chirurgische technieken voor de behandeling van temporale kwab epilepsie
Abstract
Temporale kwab epilepsie (TLE) is de meest voorkomende vorm van medisch onbehandelbare epilepsie. Vooruitgang in de elektrofysiologie en neuro-imaging hebben geleid tot een meer precieze lokalisatie van de epileptogene zone binnen de temporale kwab. Resectieve chirurgie is de meest effectieve behandeling van TLE. Ondanks de variabiliteit in operatietechnieken en in de omvang van de resectie, zijn de algemene resultaten van verschillende TLE operaties vergelijkbaar. Hier worden de verschillende chirurgische ingrepen voor de behandeling van TLE besproken.
1. Inleiding
De eerste chirurgische ingreep ter verbetering van epilepsie werd verricht door Horsley en betrof een corticale resectie bij een patiënt die leed aan posttraumatische epilepsie. Corticale resectie om epilepsie te behandelen is sindsdien door andere chirurgen uitgevoerd. Na de eerste menselijke toepassing van elektro-encefalografie (EEG) door Berger in 1929 , werden EEG en elektrocorticografie (ECOG) gebruikt door Penfield en Jasper om resectieve operaties voor epilepsie op maat te maken ; zij wijzigden corticale resecties gebaseerd op een uitgebreide mapping van verschillende corticale gebieden. In het begin van de chirurgie van de temporale kwab voor de behandeling van epilepsie, werd het behoud van de hippocampus aanbevolen om geheugenverstoring te voorkomen; Penfield merkte echter op dat het niet resecteren van mesiale temporale structuren werd geassocieerd met slechte epilepsiecontrole. Vervolgens is chirurgie voor temporale kwab epilepsie (TLE) de meerderheid gaan uitmaken van de resectieve epileptische chirurgische ingrepen.
Er zijn de laatste 50 jaar verschillende wijzigingen aangebracht in de chirurgische technieken en methoden die gebruikt worden om epilepsie te behandelen. Wijzigingen in de resectieve chirurgie van de temporale kwab zijn gebaseerd op hetzij resectie van de epileptogene zone, ondersteund door het gebruik van ECOG en corticale mapping om functionele stoornissen te voorkomen, hetzij op resectie van de aanvalshaardzone, zoals bij selectieve amygdalohippocampectomie (SAH). Functionele tekorten na temporale resectie operaties werden al vroeg geïdentificeerd door Penfield en Scoville. Sinds die tijd is neuropsychologische beoordeling een standaard onderdeel geworden van de multidisciplinaire aanpak voor de behandeling van epilepsie. Het primaire doel van chirurgie van de temporale kwab is het bereiken van vrijheid van aanvallen zonder neurologische of cognitieve stoornissen te veroorzaken. Het bereiken van dit doel zou op zijn beurt de psychosociale aanpassing, de onderwijs- en werkgelegenheidsstatus en de levenskwaliteit moeten verbeteren, en zou de totale behandelingskosten voor de patiënten aanzienlijk moeten verminderen. Hoewel chirurgie effectief is bij de meerderheid van de patiënten met TLE, vertonen niet alle patiënten verbeteringen. Wiebe et al. toonden de effectiviteit aan van temporale resectieve chirurgie in vergelijking met medische therapie. TLE kan worden geclassificeerd als mesiale temporale kwab epilepsie (mTLE) of neocorticale temporale kwab epilepsie (nTLE). Zij kan ook worden ingedeeld op grond van de aan- of afwezigheid van laesies. De term “temporale kwab epilepsie” beschrijft talrijke onderliggende pathologische substraten en hun klinische kenmerken. De term “TLE” is eveneens niet-specifiek en omvat verschillende chirurgische technieken en procedures. In dit artikel beschrijven wij chirurgische technieken voor de temporale kwab. Een gedetailleerde bespreking van preoperatieve onderzoeken of van de op ECOG gebaseerde aanpak op maat valt buiten het bestek van dit artikel.
