cribrosa. Het wordt gekenmerkt door diffuse netvliesbloedingen, veneuze verwijding en tortuositeit, zwelling van de oogschijf, wattenvlekjes en macula-oedeem. Het is een veel voorkomende oorzaak van irisneovascularisatie, die kan leiden tot secundair glaucoom. Adervertakking treedt gewoonlijk op bij de kruising van retinale slagader en ader, en manifesteert zich als een wigvormig patroon van bovenstaande bevindingen met de punt wijzend naar de etiologische kruising.

Sikkelcelretinopathie

Het ernstigst bij HbSC-ziekte > S Thal > SS > SA. Dit kan zeefan-vormige netvliesneovascularisatie, netvliesbloedingen, glasvochtbloedingen en netvliesloslating hebben. Kommavormige conjunctivale vaten kunnen ook worden gezien.

HIV retinopathie

Verwacht bij patiënten met een voorgeschiedenis van HIV/AIDS. Meestal asymptomatisch, met retinale bevindingen van wattenvlekken, Roth vlekken, en retinale bloedingen.

Radiation retinopathy

Dosis-afhankelijke complicatie na blootstelling aan elk type van straling. Treedt op maanden en jaren na bestraling. Diabetes is een van de risicofactoren. Dit presenteert zich klinisch als pijnloos verlies van het gezichtsvermogen. Microaneurysma’s, teleangiëctasieën, neovascularisatie, glasvochtbloeding, macula-oedeem en tractionele netvliesloslating kunnen worden gevonden bij netvliesonderzoek. Gedetailleerde anamnese is belangrijk in de differentiële diagnose.

Anemie

Retinale bloedingen kunnen worden gevonden; mechanisme voor fundus laesies is niet goed begrepen.

Idiopathische juxtafoveale retinale telangiëctasie

Telangiëctatische veranderingen van het juxtafoveolaire capillaire netwerk van één of beide ogen.

Oculair ischemisch syndroom

Een ongewone aandoening van chronische arteriële hypoperfusie van het oog, vaak met geleidelijk of plotseling verlies van het gezichtsvermogen. Dit is gewoonlijk het gevolg van stenose of occlusie van de gemeenschappelijke of inwendige halsslagaders, waarbij atherosclerose de meest voorkomende oorzaak is. Het uit zich in verlies van het gezichtsvermogen, pijn in de oogkas, hoornvliesoedeem, milde uveïtis anterior, netvliesbloedingen, wattenpuistjes en verwijde netvliesaders. Andere tekenen kunnen zijn irisneovascularisatie en secundaire glaucoom, asymmetrische cataract, irisatrofie, neovascularisatie van de oogschijf en het netvlies, kersrode vlek en glasvochtbloeding.

Leukemie

Kan bijna alle oogstructuren betreffen, maar bij fundoscopie kunnen uitgezette netvliesaders, netvliesbloedingen, Roth-vlekken, wattenvlekjes, oogzenuwoedeem, en bootvormige pre-retinale bloeding te zien zijn.

Maculair oedeem

Vocht- en eiwitafzetting onder de macula die wazig zien veroorzaakt. Verschillende etiologieën zijn diabetes, veneuze occlusie, Irvine-Gass syndroom (na cataractchirurgie), epinefrine, retinitis pigmentosa, en nicotinezuur.

De diabetische voet

Differentiële diagnose voor de erythemateuze diabetische voet:

• Cellulitis.

• Acute osteomyelitis.

• Chronische osteomyelitis.

• Gangreen.

• Diabetische dermopathie.

• Gout.

• Pseudogout.

• Vreemd lichaam.

• Arthritis: inflammatoir, Lyme, sarcoïd.

• Sikkelcelcrisis.

• Botontumor.

• Trauma.

• Diepe veneuze trombose.

• Superficiële tromboflebitis.

• Neuropathische gewrichtsaandoening.

• Veneuze insufficiëntie en chronische veneuze stase.

Diabetische nefropathie

Differentiële diagnose bij verhoogde urine-albumine-excretie:

Infectie

Patiënten hebben vaak dysurie, koorts, of andere systemische tekenen of symptomen van infectie; ze kunnen echter asymptomatisch zijn.

Obstructie

Wordt meestal gedacht aan een bekende voorgeschiedenis van maligniteit of nierstenen.

Systemische Lupus Erythematosus (SLE) of cryoglobulinemie

Patiënten kunnen een voorgeschiedenis van huiduitslag of artritis hebben.

HIV

Patiënten moet worden gevraagd naar HIV-risicofactoren of de diagnose.

Hepatitis C

Patiënten kunnen een voorgeschiedenis van leverziekte of risicofactoren voor hepatitis C hebben.

Hepatitis B

Patiënten kunnen een voorgeschiedenis van leverziekte of risicofactoren voor hepatitis B hebben.

Glomerulonephritis

Patiënten kunnen een voorgeschiedenis van proteïnurie en hypertensie in de kindertijd of zwangerschap hebben.

Polycysteuze nierziekte

Er kan een familieanamnese van nierziekte zijn.

Hypertensie is een veel voorkomende oorzaak van niet-proteïnurische nierziekte, maar wordt gewoonlijk niet geassocieerd met proteïnurie bij afwezigheid van andere pathologie.

B. Beschrijf een diagnostische benadering/methode voor de patiënt met dit probleem.

De diabetische voet

Alle diabetici moeten ten minste één uitgebreid voetonderzoek per jaar ondergaan, en bij elk vervolgbezoek moet visuele inspectie worden uitgevoerd. Patiënten met een hoger risico op het ontwikkelen van voetulcera hebben mogelijk vaker een uitgebreid voetonderzoek nodig. Basis screening omvat een geschiedenis van diabetische en vasculaire complicaties en onderzoek van de voeten, inclusief huid, distale pulsen, en gevoel.

Diabetische nefropathie

Verhoogd urine-eiwit is de eerste klinische bevinding van diabetische nefropathie. Alle patiënten met DM type 2 moeten jaarlijks worden gescreend met urineonderzoek vanaf het moment van de diagnose, aangezien de meesten vóór de diagnose jarenlang hyperglykemie hebben gehad. De American Diabetes Association beveelt een jaarlijkse screening aan van alle type 1-diabetici vanaf 5 jaar na de diagnose

Normale resultaten moeten na enkele maanden worden herhaald omdat vals-positieve resultaten kunnen optreden bij acute ziekte, infectie, zware inspanning, hartfalen, kortdurende hyperglykemie, of acuut ongecontroleerde hypertensie. Deze omstandigheden kunnen onafhankelijk van elkaar leiden tot een verhoogde urine-albumine-excretie.

Historische informatie belangrijk bij de diagnose van dit probleem.

Diabetische retinopathie

Omdat patiënten typisch asymptomatisch zijn tot de late stadia van diabetische retinopathie, worden de behandelingsmogelijkheden beperkt. Daarom is regelmatige screening belangrijk voor vroege opsporing, behandeling en vermindering van de progressie van de ziekte. Alle nieuw gediagnosticeerde diabetici moeten een eerste uitgebreid, verwijdt oogonderzoek ondergaan door een optometrist of oogarts die ervaring heeft met het diagnosticeren en behandelen van retinopathie. Voor patiënten die niet over de middelen beschikken voor een uitgebreid oogonderzoek, zijn netvliescamerascreens een minder duur alternatief.

Voor DM type 1 moet het eerste oogonderzoek binnen 5 jaar na de diagnose van diabetes worden gedaan. Zodra de patiënt ouder is dan 10 jaar, moet het onderzoek jaarlijks worden uitgevoerd.

Voor type 2 DM, moet het eerste oogonderzoek worden gedaan op het moment van de diagnose.

