Synoniemen: cholesterol embolisme syndroom (CES), cholesterol kristal embolisatie (CCE), atheroembolie
Zie ook aparte artikelen Limb Embolisme en Ischaemie en Darm Ischaemie.
Cholesterolkristallen en geassocieerde componenten van atheromateuze arteriële plaques kunnen spontaan emboliseren, als gevolg van vasculaire instrumentatie, of na andere destabilisatie van het georganiseerde trombotische oppervlak van een plaque.

Pathogenese

De volgende zes factoren zijn vereist voor de ontwikkeling van het cholesterol embolisatie syndroom:

• Plaque in een proximale, groot kaliber slagader (zoals de interne halsslagader, de iliacale slagaders, of de aorta).
• Breuk van de plaque – die spontaan, traumatisch of iatrogeen kan zijn.
• Embolisatie van plaque-debris (die cholesterolkristallen, bloedplaatjes, fibrine en verkalkte detritus bevatten).
• Het vastzitten van de emboli in kleine tot middelgrote slagaders, wat tot mechanische occlusie leidt.
• Ontstekingsreactie van het lichaam op cholesterol emboli.
• Eindorgaanschade door mechanische plugging en ontsteking.

De longen blijven gespaard van directe schade door cholesterol emboli, maar kunnen wel schade ondervinden van ontsteking.

Epidemiologie

Er zijn geen bruikbare cijfers op bevolkingsniveau. Het is waarschijnlijk ondergediagnosticeerd. Het is een ongewoon gevolg van een zeer gewone ziekte (atherosclerose). Er is een aanzienlijke achtergrondprevalentie in de algemene bevolking, vooral bij oudere, mannelijke patiënten.
Uit een reeks bij patiënten die een hartkatheterisatie ondergingen, bleek dat 1,4% van degenen die de ingreep ondergingen, aan het syndroom leed.
Geschat wordt dat tot 25% van degenen die angiografie ondergingen, aan het syndroom lijdt, hoewel dit misschien gewoon een populatie is met een hoger risico dan de inherente risico’s van de ingreep. In een postmortale serie, waarbij gebruik werd gemaakt van weefselcoupes van patiënten bij wie een abdominaal aorta-aneurysma was hersteld, bleek tot 77% cholesterol embolisatie te hebben.

Risicofactoren

• Mannelijk geslacht.
• Leeftijd >50 jaar.
• Bekende atherosclerose.
• Historie van hypertensie.
• Roken.
• Elevatie van C-reactief proteïne (CRP) vóór arteriële instrumentatie.
• Co-existentie van mitralisklep annulaire calcificatie.

Het komt zelden voor bij mensen die versnelde atheromateuze ziekte ontwikkelen als gevolg van dyslipidemie of andere oorzaken van verhoogd vasculair risico.

Presentatie

De meest voorkomende embolische bron is de aorta, zodat het de neiging heeft om verstoring van de bloedtoevoer naar de viscerale organen en de onderste ledematen te veroorzaken. Het syndroom moet worden beschouwd als een oorzaak van verslechterende nierfunctie, verergerende hypertensie, distale ischemie of plotseling optredende multisysteemdisfunctie na een invasieve arteriële procedure.
Het syndroom kan zich in een veelheid van presentaties manifesteren, waardoor de diagnose een uitdaging is. Het kan direct alle weefsels van het lichaam aantasten, met uitzondering van de longen. Systemische ontstekingsmediatoren die vrijkomen bij cholesterolembolie kunnen echter longweefsels aantasten.

Symptomen en verschijnselen

Cholesterol embolisatie wordt gekenmerkt door een aspecifieke acute ontstekingsreactie die leidt tot constitutionele symptomen, waaronder:

• Koorts.
• Cachexie.
• Non-specifieke malaise.
• Myalgie.
• Acuut respiratoir distress syndroom (ARDS) als gevolg van circulerende ontstekingsmediatoren.
• Hypercatabole toestand.

Cholesterol emboli afkomstig van de descenderende thoracale en abdominale aorta kunnen leiden tot nierfalen, darmischemie, en emboli naar de skeletspieren en de huid.
Cholesterol emboli afkomstig van de ascenderende aorta kunnen bovendien neurologische schade veroorzaken die typisch diffuus is en te wijten is aan kleine infarcten.
Dermatologische manifestaties (meestal livedo reticularis en blauwe teen syndroom) blijven meestal beperkt tot de onderste ledematen, maar kunnen zich uitbreiden tot de buik en de borst.

Differentiële diagnose

• Infectieuze endocarditis.
• Oorzaken van gastro-intestinale bloedingen.
• Acute gastritis.
• Inflammatoire darmziekte.
• Abuikangina door ernstig mesenteriaal atheroom.
• Mesenteriaal infarct.
• Adrenale (Addisonische) crisis.
• Abuiktrauma.
• Biliaire of nierkoliek of andere oorzaken van acuut abdomen.
• Abdominale aortadissectie of thoracale aortadissectie.
• De novo acute pancreatitis.
• Multisysteem orgaanfalen door andere oorzaken, bv sepsis, cardiogene shock.
• De novo myocardinfarct (MI).
• Andere oorzaken van nierinsufficiëntie, bv interstitiële nefritis, glomerulonefritis, niervasculaire aandoening.
• Erge atheromen van aorto-iliacale vaten.
• Cardiogene shock.
• Secondaire hypertensie.
• Andere oorzaken van maligne hypertensie.
• Vasculitiden, bv. polyarteritis nodosa.
• Cellulitis.
• Diepe veneuze trombose.
• Oorzaken van acute neurologische disfunctie of delier.
• Diabetische vaatziekte en beenulcera.
• Necrotiserende fasciitis.