2. Chirurgische Anatomie
De temporale kwab bestaat uit drie heterogene cortices: een zes-lagige neocortex (met superieure, middelste, inferieure, transversale, temporale, en fusiforme gyri), een drielagige archicortex die de hippocampus, het prepiriforme gebied, de uncal semilunar gyrus, en de parahippocampus, een overgangsgebied tussen de neocortex en de archicortex omvat. De laterale bovenzijde van de temporale kwab wordt van de frontale en pariëtale kwabben gescheiden door de sylvische fissuur. Achteraan wordt de temporale kwab door denkbeeldige lijnen gescheiden van de occipitale en pariëtale kwabben. De parietotemporale lijn loopt van de indruk van de parietooccipitale fissuur tot de preoccipitale inkeping op het laterale oppervlak. De temporooccipitale lijn loopt loodrecht op de parietooccipitale lijn, beginnend bij het achterste einde van de sylvische fissuur. Het basale oppervlak van de temporale kwab wordt van de occipitale kwab gescheiden door de basale parietooccipitale lijn, die de preoccipitale inkeping verbindt met het inferieure uiteinde van de parietooccipitale fissuur. De temporale kwab is superieur en mediaal verbonden met de insula door de temporale stam, anteromediaal met de globus pallidus via de amygdala, en anterolateraal met de frontale basis door de limen insulae.
De volgende vijf gyri bevinden zich op verschillende oppervlakken van de temporale kwab: de superieure (T1), middelste (T2), en inferieure (T3) gyri, de fusiforme gyrus (T4), en de parahippocampale gyrus (T5), Figuur 1. De bovenstaande gyri worden gescheiden door meerdere sulci, met inbegrip van S1, S2, S3, en S4. S1 is een diepe sulcus die zich uitstrekt in de richting van de temporale hoorn en dient als een belangrijk oriëntatiepunt voor de identificatie van de temporale hoorn. S4 is een collaterale fissuur gelegen aan de rand van de laterale temporale hoornwand die de collaterale eminentie vormt. Mediaal van het superieure oppervlak van T1, strekken de transversale temporale gyri, ook bekend als de convoluties van Heschl, zich uit tot de diepte van de sylvische fissuur en markeren de locatie van de primaire auditieve cortex. Het achterste gebied van T1 is het planum temporale. Deze structuur is groter aan de linkerzijde bij mannen (maar niet bij vrouwen) en is betrokken bij de receptieve taalfunctie.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
((a) en (b)) Coronale T2 en FLAIR magnetische resonantiebeeld (MRI) respectievelijk het afbeelden van een mesiale temporale sclerose links. (c) Coronale T2 MRI toont de plaats van de hippocampectomie na selectieve amygdalohippocampectomie aan de linkerkant en de temporale gyri (superieure (T1), middelste (T2), en inferieure (T3) gyri, de fusiforme gyrus (T4), en de parahippocampale gyrus (T5)) aan de rechterkant.
De parahippocampus eindigt anterior ter hoogte van de uncus posterior, ongeveer 2 cm van de temporale pool . De sulcus calcarine anterior bevindt zich aan de achterzijde van de gyrus parahippocampus en verdeelt de parahippocampus in superieure en inferieure gebieden. De superieure parahippocampus loopt door langs de isthmus van de cingulate gyrus, terwijl de inferieure regio samensmelt met de linguale gyrus nabij de occipitale kwab.
De uncus is een kegelvormige structuur die gedeeltelijk wordt gevormd door de anterieure parahippocampale gyrus. De uncus strekt zich uit naar het mediale vlak en buigt dan naar het posterieure vlak om de sulcus uncal notch te vormen; dit pad inspireerde de naam “uncus,” wat “haak” betekent. Het andere gebied van de uncus wordt gevormd door de mediale uitbreiding van de hippocampus en de dentate gyrus. Er zijn verschillende gyri aan het oppervlak van de uncus, waaronder de intralimbische gyrus (posterieur), de band van Giacomini, de uncinate gyrus, de ambiënte gyrus, en de semilunaire gyrus (superieur). De uncus loopt door langs de globus pallidus aan zijn superieure oppervlak.
Rostraal van de uncus, beslaat de amygdala de diepte van de mediale temporale kwab. Het is verbonden met het striatum superiorly zonder duidelijke grens, Figuur 2 . De achterste inferieure grens van de amygdala wordt begrensd door de voorste temporale hoorn, terwijl de voorste inferieure grens verband houdt met het entorhinale gebied. De mediale zijde wordt begrensd door de uncus en de mesiale cisterne. Structureel gezien is de amygdala samengesteld uit 13 kernen, verdeeld in drie hoofdgroepen: centrale, corticomediale, en basolaterale groepen. Grosso modo wordt de amygdala herkend aan zijn relatief bruinachtige kleur of het hazelnootweefsel uiterlijk, Figuur 3.
(a)
(b)
(a)
(b)
MRI coronale inversie recovery beeld (rechts) op het niveau van de optische tractus ((a), blauwe lijn) met de anatomische relatie van de amygdala tot de optische tractus (b).