De vervolgonderzoeken voor patiënten met DM type 1 en type 2 moeten jaarlijks worden herhaald. Minder frequente onderzoeken (om de 2-3 jaar) kunnen kosteneffectief zijn na een of meer normale oogonderzoeken bij patiënten met goed gecontroleerde DM type 2. Frequentere onderzoeken zijn nodig als de retinopathie voortschrijdt.

Voor zwangerschapsdiabetes moeten zwangere vrouwen in het eerste trimester van de zwangerschap een oogonderzoek ondergaan en moeten zij gedurende de zwangerschap tot 1 jaar na de bevalling nauwlettend worden gevolgd. Zwangere vrouwen met reeds bestaande diabetes hebben een veel snellere progressie naar retinopathie en moeten worden geadviseerd.

Diabetische retinopathie

Gewrichtscontracturen en neuropathie als gevolg van diabetes verhogen ook de waarschijnlijkheid dat een patiënt diabetische retinopathie heeft. Een recente meta-analyse toont ook aan dat diabetische retinopathie een voorspeller is voor andere microvasculaire aandoeningen, met name nefropathie.

Risicofactoren:

• Hyperglykemie.

• Duur van DM.

• Hypertensie.

• Hyperlipidemie.

• Zwangerschap bij DM type 1 (laserfotocoagulatie kan het risico op progressie en gezichtsverlies minimaliseren).

• Nefropathie.

De diabetische voet

De twee meest voorkomende risicofactoren voor het ontstaan van diabetische voetulcera zijn diabetische neuropathie en perifeer arterieel vaatlijden. Vroegtijdige herkenning en beheersing van risicofactoren kan de nadelige gevolgen voorkomen of uitstellen.

De volgende factoren zijn geassocieerd met een verhoogd risico op voetulcera en de noodzaak van amputaties:

• Erdere voetulceratie of amputatie.

• Zichtstoornis.

• Roken.

• Diabetische nefropathie (met name patiënten die dialyse ondergaan).

• Perifere neuropathie.

• Voetmisvorming.

• Perifeer vaatlijden: enkel brachiale index <0,9.

• Slechte glycemische controle.

Voor een zorgvuldige anamnese moet daarom worden gekeken naar symptomen van gevoelloosheid of tintelingen, verminderd gevoel, eerdere voetulcera, roken van sigaretten, claudicatio, een voorgeschiedenis van bypass van bloedvaten of amputaties, gemiddelde glykemische controle en de aanwezigheid van andere micro- of macrovasculaire complicaties.

Algemene voorlichting over zelfzorg voor de voeten moet worden gegeven aan alle patiënten met diabetes.

Patiënten met klachten van ongemak in de benen wordt aanbevolen om te worden gescreend met de volgende vragen om een kwantitatieve beoordeling van de symptomen te verkrijgen:

• Wat is het gevoelde gevoel? – Brandend gevoel, doof gevoel of tintelingen (2 punten); vermoeidheid, kramp of pijn (1 punt). Het maximum is 2 punten.

• Wat is de plaats van de symptomen? – Voeten (2 punten); kuiten (1 punt); elders (geen punten). Het maximum is 2 punten.

• Heeft u ’s nachts ooit last gehad van de symptomen? – Ja (1 punt).

• Wat is het tijdstip waarop de symptomen optreden? – Zijn de symptomen ’s nachts erger (2 punten); overdag en ’s nachts aanwezig (1 punt); alleen overdag aanwezig (geen punten). Maximum is 2 punten.

• Hoe worden de symptomen verlicht? – Rondlopen (2 punten); staan (1 punt); zitten of liggen of geen verlichting (geen punten). Maximum is 2 punten.

De totale symptoomscore kan dan worden bepaald:

0 tot 2 – Normaal.

3 tot 4 – Mild.

5 tot 6 – Matig.

7 tot 9 – Ernstig.

Diabetische nefropathie

Diabetische retinopathie gaat vaak samen met andere diabetische microvasculaire complicaties, namelijk neuropathie en retinopathie. Retinopathie gaat vaak vooraf aan nefropathie. Naast diabetische nefropathie en diabetische retinopathie zijn er echter nog andere nier- en oogheelkundige complicaties die met diabetes gepaard gaan. Patiënten met DM type 2 kunnen nierinsufficiëntie hebben als gevolg van glomerulaire oorzaken die onafhankelijk zijn van diabetes.

Risicofactoren

Geen van de volgende factoren is voorspellend, maar er zijn veel factoren die geassocieerd zijn met een verhoogd risico op diabetische nefropathie.

Genetische gevoeligheid

Voor beide vormen van DM is de kans op het ontwikkelen van diabetische nefropathie verhoogd bij patiënten met een eerstegraads familielid dat diabetische retinopathie heeft. Veel andere genen worden momenteel ook bestudeerd.

Leeftijd

Verhoogde leeftijd en langere duur van de ziekte zijn geassocieerd met een verhoogd risico op albuminurie.

Bloeddruk

Slecht gecontroleerde hypertensie is geassocieerd met progressie van nierziekte.

GFR

Glomerulaire hyperfiltratie is in verband gebracht met een verhoogd risico op diabetische nierziekte als gevolg van hypertrofie en toegenomen niergrootte, mogelijk als reactie op hypertensie.

Slechte glycemische controle

Verslechterde glycemische controle is geassocieerd met een snellere progressie naar diabetische retinopathie.

Obesitas

Hogere body mass index (BMI) is geassocieerd met een hogere incidentie van diabetische nefropathie.

Tabak

Het roken van tabak is geassocieerd met een hogere incidentie van diabetische nefropathie.

Lichamelijk onderzoek manoeuvres die waarschijnlijk nuttig zijn bij het diagnosticeren van de oorzaak van dit probleem.

Diabetische retinopathie

Directe oftalmoscopie is redelijk voor screening wanneer uitgevoerd door goed opgeleide eerstelijnszorg arts. Indirecte oftalmoscopie kan worden gedaan door een optometrist of oogarts. De nauwkeurigheid van ophthalmoscopie is echter lager wanneer deze wordt uitgevoerd door huisartsen.

De diabetische voet

De ADA, in samenwerking met de American Association of Clinical Endocrinologists, stelt dat, hoewel de voorgeschiedenis belangrijk is, een zorgvuldig voetonderzoek de sleutel is in de risicobeoordeling. De blote voeten moeten worden onderzocht in een goed verlichte kamer, en schoenen moeten worden beoordeeld om de juiste pasvorm en effectieve barrière te garanderen. De maat en pasvorm van de schoen kunnen het risico op eelt, schaafwonden en blaren verhogen.

Het voetonderzoek moet het volgende omvatten:

• Inspectie: huidkleur, dikte, kloven, droogheid, zweten, ulceraties, eelt, blaren, schimmel- of nagelinfecties.

• Musculoskeletaal: spieratrofie tussen middenvoetsbeentjes, misvorming zoals klauwtenen, uitstekende middenvoetsbeenkoppen, Charcot-gewricht.

• Test op verlies van beschermend gevoel (LOPS) bestaat uit (een of meer abnormale tests wijzen op LOPS):

  Neurologisch: 10-g monofilament naast een van de volgende:

  Vibratie met een 128-Hz stemvork: Plaats een 128-Hz stemvork op de benige uitstulping van het dorsum van de grote teen proximaal van het nagelbed. Vraag de patiënt om de perceptie van het begin van de vibratie en het einde van de vibratie bij demping te rapporteren. Herhaal dit bij elke eerste teen eenmaal.

  Pinprikgevoel.

  Enkelreflexen.

  Vibratie perceptie drempel (VPT).

• Vasculair:

  Voetpulsen.

  Overweeg het verkrijgen van de enkel brachiale index (ABI) omdat veel patiënten met perifeer vaatlijden asymptomatisch zijn.

