Acht jaar na de baanbrekende beslissing van het Amerikaanse Hooggerechtshof in National Federation of Independent Business v. Sebelius, voelen meer dan twee miljoen van de armste volwassenen in de werkende leeftijd van de natie nog steeds de effecten ervan. Dit zijn de mensen die door de beslissing geen toegang hebben tot een betaalbare ziektekostenverzekering omdat ze in een staat wonen die Medicaid niet heeft uitgebreid onder de Affordable Care Act (ACA). Het dichten van de dekkingskloof die is ontstaan door NFIB v. Sebelius is het meest urgente onafgemaakte stuk van de ACA. Er bestaan verschillende opties, die variëren in kosten en politieke complexiteit, om de kloof te dichten op een manier die de pluralistische benadering van verzekeringsdekking van de ACA respecteert en tegelijk de grondwettelijke principes respecteert. Deze overwegingen moeten worden afgewogen tegen de urgentie van het probleem en het feit dat, grondwettelijk gezien, Medicaid alleen niet langer een nationale remedie kan garanderen voor het fundamentele probleem van de ongelijkheid in ziektekostenverzekering voor de armste Amerikanen.