Een fibreuze papule is een veel voorkomende goedaardige laesie die zich bij volwassenen meestal in het gezicht voordoet, vooral op het onderste deel van de neus. Het presenteert zich typisch als een kleine (2-5 mm), asymptomatische, vleeskleurige, koepelvormige laesie die stevig is en geen pijn geeft. Er zijn verschillende histopathologische varianten van fibreuze papels beschreven, waaronder heldercellige, granulaire, epithelioïde, hypercellulaire, pleomorfe, gepigmenteerde en inflammatoire.1 Heldercellige fibreuze papels zijn uiterst zeldzaam. Bij microscopisch onderzoek kan de epidermis normaal zijn of een zekere mate van hyperkeratose en parakeratose, erosie, ulceratie of korst vertonen. De basale laag kan een toename van melanine vertonen. De lederhuid wordt uitgebreid door een proliferatie van heldere cellen, gerangschikt in bladen, clusters of als afzonderlijke cellen (figuur 1). De heldere cellen vertonen variatie in grootte en vorm. De kernen zijn klein en rond, zonder pleomorfie, hyperchromasie of mitose. De kernen kunnen centraal gelegen zijn of excentrisch verplaatst door een grote intracytoplasmatische vacuole (figuur 2). Sommige heldere cellen kunnen een fijn gevacumeerd cytoplasma vertonen met nucleaire scalloping. Het omliggende stroma bestaat meestal uit sclerotisch collageen en verwijde bloedvaten (figuur 3). Extravasatie van rode bloedcellen kan focaal aanwezig zijn. In het stroma aan de periferie van de laesie kunnen fragmentarische lymfocytaire infiltraten worden aangetroffen. Periodiek zuur-Schiff en mucicarmine kleuring van de heldere cellen is negatief. Bij immunohistochemie zijn de heldere cellen diffuus positief voor vimentine en negatief voor cytokeratine AE1/AE3, epitheliaal membraanantigeen, carcinoembryonaal antigeen en HMB-45 (humaan melanoom zwart 45).2,3 De heldere cellen zijn vaak positief voor CD68, factor XIIIa, en NKI/C3 (anti-CD63) maar kunnen ook negatief zijn. Het S-100 eiwit is vaak negatief, maar kan focaal positief zijn.

Figuur 1. Proliferatie van heldere cellen van variabele grootte van een heldere cel fibreuze papule met focale epidermale erosie en ectatische vaatjes (H&E, originele vergroting ×20).

Figuur 2. Cellen met helder gevacuoleerd cytoplasma en vage, excentrisch verplaatste kernen in een heldere cel fibreuze papule (H&E, originele vergroting ×200).

Figuur 3. Overvloedig fibreus stroma dat heldere cellen scheidt in groepen en afzonderlijke eenheden in een heldere cel fibreuze papule (H&E, originele vergroting ×40).

De differentiële diagnose voor heldere cel fibreuze papules is breed, maar omvat redelijkerwijs balloncelnevus, helder cel hidradenoom, en cutane metastase van helder cel (conventioneel) niercelcarcinoom (ccRCC). Balloncel maligne melanoom wordt niet sterk overwogen in de differentiële diagnose omdat het gewoonlijk invasieve groei, cytologische atypie en mitoses vertoont, die alle geen kenmerkende morfologische kenmerken zijn van heldere cel fibreuze papels.

Een balloncelnevus kan moeilijk te onderscheiden zijn van een heldere cel fibreuze papel op routine hematoxyline en eosine kleuring (figuur 4); de kernen van een balloncelnevus hebben echter de neiging ronder en centraler gelegen te zijn. Eventuele junctionele nesting of nesten van conventionele nevuscellen in de dermis helpen ook een balloncelnevus te onderscheiden van een heldere cel fibreuze papule. Diffuus positieve immunokleuring voor S-100 proteïne is eveneens indicatief voor een balloncelnevus.

Figure 4. Heldere cellen met rondere en meer centraal gelegen kernen van een balloncelnevus. Let op de aangrenzende melanocyten (H&E, originele vergroting ×40).

Clear cell hidradenoma bestaat overwegend uit cellen met helder cytoplasma en kleine donkere kernen die sterk kunnen lijken op een heldere cel fibreuze papule (figuur 5) maar vaak een tweede populatie van cellen met meer vesiculaire kernen en donker eosinofiel cytoplasma vertonen. Cystische ruimten met hyalien materiaal en foci van squamoïde verandering komen vaak voor, samen met af en toe tubulaire lumina die prominent of onopvallend kunnen zijn. Verder vertonen de tumorcellen van het heldere celhidradenoom positieve immunokleuring voor epitheliale markers (bv. cytokeratine AE1/AE3, CAM5.2).

Figuur 5. Dubbele populatie cellen (helder en donker) van helder cel hidradenoom (H&E, originele vergroting ×100).

Cutane metastasering van ccRCC is zeldzaam en presenteert zich klinisch meestal als een grotere laesie dan een helder cel fibreuze papule. De cellen van ccRCC hebben matig tot overvloedig helder cytoplasma en kernen met variërende mate van pleomorfisme (figuur 6). Periodieke zuur-Schiff kleuring toont intracytoplasmatisch glycogeen aan. Het stroma is overvloedig vasculair en geëxtravaseerde bloedcellen worden vaak waargenomen. Bij immunohistochemie kleuren de tumorcellen van ccRCC positief voor cytokeratine AE1/AE3, CAM5.2, epitheliaal membraanantigeen, CD10, en vimentine.

Figuur 6. Heldere cellen en een vasculair netwerk van helder cel (conventioneel) niercelcarcinoom (H&E, originele vergroting ×100).