  Veneuze vultijd: Met de patiënt in rugligging, identificeer een prominente pedale ader en til vervolgens het been gedurende 1 minuut op tot 45 graden, waardoor de ader inzakt. Laat de patiënt daarna rechtop zitten en het been over de onderzoekstafel hangen. Als het langer dan 20 seconden duurt voordat de ader boven de huid uitpuilt, is er waarschijnlijk sprake van een significante arteriële aandoening.

• Pijn en temperatuursensatie.

De Neuropathy Disability score is ook gevalideerd:

• Achillespeesreflex – afwezig (2 punten voor elke voet); aanwezig met versterking (1 punt voor elke voet).

• Vibratiezin Rydel-Seiffer stemvork – afwezig of verminderd (1 punt voor elke voet).

• Positie of sensatie – afwezig of verminderd (1 punt voor elke voet).

• Wat is de temperatuursensatie? – verminderd (1 punt voor elke voet).

De neurologische tekenscore kan dan worden bepaald:

0 tot 2 – normaal

3 tot 5 – licht

6 tot 8 – matig

9 tot 10 – ernstig

Tekenen die wijzen op neuropathie zijn onder meer misvormingen van de voet, verminderd zweten, gebarsten huid, verminderd gevoel aan monofilament, verminderd pijn- en temperatuurgevoel, en verlies van trilsensatie.

Tekenen die wijzen op perifeer arterieel vaatlijden (PAD) zijn onder meer afwezige distale pulsen, femorale kneuzingen, verlaagde huidtemperatuur, bleekheid, haarloosheid, en verlengde veneuze vultijd. Een diagnostische ABI moet worden uitgevoerd bij personen ouder dan 50 jaar met DM volgens de aanbevelingen van de ADA-consensusverklaring en moet worden overwogen bij patiënten jonger dan 50 jaar met bijkomende risicofactoren voor PAD (roken, hypertensie, hyperlipidemie, of duur van DM >10 jaar).

Tekenen van een zich ontwikkelend voetulcus zijn laesies tussen de tenen (teken van krappe schoenen), eelt, en pijnloze gemacereerde gebieden tussen de tenen.

Diabetische nefropathie

Tekenen van diabetische nefropathie kunnen meestal niet worden gedetecteerd lichamelijk onderzoek totdat men het eindstadium van nierziekte bereikt. Patiënten kunnen een schuimende urine opmerken door proteïnurie. Onderzoeksbevindingen van diabetische neuropathie en diabetische retinopathie kunnen echter voorspellend zijn voor diabetische nefropathie.

Laboratorium-, radiografische en andere tests die waarschijnlijk nuttig zijn bij het diagnosticeren van de oorzaak van dit probleem.

Diabetische retinopathie

Zeven-veld stereoscopische fundusfotografie

Dit is vergelijkbaar in opbrengst met oftalmoscopie, maar het vereist ook zowel een getrainde fotograaf als een getrainde lezer.

Digitale stereoscopische retinale beeldvorming

Dit maakt interpretatie op afstand door een oogarts mogelijk, wat de retinopathie-screening kan verbeteren in gebieden met een tekort aan oogzorgspecialisten. Het vereist geen fundale dilatatie en duurt 15-20 minuten. In vergelijking met fundoscopisch onderzoek, heeft digitale beeldvorming een goede sensitiviteit en specificiteit voor het opsporen van diabetische retinopathie.

Fluoresceïne-angiografie

Dit is een hulpmiddel bij de diagnose en het beheer van diabetische retinopathie. Dit kan helpen bij de evaluatie van maculaire ischemie, neovascularisatie, en de behandeling van maculair oedeem te begeleiden.

Optische coherentie tomografie (OCT)

OCT maakt gebruik van licht om een dwarsdoorsnede beeld van het netvlies te genereren. Dit wordt gebruikt om de dikte van het netvlies en de aanwezigheid van zwelling in het netvlies, evenals vitreomaculaire tractie te bepalen. Deze test wordt in het bijzonder gebruikt voor de diagnose en behandeling van diabetisch maculair oedeem.

B-scan ultrasonografie

Ultrasound kan worden gebruikt om de status van het netvlies te evalueren als de media wordt belemmerd door troebelheid (glasvochtbloeding, cataract, troebele cornea). Het wordt gebruikt om te zoeken naar massa, netvliesloslating en glasvochtresten.

De diabetische voet

Een volledig bloedbeeld (CBC) kan leukocytose vertonen met een neutrofiele overheersing bij infectie. Ontstekingsmarkers zoals ESR en CRP kunnen ook verhoogd zijn wanneer er botaantasting is. Deze tests zijn echter niet-specifiek.

Bloedkweken moeten worden afgenomen, maar zijn mogelijk niet positief, vooral bij chronische osteomyelitis. Diepe weefselkweken hebben de voorkeur boven wondkweken. Botbiopsie in de operatiekamer is nuttig voor chronische osteomyelitis.

Een biothesiometer (elektrisch afstemapparaat) kan de drempel voor trillingsgevoel beoordelen.

Brechiale drukindex van de enkel (ABI) kan een slechte vasculaire status bij perifeer vaatlijden detecteren.

Röntgenfoto’s kunnen beoordelen op structurele voetmisvormingen, vreemde voorwerpen en gas in weke delen. Normale radiografieën hebben een lage gevoeligheid voor vroege osteomyelitis; later in het beloop kunnen normale radiografieën zwelling van weke delen en periosteale verhoging laten zien.

Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) is gevoeliger voor het opsporen van osteomyelitis. Andere beeldvormingsmodaliteiten voor osteomyelitis zijn de Technetium-99m methyleen difosfonaat botscan, Gallium-67 citraat scan, en Technetium-99m hexamethyl-propyleenamine oxime gelabelde witte bloedcel scan.

Peak plantaire drukmeting

Gebruik een krachtplatform en speciale software om de piek en gemiddelde druk, kracht en oppervlakte van de voet te meten.

Diabetische nefropathie

• Laboratoriumonderzoeken: De ADA beveelt aan jaarlijks de creatinine (Cr) te meten om te screenen op creatinestijgingen en om de glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) te schatten.

• Uriene tests moeten jaarlijks worden uitgevoerd om te screenen op proteïnurie.

• Vergroting van albumine ten opzichte van creatinine (Cr) in de urine.

• Ontvangst van urine gedurende 24 uur voor albumine.

• Uriene dipstick.

• Ultrasound: De niergrootte lijkt normaal of toegenomen bij vroege diabetische nierziekte, maar later in de ziekte is de grootte afgenomen. Echografie van de nieren kan ook obstructie of mogelijk stenen uitsluiten.

• Urineonderzoek moet worden verricht om infectie uit te sluiten.

• Testen op HIV, hepatitis B, hepatitis C of reumatologische aandoeningen kunnen geïndiceerd zijn op basis van de voorgeschiedenis van de patiënt.

C. Criteria voor het stellen van de diagnose bij elke diagnose in de bovenstaande methode.

Diabetische retinopathie

Diabetisch macula-oedeem

Diabetisch macula-oedeem (DME) is een verdikking en oedeem van het netvlies waarbij de macula betrokken is, en het kan in elk stadium van diabetische retinopathie optreden. Maculair oedeem kan het meest direct worden gevisualiseerd met optische coherentie tomografie (OCT; een niet-invasieve laagenergetische laserbeeldvormingstechnologie), maar het kan ook worden waargenomen bij een fundoscopisch onderzoek met stereoscopische weergave en fluoresceïne-angiografie.

Clinically Significant Macular Edema (CSME) is een indicatie voor behandeling met ofwel een injectie met een vasculaire endotheelgroeifactor (VEGF)-remmer of laser.