Chirurgische specimen foto’s van de hippocampus en de amygdala. De bruinachtige kleur van het amygdala-weefsel wordt opgemerkt.
De hippocampus is een intraventriculaire structuur. Hij heeft een C-vorm die lijkt op een zeepaardje en beslaat het mediale oppervlak en de bodem van de temporale hoorn. De eigenlijke hippocampus bedekt beide oppervlakken van de hippocampale sulcus, die de hippocampale voedingsvaten bevat. De hippocampus is verdeeld in drie gebieden: de kop, het lichaam en de staart. Het hoofd bevat het grootste gebied en strekt zich anteriorly en mediaal in de richting van de uncal uitsparing, die een voortzetting van de laterale eminentie, figuur 3. Het hoofd is de enige regio van de hippocampus die geen plexus choroidea dekking heeft. Posteriorly, het hoofd eindigt bij de choroidal fissuur en het begin van de fimbria, Figuur 4 (a). De aanwezigheid van verschillende digitations meestal kenmerkt het hoofd van de hippocampus. De hippocampus lichaam begint op de kruising van de choroidal fissuur en de fimbria, zich posteriorly en superiorly in de richting van het atrium van de laterale ventrikel. Bij het mediale hippocampuslichaam staat de choroidale fissuur in verbinding met de omgevingscisterne onder de pulvinar van de thalamus. De staart van de hippocampus wordt gevormd ter hoogte van de pulvinar van het posterieure intraventriculaire gebied en versmelt mediaal met de calcar avis, de inferieure uitstulping op de mediale wand van het atrium.
(a)
(b)
(a)
(b)
Intraoperatieve foto’s waarop te zien is (a) de dissectie van de fimbria om het choroidale punt bloot te leggen. (b) Postresectie van de uncus en amygdala waarop de derde hersenzenuw, hersenstam, PCA (achterste cerebrale slagader), en de tentoriale rand te zien zijn.
De alveus, een dunne laag witte stof, vormt de fimbria, een structuur die horizontaal langs de mediale hippocampus loopt. De fimbria is gescheiden van de dentate gyrus door de ondiepe fimbriodentate sulcus. De dentate gyrus loopt anterior langs de band van Giacomini en posterior langs de fasciolaire gyrus. Boven het corpus callosum gaat de dentate gyrus over in het indusium griseum.
De entorhinale cortex wordt gevormd door het voorste gedeelte van de parahippocampale gyrus en verbindt de hippocampus met de neocortex. De hippocampus efferente route projecteert door de fornix en de entorhinale cortex. Inwendig is de hippocampus opgebouwd uit een piramidale cellaag die de cornu ammon (CA) wordt genoemd. De CA is verdeeld in 4 regio’s: CA1-CA4. Het trisynaptische circuit verbindt de entorhinale cortex, de dentate gyrus, en CA3 door mossige vezels. Shaffer collateralen verbinden dan CA1 terug met de entorhinale cortex. Deze structuren zijn belangrijk voor de pathofysiologie van mTLE. Pathologische bevindingen bij patiënten met mesiale temporale sclerose (MTS) hebben gesuggereerd dat het verlies van piramidale cellen voornamelijk optreedt in de CA1 regio en, in mindere mate, in de CA3 en CA4 regio’s. Er is weinig celverlies in de CA2 regio.
3. Overzicht van chirurgische procedures
De chirurgische behandeling van TLE richt zich voornamelijk op de mesiale structuren, waarbij een variabele mate van laterale neocorticale resectie wordt gebruikt. Dit hoofdstuk geeft een overzicht van de verschillende chirurgische technieken voor temporale lobectomie (TLY) (tabel 1).
