Reference Ranges

Reference ranges voor dezelfde methoden of instrumenten kunnen verschillen tussen laboratoria en geografische gebieden om de volgende redenen:

1. Werkomstandigheden zijn verschillend.
2. Criteria voor selectie van gezonde proefpersonen zijn verschillend.
3. Patiëntenpopulaties zijn verschillend.
4. Patiëntenpopulaties zijn verschillend.
5. Geografische gebieden hebben verschillende temperaturen, hoogtes, barometrische drukken, vochtigheden en tijdzones.
6. Preparatie van proefpersonen en monsterafname kunnen verschillen.

Omwille van deze verschillen moeten referentiebereiken ter plaatse worden vastgesteld telkens wanneer een nieuwe test wordt geïntroduceerd of een bestaande methode wordt gewijzigd. NCCLS beveelt aan ten minste 120 patiëntenmonsters te testen voor het vaststellen van een statistisch significant referentie-interval. Andere deskundigen bevelen een minimum van 200 monsters aan om stabiele onder- en bovenreferentiegrenzen te garanderen.

Het kan nodig zijn referentiebereiken in partitiegroepen onder te verdelen. Hemoglobine-referentiebereiken moeten bijvoorbeeld worden vastgesteld per geslacht en leeftijd, terwijl cortisol-referentiebereiken moeten worden onderverdeeld naar het tijdstip van de dag. Elke partitiegroep moet 120 monsters bevatten.

Pre-analytische factoren moeten wellicht ook worden gecontroleerd om te verzekeren dat nauwkeurige referentiebereiken worden afgeleid. Enkele factoren waarmee rekening moet worden gehouden zijn: tijdstip van afname; voedsel-, water- en alcoholconsumptie in de afgelopen 24 uur; plaats van venapunctie; tourniquet-tijd; en type afnamebuisje. Monsters die voor de bepaling van het referentiebereik worden gebruikt, moeten op dezelfde manier worden verzameld en verwerkt als routinematig laboratoriumwerk.

Twee benaderingen, parametrische en niet-parametrische, kunnen worden gevolgd bij de analyse van gegevens over het referentiebereik. Bij de parametrische benadering worden het gemiddelde en de standaardafwijking berekend om het bereik van de waarden te bepalen die binnen het 95%-betrouwbaarheidsinterval vallen. Voordat deze methode kan worden gebruikt, moet de populatieverdeling worden onderzocht om er zeker van te zijn dat er sprake is van een Gaussische (klokvormige) verdeling. Indien de populatieverdeling scheef is, is de parametrische statistiek niet geldig. De populatieverdeling kan worden gevisualiseerd door het plotten van een frequentiehistogram in een spreadsheet, zoals Excel. Omdat deze exercitie zeer tijdrovend is, wordt vaak gekozen voor de niet-parametrische benadering.

De niet-parametrische benadering houdt in dat de waarden die vallen bij de 2,5- en 97,5-percentielen van de populatie worden vastgesteld als de onder- en bovengrens van de referentiegrenzen. De eerste stap bestaat erin de analytwaarden in een spreadsheet in te voeren en ze in oplopende volgorde van grootte te sorteren. Het aantal waarden in de gegevensverzameling wordt vervolgens vermenigvuldigd met 0,025 en 0,975 om de percentielrang van respectievelijk de boven- en de onderreferentiegrens te verkrijgen. Bijvoorbeeld, als de gegevensverzameling uit 120 specimens bestond, zouden de percentielrangen 2,5 en 97,5 worden berekend door te vermenigvuldigen;

120 x 0,025 = 3

120 x 0,975 = 117

De onderste referentiegrens zou het derde getal vanaf het begin (bovenaan) van de gesorteerde lijst zijn en de bovenste referentiegrens zou het derde getal vanaf de (eind)onderkant zijn. Het referentiebereik zou de middelste 95% van de gegevens zijn, die valt tussen de 3e en de 117e waarde.

Outliers kunnen een aanzienlijk effect hebben op de berekening van referentiebereiken volgens deze methode en moeten worden verwijderd. Uitschieters zijn gegevenspunten die buiten de bulk van de populatie liggen. Hoewel er computerprogramma’s en formules bestaan om uitbijters te identificeren, is geen enkele effectiever dan een visueel onderzoek van de gegevens. Uitbijters zijn resultaten die meer dan 3 SD van het gemiddelde afwijken of meer dan 30% van andere resultaten afwijken.

Consensus Referentie Intervallen

Referentie-intervallen voor sommige analyten worden bepaald door consensus van medische deskundigen op basis van de resultaten van klinische uitkomststudies. De American Diabetes Association heeft bijvoorbeeld consensuswaarden ontwikkeld voor glucose en hemoglobine A1c. Andere voorbeelden van consensusreferentie-intervallen worden in de volgende tabel samengevat.

Wanneer consensusreferentie-intervallen beschikbaar zijn, rapporteren klinische laboratoria deze waarden in plaats van hun eigen referentiebereik te bepalen.

Verificatie van een referentie-interval

Verificatie van een referentiebereik is iets anders dan het vaststellen van een referentiebereik. Voor een door de FDA goedgekeurde testmethode kan het klinisch laboratorium het door de fabrikant opgegeven referentiebereik overnemen als zijn patiëntenpopulatie soortgelijke resultaten geeft als die welke in de bijsluiter van de fabrikant zijn gepubliceerd.

Er moeten in totaal 40 monsters, 20 van gezonde mannen en 20 van gezonde vrouwen, worden getest en de resultaten moeten worden vergeleken met het gepubliceerde referentiebereik. De resultaten moeten gelijkmatig over het gepubliceerde referentiebereik zijn gespreid en niet aan één uiteinde zijn gegroepeerd. Als 95% van de resultaten binnen het gepubliceerde referentiebereik valt, kan het voor gebruik worden aanvaard. Als het referentiebereik van de fabrikant niet gevalideerd kan worden, moet het laboratorium een eigen referentiebereik vaststellen.

Verificatie van het referentiebereik is ook nuttig als het te moeilijk is een groot aantal monsters te verzamelen om een nieuw referentiebereik vast te stellen. In deze situatie kan worden bepaald of de door de fabrikant opgegeven referentiemarge, uw bestaande referentiemarge of een referentiemarge die door een ander laboratorium in de buurt met hetzelfde instrument en dezelfde reagentia is vastgesteld, van toepassing is.