CSME wordt gedefinieerd als een van de volgende:

• Retinale verdikking binnen 500 micron van het centrum van de macula,

• Harde exsudaten binnen 500 micron van het centrum van de macula met aangrenzende retinale verdikking.

• Verdikking van het netvlies die groter is dan één schijfdiameter, binnen één schijfdiameter vanaf het centrum van de macula.

Non-proliferatieve diabetische retinopathie

Non-proliferatieve diabetische retinopathie (NPDR) omvat infarcten die verschijnen als wattenvlekken, intraretinale bloedingen, harde exsudaten, en microvasculaire afwijkingen (geoccludeerde vaten, verwijde vaten, kronkelige vaten, microaneurysma’s). De meeste van deze afwijkingen kunnen worden waargenomen in de macula en het retina posterior.

NPDR wordt verder als volgt ingedeeld:

• Mild NPDR: alleen microaneurysma’s.

• Meervoudige NPDR: meer dan microaneurysma’s, maar niet genoeg om in aanmerking te komen voor ernstige NPDR.

• Erge NPDR: ten minste een van de volgende:

  Erge bloedingen en microaneurysma’s in alle vier de kwadranten van de fundus.

  Veneuze beading in ten minste twee kwadranten.

  Erge intraretinale microvasculaire afwijkingen.

  Het bovenstaande is ook bekend als de “4-2-1 regel”.

• Zeer ernstige NPDR: twee of meer van de criteria voor ernstige NPDR maar zonder proliferatieve diabetische retinopathie.

Zeer ernstige NPDR heeft een 15% progressie naar proliferatieve diabetische retinopathie (PDR) in 1 jaar. Zeer ernstige NPDR heeft een progressie van 50% naar PDR in 1 jaar.

Proliferatieve diabetische retinopathie

Proliferatieve diabetische retinopathie (PDR) is verder gevorderd en wordt gediagnosticeerd wanneer er sprake is van neovascularisatie van de discus, iris, en/of retinale vaten. Neovascularisatie kan leiden tot preretinale en glasvochtbloedingen, daaropvolgende fibrose en tractie netvliesloslating.

PDR wordt verder als volgt ingedeeld:

• Early PDR: neovascularisatie aanwezig.

• High-Risk PDR: een van de volgende:

  Neovascularisatie van de schijf meer dan 1/3 tot 1/2 schijfoppervlak.

  Neovascularisatie van de schijf en glasvocht- of preretinale bloeding.

  Neovascularisatie elders in >1/2 schijfgebied met glasvocht- of preretinale bloeding.

Hoog-risico PDR is typisch wanneer pan retinale fotocoagulatie (PRP) wordt gedaan. Asymmetrische diabetische retinopathie (DR) kan een teken zijn van carotideziekte en rechtvaardigt verder onderzoek.

De diabetische voet

De Wagner-classificatie voor diabetische voetwonden is gebaseerd op klinische evaluatie van de voet, maar houdt geen rekening met perfusie, omvang, diepte, infectie en gevoel, die de basis vormen voor het PEDIS-scoresysteem:

Graad 0 – Geen ulcus in een voet met hoog risico.

Graad 1 – Oppervlakkig ulcus waarbij de volledige huiddikte is betrokken, maar geen onderliggend weefsel.

Graad 2 – Diep ulcus, doordringend tot in ligamenten en spieren, maar geen botbetrokkenheid of abcesvorming.

Graad 3 – Diep ulcus met cellulitis of abcesvorming, vaak met osteomyelitis.

Graad 4 – Gelokaliseerd gangreen.

Graad 5 – Uitgebreid gangreen waarbij de hele voet betrokken is.

Diabetische nefropathie

Chronische nierinsufficiëntie (CRI) wordt gewoonlijk gedefinieerd als een plasmacreatinineconcentratie >2mg/dl of de noodzaak van niervervangingstherapie.

Albuminurie wordt gewoonlijk als volgt ingedeeld:

Vlakke urine albumine/creatinine(Cr)-ratio:

• <30 mcg/mg Cr = normaal.

• 30-300 mcg/mg Cr = microalbuminurie.

• >300 mcg/mg Cr = openlijke proteïnurie.

• 24 uurs urineverzameling voor albumine:

  <30 mg/dag = normaal.

  30-300 mg/dag = persisterende albuminurie of microalbuminurie.

  >300 mg/dag = openlijke proteïnurie, meestal diabetische nefropathie.

Classificatie van diabetische nefropathie:

• Stadium I: glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) en urine-albumine-excretie kunnen verhoogd zijn, glomerulaire hyperfiltratie kan aanwezig zijn. De ziekte is in stadium I aanwezig op het moment van de diagnose.

• Stadium II: de GFR is doorgaans normaal. Bij type 1-diabetici kan de albumine-uitscheiding normaal zijn, terwijl bij type II-diabetici in dit stadium vaak sprake is van microalbuminurie. In de nier kan het basaalmembraan verdikt zijn en kan het mesangium zijn uitgezet. De ziekte in stadium II is doorgaans 5 jaar na het begin van de ziekte aanwezig.

• Stadium III: De GFR begint te dalen. Microalbuminurie is gewoonlijk aanwezig. Stadium III is gewoonlijk 6-15 jaar na het begin van de ziekte aanwezig.

• Stadium IV: GFR is lager dan normaal voor de leeftijd. Macroalbuminurie is typisch aanwezig. De meeste patiënten hebben in dit stadium hypertensie. Ziekte in stadium IV treedt meestal op 15-25 jaar na het begin van de ziekte.

• Stadium V: GFR is minimaal. Dit wordt gekarakteriseerd als eindstadium nierziekte (ESRD). De albumine-excretie kan in dit stadium afnemen en de patiënten worden vaak uremisch. Ziekte in stadium V treedt meestal op 25-30 jaar na het begin van de ziekte.

D. Overmatig gebruikte of “verspilde” diagnostische tests in verband met de evaluatie van dit probleem.

Diabetische retinopathie

Een jaarlijkse screening op diabetische retinopathie is kosteneffectief bij alle patiënten met diabetes type 1, insulineafhankelijke diabetes type 2, en patiënten met bekende retinopathie. Routinematige jaarlijkse screening van alle patiënten met type 2-diabetes is minder kosteneffectief. Hoewel retinofotografie kan dienen als screeningsinstrument voor retinopathie, is het geen vervanging voor een uitgebreid oogonderzoek.

De diabetische voet

Cultures van wondswabs of materiaal uit sinuskanalen zijn onbetrouwbaar (diepe weefselbiopsie heeft de voorkeur).

Computed tomography (CT) mag niet worden gebruikt bij de evaluatie van osteomyelitis.

Diabetische nefropathie

Uriene dipstick: Eiwitten worden meestal niet gedetecteerd tenzij de eiwituitscheiding meer dan 300-500 mg per dag bedraagt. Dit is een ongevoelige test.

Biopsie van de nieren is gewoonlijk niet geïndiceerd, tenzij er een andere oorzaak voor nierziekte in het geding is.

III. Management while the Diagnostic Process is Proceeding

Diabetische retinopathie

Non-specifieke therapieën

• Aanwezigheid van retinopathie is geen contra-indicatie voor aspirinetherapie voor cardioprotectie, aangezien aspirine het risico op een netvliesbloeding niet verhoogt.

• Remmers van het renine-angiotensinesysteem verminderen de incidentie en het risico van progressie van diabetische retinopathie bij personen met type 1-diabetes en zijn nu standaardtherapie.

• PPAR-agoni, agonist, fenofibraat, vermindert het risico van progressie met maximaal 40% bij patiënten met niet-proliferatieve retinopathie, zoals aangetoond in de studies Fenofibrate Intervention and Event Lowering in Diabetes (FIELD; Current Controlled Trials number, ISRCTN64783481) en Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD; NCT00000620).