Standaard anterieure temporale lobectomie
Electrocorticografie op maat gemaakte temporale lobectomie
Anteromediale temporale lobectomie
Transcorticale selectieve amygdalohippocampectomie
Transsylviaanse selectieve amygdalohippocampectomie
Subtemporale selectieve amygdalohippocampectomie
Temporale kwab ontkoppeling
Hippocampusdoorsnijding
4. Standaard anterieure temporale lobectomie
Het uitvoeren van een standaard anterieure temporale lobectomie (ATL) bestaat uit het verwijderen van de laterale temporale en mesiale temporale structuren, hetzij en bloc of afzonderlijk. Verwijdering van de laterale temporale structuren maakt een betere visualisatie van de mesiale structuren mogelijk, waardoor en bloc verwijdering van de hippocampus mogelijk is. De procedure wordt gewoonlijk uitgevoerd met de patiënt in rugligging, waarbij de ipsilaterale schouder wordt opgetild met een rol en het hoofd naar de contralaterale zijde wordt gedraaid. Het hoofd wordt lichtjes lateraal gekanteld om het zygoma op een hoek van ongeveer 10 graden ten opzichte van het horizontale vlak van de chirurgische vloer te plaatsen. Er zijn verschillende technieken om de huid en de m. temporalis te openen. Sommige chirurgen maken een huidincisie met een vraagteken gevolgd door reflectie van de myocutane flap. Anderen gebruiken kromlijnige of rechte huidincisies. Om verwonding van de frontalis tak van de aangezichtszenuw te voorkomen, wordt de incisie 1 cm boven het zygoma en 1 cm anterior van de tragus begonnen. De oppervlakkige temporale slagader wordt ontleed en indien mogelijk behouden. Een subperiosteale dissectie wordt gebruikt om de spier van het bot te verwijderen. Uitgebreide cauterisatie wordt vermeden om de daaropvolgende atrofie van de musculus temporalis te minimaliseren. Een craniotomie wordt uitgevoerd op een klein deel van het voorhoofdsbeen posterieur aan het pterion. Sommige chirurgen hebben de neiging het pterion bloot te leggen ter hoogte van het voorhoofdsbeen. Veneuze sijpeling uit de sfenoïdkam kan gewoonlijk onder controle worden gehouden met botwas of gelfoam. Bloedingen uit de vertakkingen van de middelste meningeale slagader worden onder controle gehouden met bipolaire coagulatie. Een U-vormige durotomie wordt vaak voorgevormd met de basis naar anterior gereflecteerd. Een kruisvormige durotomie kan ook worden gebruikt.
Een achterste corticale incisie aan de laterale temporale gyri begint ongeveer 5,5 cm van de temporale tip op de niet-dominante hemisfeer en 4,5 cm van de temporale tip op de dominante zijde op het niveau van T2, figuur 5. Een nummer 1 Penfield dissector wordt gebruikt om de lengte te meten vanaf de temporale tip. De posterieure resectie is schuin anterior over T1 om de primaire auditieve cortex te vermijden. De pia mater aan de bovengrens van T1 wordt gecoaguleerd en verdeeld. Een subpiële dissectie wordt uitgevoerd om T1 van de sylviaanse fissuur te verwijderen met behulp van bipolaire cauterisatie en gecontroleerde afzuiging, een ultrasone aspirator, of een dissectortechniek. De pia en de midden cerebrale slagader (MCA) takken worden beschermd. Sijpeling uit de pia kan onder controle worden gehouden met behulp van wattenstaafjes of Surgicel. De insula wordt blootgelegd, en dissectie die zich uitstrekt tot de laterale uncus wordt uitgevoerd. De temporale pool wordt lateraal gereflecteerd na coagulatie en deling van de anterieure leptomeninges. De posterieure resectielijn wordt doorgetrokken van T1 via T2 tot in T3. Deze lijn wordt dan mediaal verlengd door de fusiforme gyrus tot de collaterale sulcus. De temporale hoorn wordt binnengegaan door de witte stof boven de fusiforme gyrus. De wand van de temporale hoorn kan worden geïdentificeerd door het blauwachtige ependyma. Vervolgens wordt door de opening van de ventrikel anterior de kop van de hippocampus blootgelegd. De temporale stam wordt weggesneden ter hoogte van de inferieure circulaire sulcus. De temporale neocortex wordt verwijderd door de basale leptomeninges lateraal van de temporale hoorn bloot te leggen. Indien en bloc temporale resectie wordt beoogd, wordt verdere resectie van de mesiale structuren uitgevoerd. Tijdens de resectie van de mesiale structuren, wordt een ultrasone aspirator gebruikt op een lage instelling om letsel aan de arachnoid die de posterior cerebrale slagader (PCA), de basale ader van Rosenthal, de derde hersenzenuw, en de middenhersenen overlappen voorkomen.
(a)
(b)
(a)
(b)
Intraoperatieve foto’s van vóór en na de resectie bij een lobectomie van de rechter temporalis anterior.