Onderzoeken

• FBC toont in sommige gevallen leukocytose aan, maar is niet-specifiek.
• Eosinofilie (in de eerste dagen gevonden bij 80% van de patiënten).
• U&Es vertonen bijna altijd in verschillende mate verhoogde ureum en creatinine.
• Creatinekinase, cardiale enzymen, LFT’s en amylase kunnen verhoogd zijn.
• Urine microscopie toont hyaliene afzettingen en eosinofielen (sterk suggestief voor de diagnose).
• Urineonderzoek kan microscopische hematurie en proteïnurie aantonen.
• Een verhoogd CRP vóór arteriële instrumentatie is een nuttige voorspellende factor met een odds ratio van 4,6.
• Indicatoren van een overmaat aan ontstekingsmediatoren kunnen worden gesuggereerd door verhoging van ESR, CRP, reumafactor en antinucleaire antilichamen. Er kunnen lage complementniveaus worden gevonden.
• Angiografie kan worden overwogen om naar andere oorzaken van vasculaire compromittering te zoeken en is ook een oorzaak van de aandoening.
• Transoesofageale echocardiografie, spiraalvormige CT-angiografie en MRI-angiografie kunnen instabiele atheromateuze ziekte in de aorta detecteren en de diagnose suggereren in combinatie met typische kenmerken.
• Weefselbiopsie (vooral van de nier) kan worden gebruikt om cholesterolkristallen in aangetaste weefsels aan te tonen.

Behandeling

Er zijn geen universeel aanvaarde therapieën. De behandeling is hoofdzakelijk ondersteunend en erop gericht de patiënt door de gevolgen van multi-orgaandisfunctie of acuut respiratoir distress syndroom (ARDS) te loodsen:

• Hoge-afhankelijkheidsinterventies zoals Swan-Ganz katheterisatie kunnen worden gebruikt om vasculaire parameters te controleren.
• Mechanische beademing kan nodig zijn om ARDS te behandelen.
• Dialyse/plasmaferese zijn gebruikt om de aandoening te behandelen en de nierinsufficiëntie tegen te gaan.
• Oraale corticosteroïden, alleen of in combinatie met dialyse, zijn gebruikt, met enig anekdotisch bewijs van voordeel.
• Nutritionele ondersteuning kan helpen om de katabole, cachectische complicaties van de ziekte te overwinnen.
• Verder invasief vasculair ingrijpen, anticoagulatie en trombolyse worden het best vermeden, omdat ze de situatie kunnen verergeren zonder dat er enig bewijs van voordeel is.
• In ernstige gevallen kan chirurgisch worden ingegrepen in de vorm van atherectomie van de aorta, herstel van het aneurysma en stenttransplantatie. Debridement van necrotisch weefsel kan noodzakelijk zijn na een acuut infarct.
• Lumbale sympathische blokkade kan worden gebruikt als reddingstherapie voor ledematen met kritisch ischemie.

Complicaties

• Verergerende nierinsufficiëntie.
• Versnelde of maligne hypertensie.
• Ischaemie en disfunctie van organen en viscera/weefsels van perifere ledematen.
• Dermatologische laesies.
• Acute respiratory distress syndrome (ARDS).
• Catabolisme en cachexie.
• MI of stoornis.
• Neurologische disfunctie.
• Adrenaal falen.
• Multi-orgaan falen en overlijden.

Prognose

Het in-hospitaal sterftecijfer was 16% voor cholesterol embolisatie na hartkatheterisatie in één studie. Degenen met ernstige multi-orgaan betrokkenheid hebben een slechte uitkomst met een sterfte tot 90% na drie maanden. De symptomen en de orgaanstoornissen kunnen na verloop van tijd afnemen, waarbij de afhankelijkheid van dialyse in sommige gevallen vermindert of eindigt.

Preventie

Omdat het cholesterol embolisatie syndroom een manifestatie is van atherosclerose, moet wijziging van traditionele risicofactoren zoals roken, hypertensie en serum cholesterol sterk worden geadviseerd. Er zijn aanwijzingen dat statinetherapie het risico op cholesterol embolisatie syndroom vermindert.

• Voorzichtige afweging van risico’s en voordelen bij patiënten die op het punt staan arteriële instrumentatie te ondergaan en van wie bekend is dat zij atheromateuze vasculaire aandoeningen hebben of een hoog risico daarop lopen.
• Controle van CRP vóór de procedure kan nuttig zijn als voorspellende indicator, en kan het oordeel over de risico/batenbalans beïnvloeden.
• Het gebruik van brachiale of radiale slagaderbenaderingen werd geacht het risico van het syndroom te verminderen, maar analyses hebben deze veronderstelling niet kunnen staven, wat tot de conclusie heeft geleid dat de aorta de belangrijkste embolische bron is.