Medicijnen specifiek voor het oog

Intravitreale triamcinolone

Anti-inflammatoire corticosteroïden worden gebruikt voor de behandeling van diabetisch maculair oedeem en proliferatieve retinopathie. De ontstekingsremmende werking remt de vasculaire endotheliale groeifactor (VEGF) op een dosisafhankelijke manier, wat leidt tot een afname van oedeem, afzetting van fibrine, afzetting van collageen, migratie van leukocyten, dilatatie van haarvaten, proliferatie van haarvaten en proliferatie van fibroblasten. Het kan de gemiddelde foveale dikte verminderen en de gezichtsscherpte verbeteren, maar intravitreale triamcinolone kan ook de intraoculaire druk en de progressie van cataract verhogen. Steroïde implantaten worden ook gebruikt voor langwerkende werking met langzame afgifte (d.w.z. met Ozurdex).

Anti-VEGF medicatie

Ranibizumab (Lucentis), bevacizumab (Avastin), en aflibercept (eylea/VEGF trap). Deze monoklonale antilichamen kunnen de werking van VEGF blokkeren om de proliferatie van endotheelcellen, neovascularisatie van de schijf of het netvlies, en vasculaire lekkage te verminderen. Monoklonale antilichamen kunnen ook worden gebruikt om glasvochtbloedingen en neovascularisatie van de oogzenuw of het netvlies te behandelen. Deze worden ook gebruikt bij natte (neovasculaire) leeftijdsgebonden maculaire degeneratie (AMD) en maculair oedeem na retinale veneuze occlusie.

Behandeling van diabetisch maculair oedeem

Van oudsher was focale laserfotocoagulatie de primaire behandeling van maculair oedeem. Laserfotocoagulatie richt zich op microaneurysma’s en microvasculaire laesies. Meerdere nieuwe studies hebben echter aangetoond dat VEGF-remmers alleen of in combinatie met laserfotocoagulatie beter zijn dan laserfotocoagulatie alleen.

Behandeling van niet-proliferatieve retinopathie

• Glucosecontrole.

• Laserfotocoagulatie: niet-invasieve behandeling waarbij gebruik wordt gemaakt van een sterk gefocuste lichtbundel om coagulatie in het doelweefsel teweeg te brengen. Deze behandeling is geïndiceerd voor klinisch significant maculair oedeem bij NPDR. Het kan echter ook worden gebruikt voor de behandeling van ernstige en zeer ernstige NPDR bij patiënten die mogelijk geen follow-up krijgen. Laserfotocoagulatie heeft een relatief laag complicatiepercentage.

Behandeling van proliferatieve retinopathie

Diabetische Retinopathie. American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Guidelines, 4e editie (oktober 2012).

Pan retinal photocoagulation (PRP)

De Diabetic Retinopathy Study toonde aan dat scatter laser PRP het risico op ernstig gezichtsverlies met meer dan 50% kan verminderen.

PRP is de steunpilaar van de behandeling voor proliferatieve diabetische retinopathie en ernstige niet-proliferatieve diabetische retinopathie. Laserbrandwonden worden over het gehele netvlies aangebracht via spleetlamp, indirecte oftalmoscoop, of de Endo Probe. Gewoonlijk zijn meerdere sessies nodig. Het centrale maculaire gebied wordt gespaard van de laserbrandwonden. Dit kan de snelheid van de neovascularisatie verminderen en de netvliescirculatie aanvullen, maar het precieze werkingsmechanisme is nog niet volledig bekend.

Als er ook maculair oedeem aanwezig is, wordt eerst laserbehandeling voor het maculair oedeem uitgevoerd, en vervolgens PRP in meer sessies voor de proliferatieve diabetische retinopathie.

Vitrectomie

Chirurgische vitrectomie is geïndiceerd bij ernstige proliferatieve diabetische retinopathie met glasvochtbloedingen of tractie. Het is een meer invasieve ingreep waarbij bloed wordt verwijderd om evaluatie en behandeling van de achterste pool mogelijk te maken, netvliesloslating te herstellen, de steiger te verwijderen waar neovasculaire complexen kunnen groeien, en de trekkrachten op het netvlies op te heffen.

Vitrectomie is geïndiceerd wanneer glasvochtbloeding niet spontaan oplost na 1-3 maanden, afhankelijk van de etiologie. Het wordt ook gebruikt voor netvliesloslating, gecombineerde tractionele en rhegmatogene netvliesloslating, vorming van epiretinaal membraan, en maculaire slepen.

Vroegtijdige behandeling kan effectiever zijn bij patiënten met diabetes type 1. Vertraagde behandeling verhoogt het risico van maculaire loslating, en echografie is nodig om de status van het achterste segment te controleren.

Cryotherapie

Cryotherapie kan retinaal weefsel ableren om de zuurstofbehoefte te verminderen en chorioretinale adhesie te induceren, wat op zijn beurt vasoproliferatie down-reguleert. Het wordt gebruikt wanneer cataract of glasvochtbloeding het zicht belemmeren voor laserfotocoagulatie.

De diabetische voet

Diabetische voetinfecties vereisen wondverzorging, geschikte antibiotische therapie, correctie van metabolische afwijkingen, en chirurgische drainage, debridement of resectie.

Antibiotische therapie

Zoals aanbevolen door de Infectious Diseases Society of America (IDSA). Empirische antibiotica moeten dekking bieden tegen aerobe grampositieve coccen, inclusief Staphylococcus aureus (inclusief meticillineresistente stammen) en streptokokken.

Als er sprake is van ernstige infectie, chronische infectie of persisterende infectie ondanks antibiotica, moet dekking tegen aerobe gramnegatieve bacteriën worden toegevoegd.

Anaerobe dekking moet worden toegevoegd voor necrotische, gangrene of vies ruikende wonden.

Overweeg empirische therapie gericht tegen meticillineresistente Staphylococcus aureus (MRSA) bij een patiënt met een eerdere geschiedenis van MRSA-infectie; wanneer de lokale prevalentie van MRSA-kolonisatie of -infectie hoog is; of als de infectie klinisch ernstig is, moet de antibioticatherapie worden beperkt zodra er kweek- en gevoeligheidsresultaten en klinische verbetering zijn.

Orale antibiotica zijn redelijk voor milde tot matige infecties, maar de orale biologische beschikbaarheid en de therapietrouw van de patiënt moeten worden overwogen. Ernstige infecties en sepsis rechtvaardigen parenterale antibiotica. Plaatselijke antibiotica spelen geen rol.

Antibiotica kunnen worden gestaakt wanneer de tekenen en symptomen van infectie zijn verdwenen, zelfs als de wond niet volledig genezen is. De typische behandeling duurt 1-2 weken voor lichte infecties, 2-3 weken voor matige tot ernstige infecties. De behandeling voor osteomyelitis kan veel langer zijn en rechtvaardigt in het algemeen een consultatie van infectieziekten.

Andere therapie

Voor het elimineren van de bron is vaak een consultatie van chirurgie, podologie of interventionele radiologie nodig voor drainage, debridement, of amputatie. Elke wond met necrotisch weefsel of omliggend eelt moet worden gedebrideerd.

Als er klinisch of beeldvormend bewijs is van significante ischemie in een geïnfecteerd ledemaat, wordt overleg met een vaatchirurg ter overweging van re-vascularisatie sterk aanbevolen.

Volgens het American College of Foot and Ankle Surgeons omvat geavanceerde therapie ter bevordering van ulcusgenezing negatieve druk wondtherapie (met vacuüm geassisteerde sluiting), huidsubstituten (gekweekte huid equivalent of bio-engineered huidsubstituten), groeifactoren (ter bevordering van cellulaire proliferatie en angiogenese om de wondgenezing te bevorderen), hyperbare zuurstof.

