Difterie is een acute, bacteriële ziekte die wordt veroorzaakt door toxineproducerende stammen van Corynebacterium diphtheriae. Infectie kan leiden tot respiratoire of cutane ziekte. Twee andere Corynebacterium-soorten (C. ulcerans en C. pseudotuberculosis) kunnen difterietoxine produceren; beide soorten zijn zoönoseverwekkend. Toxineproducerende C. ulcerans kan bij de mens een klassieke respiratoire difterie-achtige ziekte veroorzaken, maar verspreiding van mens op mens is niet gedocumenteerd.

Niet-toxineproducerende stammen van C. diphtheriae kunnen ook ziekte veroorzaken. Deze is over het algemeen minder ernstig en kan een lichte keelpijn en, zelden, een membraneuze faryngitis veroorzaken. Invasieve ziekte, waaronder bacteriëmie en endocarditis, is gemeld voor niet-toxineproducerende stammen van C. diphtheriae.

Vaccinatie biedt een hoge mate van bescherming tegen ziekte veroorzaakt door toxineproducerende stammen, maar voorkomt niet het dragerschap van C. diphtheriae, ongeacht de toxineproducerende status.

Corynebacterium diphtheriae

C. diphtheriae is een aërobe Gram-positieve bacil. De productie van toxine (toxigeniciteit) vindt alleen plaats wanneer de bacil zelf wordt geïnfecteerd (gelyseogeniseerd) door een specifiek virus (bacteriofaag) dat de genetische informatie voor het toxine (tox-gen) bevat.

Transmissie

Transmissie vindt meestal plaats van persoon tot persoon, verspreid via de luchtwegen. In zeldzame gevallen kan overdracht plaatsvinden via huidlaesies of artikelen die zijn bevuild met afscheiding van laesies van besmette personen (fomites).

Klinische kenmerken

Een clinicus palppeert op lymfadenopathie.

De incubatietijd van difterie is meestal 2-5 dagen (spreiding: 1-10 dagen). Difterie kan bijna elk slijmvlies aantasten. Voor klinische doeleinden is het handig difterie in te delen in type manifestatie, afhankelijk van de plaats van de ziekte:

• Respiratoire difterie
  • Nasale difterie
  • Pharyngeale en tonsillaire difterie
  • Laryngeale difterie
• Cutane difterie

Respiratoire difterie heeft een geleidelijk begin en wordt gekenmerkt door:

• Milde koorts
• Keelpijn
• Slikproblemen
• Malaise
• Gebrek aan eetlust
• Schorheid (als het strottenhoofd larynx is betrokken)

Het kenmerk van respiratoire difterie is een pseudomembraan dat binnen 2-3 dagen na ziekte verschijnt over de slijmlaag van de amandelen, keelholte, strottenhoofd of neusgaten en dat zich kan uitbreiden tot in de luchtpijp. Dodelijke luchtwegobstructie kan het gevolg zijn als het pseudomembraan zich uitbreidt tot in het strottenhoofd of de luchtpijp of als een stuk ervan losraakt.

Cutane difterie kan zich presenteren als een schilferende huiduitslag of als zweren met duidelijk afgebakende randen en membraan, maar elke chronische huidlaesie kan C. diphtheriae herbergen samen met andere organismen. De systemische complicaties van cutane difterie met toxigene stammen lijken minder te zijn dan van andere plaatsen.

Diagnostische tests en differentiële diagnoses

De diagnose van difterie wordt bevestigd door C. diphtheriae te isoleren en het isolaat te testen op de productie van toxine met de Elek-test, een in vitro immunoprecipitatie (immunodiffusie) assay. Andere tests, zoals de polymerasekettingreactie (PCR) en MALDI-TOF (matrix assisted laser desorption/ionization-time of flight mass spectrometry), kunnen C. diphtheriae opsporen. Wanneer deze tests echter alleen worden gebruikt, bevestigen ze de productie van toxine niet en worden ze als aanvullend beschouwd.

Specimens voor kweek moeten worden verkregen uit de neus- en keelholte, of een slijmvlies- of huidlaesie. Indien mogelijk moet materiaal worden verkregen van onder het membraan (indien aanwezig) of een deel van het membraan zelf. De kans op een positieve kweek is groter als de monsters worden verkregen voordat de patiënt een antibioticumbehandeling krijgt.