Verschillende chirurgische technieken zijn gebruikt om de mesiale temporale structuren te resecteren. In het algemeen worden de gebieden van de uncus die zich uitstrekken tot het niveau van de limen insulae en het parallelle M1 segment van het MCA verwijderd met een ultrasone aspirator. De amygdala wordt gereseceerd op de lijn die het choroidale punt en de limen insulae verbindt, Figuur 4 (b). Het choroidale punt is gelegen op het voorste gedeelte van de plexus choroideus. Er moet voor worden gezorgd dat de resectie niet superieur en mediaal in de globus pallidus wordt uitgebreid. Door het ontbreken van een duidelijke afbakening tussen de amygdala en de globus pallidus, zijn de anatomische oriëntatiepunten voor amygdala resectie variabel onder verschillende chirurgen. Wieser en Yazargil pleiten voor het gebruik van de insulaire circulaire sulcus en de uncus om het binnendringen in de globus pallidus te vermijden. Gebaseerd op een anatomische dissectie studie, vonden Wen et al. dat een lijn die het inferieure choroidale punt en het proximale MCA verbindt, de superieure grens van amygdala resectie kan bepalen. Onlangs onderzochten Tubbs et al. de lijn die de anterieure choroidale slagader en de MCA bifurcatie verbindt in 20 zijden kadavers. In deze studie werd geen schade aan het striatum gevonden bij gebruik van deze lijn voor verwijdering van de bovenste amygdala. De entorhinale cortex wordt weggesneden tot het voorste deel van de parahippocampale gyrus. In dit stadium kan de fimbria lateraal worden ontleed uit de arachnoid gehechtheid, het blootstellen van de hippocampus sulcus dat de Ammon de hoorn slagaders draagt, Figuur 4 (a). Vervolgens wordt de subpiale dissectie van de parahippocampus gyrus bloot de hippocampus sulcus. Deze stap zal de laterale reflectie van de hippocampus lichaam. De hippocampus feeders worden gecoaguleerd en verdeeld aan de rand van de hippocampus, en de weefsels van de hippocampus en parahippocampus worden en bloc verwijderd. Het achterste deel van de hippocampus wordt verwijderd met behulp van een ultrasone aspirator tot het niveau van de middenhersenen tectum, zoals geïdentificeerd door beeldgeleiding. Vervolgens wordt hemostase verzekerd en wordt de wond op een standaardmanier gesloten.
5. Anteromediale temporale resectie
De anteromediale temporale resectie techniek werd ontwikkeld door Spencer om de functie van de laterale temporale cortex te behouden en om toegang te krijgen tot de mesiale temporale structuren via de temporale poolcorridor. Bij deze techniek wordt ongeveer 5 tot 6 cm van de temporale kwab blootgelegd.
De corticale incisie begint in de T2, 3 tot 3,5 cm van de temporale tip, en buigt in de richting van de T3 en de temporale basis. De T1 wordt gewoonlijk gespaard. De temporale tip wordt lateraal van de temporale hoorn verwijderd. In dit stadium worden de mesiale temporale structuren verwijderd met behulp van een ultrasone aspirator. De temporale hoorn wordt ingevoerd, gevolgd door resectie van de uncus en de amygdala. Resectie van de hippocampus en parahippocampus gyrus wordt uitgevoerd van anterior naar posterior. De parahippocampus gyrus wordt verwijderd als het buigt mediaal posterior van de hersenstam. De hippocampus wordt posterieur aan de staartregio verwijderd. Na mesiale temporale resectie wordt hemostase bereikt, en de wond wordt op een standaardmanier gesloten.
6. Transcorticale Selectieve Amygdalohippocampectomie
Transcorticale SAH werd in 1958 geïntroduceerd door Niemeyer en werd oorspronkelijk aangeduid als “transventriculaire amygdalohippocampectomie” . Niemeyer gebruikte een corticale incisie door de T2 om de mesiale temporale structuren te bereiken. Later wijzigde Olivier deze techniek om resectie van het voorste deel van T1 op te nemen.
De hoofdpositie in deze procedure is gelijk aan die gebruikt voor ATL. Een lineaire of licht kromlijnige huidincisie wordt gemaakt anterior van de tragus en boven het zygoma. Neuronavigatie is een nuttig intraoperatief hulpmiddel om de chirurgische benadering op maat, figuur 6. Het wordt toegepast om de optimale benige blootstelling over het corticale ingangspunt te navigeren. Tijdens de procedure helpt neuronavigatie bij het geleiden van het chirurgische pad naar de temporale hoorn en de posterieure omvang van mesiale temporale resectie. Van Roost et al. vonden echter dat neuronavigatie de omvang van de posterieure hippocampale resectie kan overschatten, wat voornamelijk verband houdt met verschuiving van de hersenen tijdens de procedure. Hoewel neuronavigatie een nuttig hulpmiddel is, is een grondig begrip van de anatomie essentieel. Anderzijds bleek intraoperatieve MRI nuttig te zijn om de volledigheid van de hippocampusresectie te verzekeren.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Snapshot van neuronavigatie met het ingangspunt door de middelste temporale gyrus en het traject in de richting van de temporale hoorn ((a) en (b)). ((c) en (d)) toonde de posterieure omvang van mesiale temporale structuren resectie op het niveau van quadrigeminal plaat.