Preventie

• Nauwgezette controle en behandeling van glucose.

• Stoppen met roken.

• Het volgende vermijden: lopen op blote voeten, verwarmingskussens op de voeten, in bad stappen zonder de temperatuur te controleren, nauwsluitende schoenen, schoenen met versleten zolen.

• Voethygiëne: de voeten moeten worden gewassen in lauw water (geen heet water) met milde zeep, gevolgd door voorzichtig drogen en vochtinbrengende crème of lotion.

• Routinematige nagelverzorging door teennagels te knippen in de vorm van de teen en scherpe randen te verwijderen.

• Dagelijkse inspectie van de voeten op blaren, roodheid, zwelling, huidafbraak; een spiegel kan hierbij van pas komen.

• Nauwsluitende schoen, schone katoenen sokken, inlegzolen die de plantaire druk kunnen verminderen

Diabetische nefropathie

Glykemische controle

Hemoglobine A1c-doelstellingen en bloedglucosedoelen moeten worden geïndividualiseerd met als doel hypoglykemie tot een minimum te beperken en tegelijkertijd de glykemie voldoende onder controle te houden.

Type 1 DM: De DCCT en EDIC trials hebben het voordeel van strikte glycemische controle bij patiënten met type 1 diabetes vastgesteld.

Type 2 DM: Strikte glycemische controle vertraagt ook de progressie van diabetische nierziekte bij type 2 diabetes. De Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), Actie in Diabetes en Vasculaire Ziekten: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE), en Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trials toonden ook vermindering van albuminurie met intensievere glycemische controle.

Bloeddrukcontrole

De ADA beveelt als doel een systolische bloeddruk van <130mmHg aan als dit veilig kan worden gedaan; anders is een doel van systolische bloeddruk <140mmHg acceptabel. Het doel voor de diastolische bloeddruk is lager dan 80mmHg.

Initiële behandeling van verhoogde bloeddruk (systolisch of diastolisch) moet dieetinterventie, fysieke activiteit en gewichtscontrole (indien van toepassing) omvatten.

Type 1 DM: Anti-hypertensieve therapie vertraagt de snelheid van progressie van de nierziekte. Agressieve bloeddrukcontrole wordt geassocieerd met remissie en regressie van albuminurie.

Type 2 DM: De United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) heeft vastgesteld dat verlaging van de systolische bloeddruk de diabetische complicaties vermindert. Systolische bloeddruk <130 mmHg is geassocieerd met verminderde aanvang en progressie van albuminurie.

Angiotensinereceptorblokkers (ARB) en angiotensineconverterendeenzymremmers (ACEI)

Deze middelen verlagen de systemische bloeddruk en verlagen de intraglomerulaire druk.

Type 1 DM: Blokkade van het renine-angiotensine systeem blijkt de progressie van diabetische nefropathie te vertragen. Onafhankelijk van bloeddrukcontrole kan ACEI de progressie van nierziekte vertragen bij zowel patiënten met microalbuminurie als met openlijke nefropathie.

Type 2 DM: bescherming van de nieren is aangetoond met ARB’s voor patiënten met nefropathie.

Bloeddrukcontrole en proteïnurie verbeteren met combinatie ACEI- en ARB-therapie, maar combinatietherapie is geassocieerd met meer bijwerkingen, zoals hypotensie, hyperkaliëmie en nierdysfunctie.

Peroxisome proliferator-activated receptor agonists (PPAR-gamma agonists)

Dit zijn thiazolidinedionen (pioglitazon, rosiglitazon), en ze kunnen de uitscheiding van urine-albumine verlagen en de bloeddruk verlagen. Momenteel wordt het gebruik van deze middelen afgeraden bij patiënten met hartfalen of aanleg voor oedeem.

Eiwitbeperking

Eiwit- en fosfaatbeperking in de voeding kan de progressie van nefropathie vertragen.

Zoutbeperking

Natriumbeperking en/of diuretica kunnen het effect van renine-angiotensineblokkade versterken.

Vermindering van het gewicht

Dit moet gebeuren door een combinatie van aanpassing van het dieet en lichamelijke activiteit. Hoewel intensievere lichamelijke activiteit de uitscheiding van eiwitten in de urine acuut kan verhogen, zijn er geen aanwijzingen voor langetermijnschade aan de nieren door lichamelijke activiteit.

Behandeling van hyperlipidemie

Hyperlipidemie wordt in verband gebracht met glomerulosclerose, maar er is geen bewezen voordeel van statinetherapie voor diabetische nefropathie.

Stoppen met roken

Intensieve veranderingen in levensstijl, waaronder stoppen met roken, in combinatie met farmacologische therapie, blijken de albumine-excretie te verbeteren.

B. Common Pitfalls and Side-Effects of Management of this Clinical Problem

Diabetic retinopathy

Diabetic eye disease is often not diagnosed until one has proliferative retinopathy, and treatment options are more limited and less effective at that time.

Gunstige prognostische factoren:

• Circinate exudates of recent onset.

• Wellined leakage.

• Goede perifoveale perfusie.

Ongunstige prognostische factoren:

• Diffuus oedeem/meerdere lekken.

• Lipide afzetting in de fovea.

• Maculaire ischemie.

• Cystoïd macula-oedeem.

• Preoperatief gezichtsvermogen van minder dan 20/200.

• Hypertensie.

• Anemie.

• Gastroparese.

• Dyslipidemie.

• zwangerschap.

• Eetstoornis.

• Renale stoornis.

Complicaties van behandeling

Complicaties van fotocoagulatie omvatten: pijn tijdens de behandeling; voorbijgaande verhoging van de intraoculaire druk; hoornvliesslijtage; mydriase door beschadiging van zenuwen in het uveumkanaal; macula-oedeem en verlies van gezichtsscherpte; verlies van gezichtsveld; verlies van donkeradaptatie; choroidale loslating of bloeding; exudatieve netvliesloslating; subretinale neovascularisatie; glasvochtbloeding door regressie van neovasculair weefsel; lensopaciteiten en vasculaire occlusies.

Pijn tijdens laserbehandeling is heel variabel en hangt af van de duur van de laserbrandwonden, pigmentatie van de fundus, eerdere laserbehandeling, en het angstniveau van de patiënt. Op dezelfde manier correleert de mate van gezichtsvelduitval met het percentage retina ablated, het aantal laserbrandwonden, de locatie en intensiteit van de laserbrandwonden, en de gezichtsvelden van de patiënt voorafgaand aan de laserbehandeling. Bij ongeveer 75% van de patiënten wordt enige stoornis in de aanpassing aan het donker gezien.

Andere sequelae

Neovasculair glaucoom

Door neovascularisatie van de iris en de voorste kamerhoek is dit een veel voorkomend en ernstig probleem. Significant verhoogde intraoculaire druk leidt tot pijn, verminderd gezichtsvermogen, hoornvliesoedeem en beschadiging van de oogzenuw.

Diabetische cataract

Wanneer sorbitol zich ophoopt in de lens, reduceert aldose reductase het tot suikeralcoholen, die zich ophopen onder het lenskapsel en osmotische schade veroorzaken.

Refractiefout

Fluctuaties in refractiefout kunnen worden waargenomen als gevolg van osmotische effecten en vloeistofverschuivingen in de kristallijne lens bij onstabiele bloedsuikerspiegels. Dit is de oorzaak van wazig zien wanneer patiënten zich presenteren met hyperglykemie.

Craniële zenuwverlammingen

Met craniële zenuwen III, IV, VI, inclusief pupil-sparende CN III complete verlamming.