Respiratoire difterie komt in de Verenigde Staten niet vaak voor. Infectie met andere pathogenen kan leiden tot een soortgelijke klinische presentatie als difterie; testen op andere pathogenen moet worden overwogen. Ziekteverwekkers zijn groep A beta-hemolytische streptokokken, Staphylococcus aureus, Candida albicans, en virussen zoals Epstein-Barr, cytomegalovirus, adenovirus en herpes.

Medische behandeling

De diagnose van respiratoire difterie wordt meestal gesteld op basis van de klinische presentatie, omdat het noodzakelijk is om snel te beginnen met een vermoedelijke therapie. Nadat de voorlopige klinische diagnose is gesteld, moeten de juiste klinische monsters worden genomen en de behandeling met antitoxine en antibiotica worden gestart. Ademhalingsondersteuning en onderhoud van de luchtwegen kunnen nodig zijn.

Zelfs al is de ziekte gewoonlijk niet besmettelijk 48 uur na het begin van de antibiotische behandeling, handhaaf druppelvoorzorgsmaatregelen totdat de difteriepatiënt de antibiotische kuur heeft voltooid en kweekneegatief is. Documenteer eliminatie van het organisme door het verkrijgen van twee opeenvolgende negatieve kweken 24 uur na elkaar, zodra de antibiotische behandeling is voltooid.

Behandeling van cutane difterie met antibiotica is meestal voldoende, en antitoxine is meestal niet nodig.

Diphtheria ziekte kan geen immuniteit verlenen. Personen die herstellen van difterie moeten tijdens de herstelperiode beginnen met actieve immunisatie met difterietoxoïd of deze vaccinatie voltooien als zij niet volledig zijn gevaccineerd.

Diftherieantitoxine

In de Verenigde Staten kunnen artsen difterieantitoxine op verzoek verkrijgen van CDC. Meer informatie over difterie-antitoxine en hoe het aan te vragen.

Antibiotica

De aanbevolen antibiotica voor respiratoire of cutane difterie is ofwel erytromycine ofwel penicilline.

Complicaties

De meeste complicaties van respiratoire difterie, inclusief overlijden, zijn toe te schrijven aan effecten van het toxine. De meest voorkomende complicaties van respiratoire difterie zijn myocarditis en neuritis. Andere complicaties zijn otitis media en respiratoire insufficiëntie als gevolg van luchtwegobstructie, vooral bij zuigelingen.

Het totale sterftecijfer voor difterie is 5%-10%, met hogere sterftecijfers (tot 20%) bij personen jonger dan 5 jaar en ouder dan 40 jaar.

Cutane difterie-infectie leidt zelden tot ernstige ziekte.

Preventieve maatregelen

De nationale of lokale gezondheidsdiensten voeren een contactonderzoek uit voor alle vermoedelijke gevallen van respiratoire en niet-respiratoire difterie. Dit onderzoek moet het volgende omvatten:

• Verwerven van neus- en keelkweken
• Verzamelen van voorlopige epidemiologische en klinische informatie
• Identificeren van naaste contacten

Naaste contacten van difteriepatiënten zijn onder meer:

• Alle gezinsleden
• Personen met een voorgeschiedenis van gewoon, nauw contact met de patiënt
• Personen die rechtstreeks zijn blootgesteld aan afscheidingen van de vermoedelijke infectieplaats van de patiënt

Het beheer van de naaste contacten moet controle omvatten op mogelijke respiratoire of cutane difterie gedurende 7 tot 10 dagen vanaf het tijdstip van de laatste blootstelling aan de difteriepatiënt en het verkrijgen van neus- en keelkweken voor C. diphtheriae. Naaste contacten moeten ook erytromycine krijgen. Als de gezondheidsdienst geen toezicht op de naaste contacten kan houden, moeten de naaste contacten benzathine-penicilline krijgen om aan de voorschriften te voldoen. De gezondheidsdienst moet de naaste contacten ook opdragen een booster met difterietoxoïden te krijgen, aangepast aan hun leeftijd, als ze niet up-to-date zijn met difterievaccinatie.

Nabije contacten van cutane difterie moeten worden behandeld zoals hierboven beschreven; als echter blijkt dat de stam niet toxigenisch is, kan de gezondheidsdienst het onderzoek van de contacten staken.

Surveillance

Het National Notifiable Diseases Surveillance System voert nationale surveillance voor difterie uit. CDC identificeert ook gevallen door verzoeken om difterie-antitoxine (DAT); sinds 1997 is DAT voor beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg in de V.S. alleen via CDC verkrijgbaar.