Na blootstelling van het bot, kan neuronavigatie leiden tot het centreren van de craniotomie over de middelste temporale gyrus, figuren 6 en 7. Olivier gebruikte beeldbegeleiding om de corticale incisie te plaatsen op de T2, anterieur aan de centrale sulcus op de niet-dominante hemisfeer en anterieur aan de precentrale sulcus op de dominante zijde. De weg naar het ventrikel doorkruist de witte stof. De laterale ventriculaire wand bevindt zich gewoonlijk 2 mm boven de fusiforme gyrus. De witte stof over de ventrikel wordt weggesneden van anterior naar posterior in een spleet-achtige manier, figuur 8. Blootstelling van de intraventriculaire structuren wordt uitgevoerd door toepassing van een retractor die de bovenste ventriculaire wand en plexus choroidea verheft, figuur 7. Deze beweging blootstelt de fimbriale gehechtheid aan de omringende cisterne arachnoid. Een ultrasone aspirator wordt gebruikt op een lage instelling om de parahippocampus gyrus te verwijderen met behulp van de endopiale techniek. De hippocampus wordt weggesneden op de kruising tussen het lichaam en de staart regio’s, gevolgd door dissectie van de fimbria van het arachnoid aan de laterale elevatie van de hippocampus mogelijk te maken. Deze procedure legt de hippocampus sulcus bloot en maakt de coagulatie van de hippocampus feeders mogelijk. De uncus wordt verwijderd, beginnend met de apex en gevolgd door de gebieden van de amygdala die posterieur zijn aan het M1 segment van het MCA. De resterende posterieure hippocampus wordt weggesneden tot aan het niveau van de tectale plaat. In deze benadering kunnen de vezels van de Meyer’s loop worden beïnvloed door verwijdering van de witte stof lateraal van de temporale hoorn.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a) Intraoperatieve foto die de plaats toont van de huidincisie voor de selectieve amygdalohippocampectomie. (b) Minicraniotomie en durablootstelling. (c) Corticectomie in de middelste temporale gyrus (T2). (d) Transcorticale toegang tot temporale hoorn. (e) Hippocampus blootstelling. (f) Postoperatieve sagittale T2 MRI waarop de transcorticale toegang via de middelste temporale gyrus te zien is.
diagram dat de transcorticale selectieve amygdalohippocampectomie-benadering weergeeft.
7. Transsylvian Selective Amygdalohippocampectomy
Wieser en Yasargil introduceerden de transsylvian SAH benadering voor het resecteren van de mesiale temporale structuren via de sylvian fissure corridor zonder de aangrenzende temporale neocortex in gevaar te brengen. De positie van de patiënt is anders dan bij andere temporale procedures: het hoofd wordt zo gekanteld dat de malaire eminentie het hoogste punt is. Een kromlijnige huidincisie legt de frontale en temporale beenderen boven en onder de fissura sylviana bloot. De rug van het wiggenmerg wordt afgeplat tot aan de processus clinoideus anterior. De dura wordt op kromlijnige wijze geopend en weerspiegeld op de sfinoïdkam. Vervolgens wordt de sylviaanse fissuur geopend vanaf het niveau van de bifurcatie van de halsslagader door de bifurcatie van het MCA, waarbij de voorste insulaire cortex, limen insulae, mesiale uncus en temporale pool worden blootgelegd. Een 15-mm incisie wordt gemaakt in de temporale stam op het niveau van de limen insulae. De temporale hoorn wordt ingevoerd, en de uncus wordt verwijderd met behulp van een ultrasone aspirator. Deze stap wordt gevolgd door het verwijderen van de amygdala, anterior parahippocampus, en entorhinal cortex. De plexus choroideus en choroidale punt worden geïdentificeerd, en de hippocampus wordt losgemaakt van de laterale regio’s in een anterior naar posterior manier met behulp van (bij voorkeur) een ultrasone aspirator tot de collaterale sulcus wordt bereikt. De fimbria wordt ontleed van de mesiale arachnoid met behulp van een dissector. De hippocampus wordt lateraal ontleed, waarbij de hippocampus sulcus wordt blootgelegd, gevolgd door de coagulatie van de hippocampus feeders. Tenslotte wordt een posterieure hippocampusresectie uitgevoerd om het hippocampusweefsel te verwijderen, hemostase wordt verzekerd, en sluiting wordt uitgevoerd.