Papillitis

Een acute schijfzwelling die voorbijgaande wazig zicht veroorzaakt.

De diabetische voet

Diabetische voetinfecties blijven vaak dagen tot weken onbehandeld voordat patiënten zorg zoeken. Veel patiënten die zich in het ziekenhuis melden, hebben ook een poliklinische orale antibioticatherapie niet gehad. Redenen voor het falen van ambulante behandeling zijn slechte therapietrouw, onvermogen tot orale inname, slechte biologische beschikbaarheid van antibiotica, ongeschikte antibioticakeuze, ongeschikte behandelingsduur, en het niet debrideren, draineren of resecteren van infectiegebieden.

Diabetische nefropathie

Intensieve glykemische controle gaat vaak gepaard met het risico van hypoglykemie, wat mogelijk catastrofaal kan zijn bij oudere patiënten, patiënten met bekende macrovasculaire ziekte, en andere risicopatiënten.

Nauwgezette bloeddrukbeheersing kan leiden tot hypotensie, wat kan leiden tot vallen, cardiovasculaire gebeurtenissen en andere complicaties, vooral bij ouderen.

Onbewaakt gebruik van ACEI’s en ARB’s kan in verband worden gebracht met stijging van creatinine en/of hyperkaliëmie.

Wanneer patiënten het eindstadium van nierziekte bereiken, brengen hemodialyse en peritoneale dialyse veel risico’s en complicaties met zich mee.

Wat is het bewijs?

Adler, S. “Diabetic nephropathy: Linking histology, cell biology, and genetics”. Kidney Int. vol. 66. pp. 2095

Adler, A.I, Stratton, I.M, Neil, H.A, Yudkin, J.S, Matthews, D, Cull, C, Holman, R. R. “(2000) Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study”. BMJ. vol. 321. pp. 412

Ahmed, J, Ward, T, Bursell, S.E, Aiello, L.M, Cavallerano, J.D, Vigersky, R.A. “The Sensitivity and Specificity of Nonmydriatic Digital Stereoscopic Retinal Imaging in Detecting Diabetische Retinopathie”. Diabetes Care. vol. 29. pp. 2205-2209.

Aiello, L.M. “Perspectives on diabetic retinopathy”. Am J Ophthalmology. vol. 136. pp. 122

Aironi, V.D, Gandage, S. “Pictorial essay: B-scan ultrasonografie in oculaire afwijkingen”. Indian J Radiol Imaging. vol. 19. pp. 109-15.

“American Academy of Ophthalmology. (2012 oktober): Diabetic Retinopathy”. Preferred Practice Pattern Guidelines.

“American Diabetes Association. (2013): Standaarden voor medische zorg bij diabetes”. Diabetes Care. vol. 36. pp. S11

Bakris, GL, Ruilope, LM, McMorn, SO, Weston, WM, Heise, MA, Freed, MI, Porter, LE. “(2006): Rosiglitazone vermindert microalbuminurie en bloeddruk onafhankelijk van glycemie bij type 2 diabetespatiënten met microalbuminurie”. J Hypertens. vol. 24. pp. 2047

Bangalore, S, Kumar, S, Lobach, I, Messerli, F. “(2011): Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mellitus/impaired fasting glucose: observations from traditional and bayesian random-effects meta-analyses van gerandomiseerde trials”. Circulation. vol. 123. pp. 2799-2810.

Boulton, A. M., Armstrong, D.G, Albert, S.F, Frybke, R.G, Hellman, R, Kirkman, M, Wukich, D. “Comprehensive Foot Examination and Risk Assessment: A report of the Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologist”. Diabetes Care. vol. 31. pp. 1679-85.

Buabbud, J.C, Al-latayfeh, M.M, Sun, J. “(2010, augustus): Optische coherentie tomografie beeldvorming voor diabetische retinopathie en maculair oedeem”. Curr Diab Rep. vol. 10. pp. 264-9.

Buckley, S.A, Jenkins, L, Benjamin, L. “Fields, DVLC and panretinal photocoagulation”. Eye. vol. 6. pp. 623-625.

Carraro, M.C, Rossetti, L, Gerli, G. “Prevalence of retinopathy in patients with anemia or thrombocytopenia”. Eur J Haematol. vol. 67. pp. 238-44.

Cheung, N, Mitchell, P, Wong, T. “Diabetic retinopathy”. Lancet. vol. 376. pp. 124-136.

Ciulla, T.A, Amador, A.G, Zinman, B. “Diabetic retinopathy and diabetic macular edema: pathophysiology, screening, and novel therapies”. Diabetes Care. vol. 26. pp. 2653-64.

Costacou, T, Ellis, D, Fried, L, Orchard, T. “Sequence of progression of albuminuria and decreased GFR in persons with type 1 diabetes: a cohort study”. Am J Kidney Diseases. vol. 50. pp. 721

De Graeve, C, Van de Sompel, W, Claes, C. “Oculair ischemisch syndroom: twee gevalsbeschrijvingen van bilaterale betrokkenheid”. Bull Soc Belge Ophtalmol. vol. 273. pp. 69-74.

Ding, J, Wong, T. “Current epidemiology of diabetic retinopathy and diabetic macular edema”. Curr Diab Rep. vol. 12. pp. 346-54.

Duckworth, W, Abraira, C, Moritz, T, Reda, D, Emanuele, N, Reaven, P, Huang, G. “Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes”. N Engl J Med. vol. 360. pp. 129-139.

Earle, K, Viberti, G. “Famial, hemodynamic and metabolic factors in the predisposition to diabetic kidney disease”. Kidney Int. vol. 45. pp. 434

Emanuel, N, Klein, R, Moritz, T, Davis, M.D, Glander, K, Anderson, R, Abraira, C. “VADT Study Group. Comparison of dilated fundus examinations with seven-field stereo fundus photographs in the Veterans Affairs Diabetes Trial”. J Diabetes Complications. vol. 23. pp. 323-9.

Fong, D.S, Aiello, L.P, Ferris, F. L., Klein, R. “Diabetic Retinopathy”. Diabetes Care. vol. 27. pp. 2540-2553.

Frykberg, R.G, Lavery, L.A, Pham, H, Harvey, C, Harkless, L, Veves, A. “Role of neuropathy and high foot pressures in diabetic foot ulceration”. Diabetes Care. vol. 21. pp. 1714-1719.

Gross, J.L, Azevedo, M.J, Silveiro, S.P, Canani, L.H, Caramori, M.L, Zelmanovitz, T. “Diabetic Nephropathy: diagnosis, prevention, and treatment”. Diabetes Care. vol. 28. pp. 164-176.

He, F, Xia, X, Wu, X.F, Yu, X.Q, Huang, X. “Diabetische retinopathie bij het voorspellen van diabetische nefropathie bij patiënten met type 2 diabetes en nierziekte: een meta-analyse”. Diabetologia. vol. 56. pp. 457-466.

Holman, R.R, Paul, S.K, Bethel, M.A, Matthews, D.R, Neil, H. “10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes”. N Engl J Med. vol. 359. pp. 1577-1589.

Houlihan, C.A., Allen, T.J, Baxter, A.L, Panangiotopoulos, S, Casley, D.J, Cooper, M.E, Jerums, G. “A low-sodium diet potentiates the effects of losartan in type 2 diabetes”. Diabetes Care. vol. 25. pp. 663

Huang, F, Yang, Q, Chen, L, Tang, S, Liu, W, Yu, X. “Renal pathological change in patients with type 2 diabetes is not always diabetic nephropathy: a report of 52 cases”. Clinical Nephrology. vol. 67. pp. 293

Ismail-Beigi, F, Craven, T, Banerji, M.A, Basile, J, Calles, J, Cohen, R, Hramiak, I. “ACCORD Trial Group. Effect of intensive treatment of hyperglycaemia on microvascular outcomes in type 2 diabetes: an analysis of the ACCORD randomised trial”. Lancet. vol. 376. pp. 419-430.

Jackson, H, Bentley, C.R, Hingorani, M, Atkinson, P, Aclimandos, W.A, Thompson, G.M. “Sickle retinopathy in patients with sickle trait”. Eye (Lond). vol. 9. pp. 589-93.

Kumar, B, Gupta, S.K, Saxena, R, Srivastava, S. “Current trends in the pharmacotherapy of Diabetic retinopathy”. Journal of Postgraduate Medicine. vol. 58. pp. 132-139.

Lavery, L.A, Armstrong, D.G, Wunderlich, R.P. “Risk factors for foot infections in individuals with diabetes”. Diabetes Care. vol. 29. pp. 1288-1293.

Lewis, E.J, Hunsicker, L.G, Bain, R.P, Rohde, R. “The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group”. N Engl J Med. vol. 329. pp. 1456

Lipsky, B.A, Berendt, A, Deery, H.G, Embil, J.M, Joseph, W.S, Karchmer, A.W, Tan, J. “Diagnosis and treatment of diabetic foot infections”. Clin Infect Dis. vol. 39. pp. 885-910.

Mann, J.F, Schmieder, R.E, McQueen, M, Dyal, L, Schumacher, H, Pogue, J, Yusuf, S. “Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a multicentre, randomised, double-blind, controlled trial”. Lancet. vol. 372. pp. 547

Mauer, M, Zinman, B, Gardiner, R, Suissa, S, Sinaiko, A, Strand, T, Klein, R. “Renale en retinale effecten van enalapril en losartan bij type 1 diabetes”. N Engl J Med. vol. 361. pp. 40

Mogensen, C.E, Ruderman, N, Devlin, J.T, Kriska, A, Alexandria, V. “Nephropathy. In Handbook of Exercise in Diabetes”. American Diabetes Association. pp. 433-449.

Mogensen, C.E, Vestbo, E, Poulsen, P.L, Christiansen, C, Damsgaard, E, Eiskjaer, H, Pedersen, M. “Microalbuminuria and potential confounders. A review and some observations on variability of urinary albumin excretion”. Diabetes Care. vol. 18. pp. 572

Mohamed, Q, Gillies, M.C, Wong, T. “Management of diabetic retinopathy: a systematic review”. JAMA. vol. 298. pp. 902-916.

Mokdad, A.H, Ford, E.S, Bowman, B.A, Dietz, W.H, Vinicor, F, Bales, V.S, Marks, J. “Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors”. JAMA. vol. 289. pp. 76

Mueller, P.W, Rogus, J.J, Cleary, P.A, Zhao, Y, Smiles, A, Steffes, M.W, Warram, J. “J Genetics of Kidneys in Diabetes (GoKinD) study: a genetics collection available for identifying genetic susceptibility factors for diabetic nephropathy in type 1 diabetes”. Am Soc Nephrol. vol. 17. pp. 1782

Nathan, D.M, Zinman, B, Cleary, P.A, Backlund, J.Y, Genuth, S, Miller, R, Orchard, T. “Modern-day clinical course of type 1 diabetes mellitus after 30 years’ duration: the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications and Pittsburgh epidemiology of diabetes complications experience (1983-2005)”. Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Research Group, Arch Intern Med. vol. 169. pp. 1307

Nowilaty, S.R, Al-Shamsi, H.N, Al-Khars, W. “Idiopathic juxtafoveolar retinal telangiectasis: A current review”. Middle East Afr J Ophthalmol. vol. 17. pp. 224-241.

Olson, J.A, Strachan, F.M, Hipwell, J.H, Goatman, K.A, McHardy, K.C, Forrester, J.V, Sharp, P. “A comparative evaluation of digital imaging, retinal photography and optometrist examination in screening for diabetic retinopathy”. Diabetic Medicine. vol. 20. pp. 528-534.

O’Neal, L.W, Wagner, F. The Diabetic Foot. pp. 274

Orchard, T.J, Dorman, J, Maser, R.E, Becker, D.J, Drash, A.L, Ellis, D, Kuller, L. “Prevalentie van complicaties bij IDDM naar geslacht en duur. Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study II”. Diabetes. vol. 39. pp. 1116

Patel, A, MacMahon, S, Chalmers, J, Neal, B, Billot, L, Woodward, M, Travert, F. ” ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes”. N Engl J Med. vol. 358. pp. 2560-2572.

Pellizzer, G, Strazzabosco, M, Presi, S, Furlan, F, Lora, L, Benedetti, P, de Lalla, F. “Deep tissue biopsy vs. superficial swab culture monitoring in the microbiological assessment of limb-threatening diabetic foot infection”. Diabet Med. vol. 18. pp. 822-827.

Remuzzi, G, Ruggenenti, P, Perna, A, Dimitrov, B.D, de Zeeuw, D, Hille, D.A, Brenner, B. “Continuum of renoprotection with losartan at all stages of type 2 diabetic nephropathy: a post hoc analysis of the RENAAL trial results. RENAAL Studiegroep”. J Am Soc Nephrol. vol. 15. pp. 3117

Ritz, E, Orth, S. “Nephropathy in patients with type 2 diabetes mellitus”. N Engl J Med. vol. 341. pp. 1127

Schachat, A.P, Markowitz, J.A, Guyer, D.R, Burke, P.J, Karp, J.E, Graham, M. “Ophthalmic manifestations of leukemia”. Arch Ophthalmol. vol. 107. pp. 697-700.

Schaper, N. “Diabetic foot ulcer classification system for research purposes: a progress report on criteria for inclusion patients in research studies”. Diabetes Metab Res Rev. vol. 20. pp. S90

Squirrell, D.M, Talbot, J. “Screening voor diabetische retinopathie”. J R Soc Med. vol. 96. pp. 273-276.

Tervaert, T.W, Mooyaart, A.L, Amann, K, Cohen, A.H, Cook, H.T, Drachenberg, C.B, Bruijn, J. “Pathologic classification of diabetic nephropathy. Renal Pathology Society”. J Am Soc Nephrol. vol. 21. pp. 556-63.

Wilkinson, C.P, Ferris, F. L., Klein, R.E, Lee, P.P, Agardh, C.D, Davis, M, Verdaguer, J. “Proposed international clinical diabetic retinopathy and diabetic macular edema disease severity scales”. Ophthalmology. vol. 110. pp. 177-1682.

Wong, T.Y, Mitchell, P. “Hypertensive Retinopathy”. NEJM. vol. 351. pp. 2310-2317.

Wong, T.Y, Scott, I. “Retinal Vein Occlusion”. NEJM. vol. 363. pp. 2135-2144.

Yau, J.W, Rogers, S.L, Kawasaki, R, Lamourex, E. L., Kowalski, J.W, Bek, T, Wong, T. “Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy”. Diabetes Care. vol. 35. pp. 556-64.

Young. “A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population”. Diabetologia. vol. 36. 1993. pp. 150-154.

Zamber, RW, Kinyoun, JL. “Radiation retinopathy”. West J Med. vol. 157. 1992 November. pp. 530-533.

Zeller, K, Whittaker, E, Sullivan, L, Raskin, P, Jacobson, HR. “Effect of restricting dietary protein on the progression of renal failure in patients with insulin-dependent diabetes mellitus”. Engl J Med. vol. 324. 1991. pp. 78

Zhang, X, Saaddine, JB, Chou, CF, Cotch, MF, Cheng, YJ, Geiss, LS. “Prevalentie van diabetische retinopathie in de Verenigde Staten, 2005-2008”. JAMA. vol. 304. 11 aug 2010. pp. 649-56.