8. Subtemporale Selectieve Amygdalohippocampectomie
Subtemporale SAH werd voor het eerst beschreven in 1993 door Hori et al. . Deze techniek omvat het verwijderen van de fusiforme gyrus om toegang te krijgen tot de temporale hoorn en het doorsnijden van het tentorium om retractie op de temporale kwab te minimaliseren. Later wijzigde dezelfde groep de subtemporale benadering door te kiezen voor retrolabyrinthine presigmoid transpetrosale toegang om de mesiale temporale structuren te resecteren. Shimizu et al. beschreven de verwijdering van de zygomatische boog en de minimale resectie van de T3 om toegang te krijgen tot de mesiale temporale structuren met behulp van een zygomatische benadering. Park et al. rapporteerden een modificatie van de subtemporale benadering met een doorzichtige toegang tot de fusiforme gyrus. Miyamoto en collega’s voerden een amygdalohippocampectomie uit met gebruikmaking van een gecombineerde subtemporale en transventriculaire-transchoroidale fissuur benadering. In het algemeen is de reden voor het gebruik van deze benadering het vermijden van een incisie in de temporale stam en het behoud van de temporale neocortex. Deze benadering houdt echter het risico in van beschadiging van de ader van Labbe als gevolg van de retractie van de temporale ader. Bovendien beperkt de beperkte blootstelling van de amygdala en uncus de resectie.
9. Andere Procedures
Er zijn verschillende andere chirurgische procedures gebruikt om TLE te behandelen. Temporale loskoppeling wordt aanbevolen als een alternatieve chirurgische procedure om bepaalde complicaties te vermijden en tegelijkertijd een aanvalsbeheersing te bieden die vergelijkbaar is met die van traditionele chirurgie. Een studie van Chabardes et al. beschreef 47 patiënten met niet-lesionale TLE die de temporale loskoppeling ondergingen. Van hen was 85% aanvalsvrij 2 jaar na de operatie. Doorsnijding van de hippocampus wordt aanbevolen om geheugenstoornissen na hippocampectomie te minimaliseren. Stereotactische ablatie en resectie van de hippocampus zijn gerapporteerd door verschillende auteurs. Stereotactische radiochirurgie is ook gebruikt en kan nuttig zijn voor de behandeling van MTS gerelateerd aan epilepsie. Neuromodulatie, een andere behandeling, omvat een combinatie van neurostimulatie, toediening van geneesmiddelen, neuronale weefseltransplantaties, en gentherapie. De FDA heeft neurostimulatie van de nervus vagus goedgekeurd voor de behandeling van refractaire epilepsie; echter, de enige effectieve toepassing van deze techniek bij temporale kwab epilepsie blijft palliatief. Onlangs werd aangetoond dat stimulatie van de voorste thalamus veelbelovend is voor de behandeling van TLE. Hippocampale stimulatie uitgevoerd door de London Ontario groep toonde ook enkele voordelen op lange termijn zonder significante negatieve invloed op het geheugen . Onlangs werd aangetoond dat responsieve corticale stimulatie de aanvalsfrequentie vermindert in een multicenter, dubbelblind, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Uitkomsten en Complicaties van Resectieve Chirurgie
Het is moeilijk om het succes van verschillende chirurgische technieken te vergelijken vanwege het ontbreken van gestandaardiseerde uitkomstcriteria. In het algemeen meldt 50-70% van de patiënten dat zij 5 jaar na de operatie geen aanvallen meer hebben. Tabel 2 geeft een overzicht van de resultaten van geselecteerde studies die verschillende operatietechnieken hebben gebruikt. Er is gesuggereerd dat de hoeveelheid weggesneden mesiaal temporaal weefsel gecorreleerd is met een succesvolle operatie. Restweefsel is een bekende risicofactor voor het opnieuw optreden van aanvallen, en een tweede operatie moet worden overwogen bij patiënten die aanvallen blijven ondervinden. Het succes in het bereiken van een aanvalsvrije toestand na een tweede operatie is ongeveer 50%. De effectiviteit van resterende hippocampusresectie en de positieve resultaten na SAH suggereren dat een grondige resectie van de hippocampus noodzakelijk kan zijn voor een optimale aanvalscontrole. De neuropsychologische toestand en de levenskwaliteit van patiënten zijn het meest verbeterd wanneer een aanvalsvrije toestand wordt bereikt.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ATL: anterieure temporale lobectomie, AMTL: anteromediale temporale lobectomie, SAH: selectieve amygdalohippocampectomie, Engel: Engel’s classificatie voor het resultaat van aanvallen na chirurgie. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Operatieve complicaties van temporaalkwabresectieve procedures zijn variabel, maar komen zelden voor. Deze complicaties omvatten de volgende: overlijden (<1%); infectie; milde contralaterale superieure kwadrantanopsie veroorzaakt door de resectie van Meyer’s lusvezels in het dak van de temporale hoorn; hemianopsie veroorzaakt door verwondingen aan de optische tractus of door posterieure uitbreiding van de witte stof (optische stralingsvezels) dissectie tijdens ATL; postoperatief hematoom; oculomotorische en trochleaire zenuw verlamming; zelden, gezichtszenuw verlamming. Hemiparese kan optreden als gevolg van manipulatie of trombose van de anterieure choroidale, MCA of perforatoren van de PCA. Bovendien kan hemiparese optreden als gevolg van direct letsel aan de cerebrale pedunkel en hersenstam, of neuroparalytisch oedeem, zoals beschreven door Penfield e.a. . Girvin beschreef slechts één postoperatieve hemiparese veroorzaakt door een inwendig kapsel infarct in een serie van 300 gevallen van ATL. Resectie van de dominante temporale kwab veroorzaakt zelden blijvende dysfasie; het veroorzaakt echter vaker voorbijgaande dysfasie. Postoperatieve dysnomie of afasie wordt waargenomen na ongeveer 30% van de resectieve operaties van de dominante temporale kwab; maar de meeste symptomen verdwijnen geleidelijk in de loop van een paar weken. Taal stoornissen komen voor zelfs na corticale taal mapping . De oorzaken van voorbijgaande taalstoornissen zijn niet duidelijk, maar ze komen vaker voor wanneer de resectie wordt uitgevoerd binnen 1-2 cm van het taalgebied. Andere mogelijke oorzaken zijn oedeem veroorzaakt door terugtrekking van de hersenen, deafferentatie van witte stof banen, en ischemie.
Globale geheugen stoornissen zijn zeldzaam na temporale kwab resectie, maar verbale geheugen stoornissen komen vaker voor. Postoperatieve de novo psychiatrische stoornissen zijn in sommige gevallen gemeld. Een overzicht van verschillende rapporten geeft aan dat de novo psychose voorkomt bij 0,5% tot 21% van de patiënten. Effectieve stoornissen zijn ook beschreven in de literatuur: voorbijgaande stemmingsverhoging en emotionele veranderingen kunnen optreden in het eerste jaar na de operatie, terwijl postoperatieve depressie optreedt bij ongeveer 10% van de patiënten. Resectie van de niet dominante temporale kwab kan een groter risico op depressie met zich meebrengen. Recent systemisch onderzoek toont aan dat de meeste studies een verbetering of geen verandering in het psychiatrisch resultaat na epilepsiechirurgie aantoonden. Tabel 3 geeft een overzicht van gerapporteerde complicaties uit geselecteerde studies.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ATL: anterieure temporale lobectomie; TTL: totale temporale lobectomie; AH: amygdalohippocampectomie; SAH: selectieve amygdalohippocampectomie. *Deze gegevens zijn afkomstig uit een onderzoek dat betrekking had op 2282 operaties aan de temporale kwab wereldwijd tussen de periode van 1928 en 1973. ϕIn deze studie werd geen verschil in de incidentie van complicaties tussen verschillende operatietechnieken vastgesteld. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Conclusie
Er zijn verschillende operatietechnieken voor temporaalkwab epilepsie die een effectieve behandeling bieden met een aanzienlijk behoud van de neurologische functie en aanvaardbare operatierisico’s. Hoe dan ook, een sterk gelokaliseerd epileptisch focus voorspelt het beste chirurgische resultaat. Toekomstig onderzoek moet de etiologie en pathologie van late epilepsie recidief evalueren.
Acknowledgment
De auteurs danken Monirah Albloushi, RN, MSN, voor de hulp bij de figuren en paper preparation.