De recente sterfgevallen van jongvolwassenen na chiropractische manipulatie die veel publiciteit kregen, hebben de aandacht van het publiek gevestigd op de veiligheid van chiropractische manipulatie van de cervicale wervelkolom.1 Het klaarblijkelijke verband tussen cervicale manipulatie en arteriële dissectie is verschillende keren in de literatuur gerapporteerd, met een toenemende frequentie in de laatste 20 jaar, samenvallend met de stijgende populariteit van chiropractische behandeling.

Voordat de wervelslagader de schedelbasis binnengaat en de basilar slagader wordt, verandert hij van richting van een verticaal pad naar een horizontaal pad, op welk punt hij gevoelig is voor letsel door rotatie of extensie.2345 Er is verondersteld dat cervicale manipulatie dissectie of occlusie van de achterste (vertebrobasilar) slagaders kan veroorzaken, omdat zij worden uitgerekt tijdens de rotatie of kanteling van de nek.456 Beide letsels kunnen leiden tot ischemie en hersenletsel.4678

Anecdotisch zijn traumatische vertebrobasilar accidenten (VBA’s) meestal voorgekomen bij jonge gezonde volwassenen en met een verscheidenheid aan gerapporteerde oorzaken zoals het draaien van het hoofd tijdens het rijden, hoesten, tillen en sportblessures, naast cervicale manipulatie.7 Tot op heden hebben onderzoekers geen specifieke risicofactoren of precipiterende nekbewegingen kunnen identificeren die resulteren in VBA’s,79 en premanipulatief testen vóór nekmanipulatie is geen effectieve voorspeller gebleken van vertebrobasilaire ischemie.910

Een overzicht van gevalsbeschrijvingen tot eind 1993 vond 165 vertebrobasilaire complicaties als gevolg van spinale manipulatie, waarvan 27% volledig herstelde, 52% resteffecten ondervond en 18% als gevolg daarvan overleed.5 Andere case reports en onderzoeken hebben het risico van VBA na cervicale manipulatie geschat op 1 op 1,3 miljoen tot 1 op 400 000 manipulaties.591112

gepubliceerde rapporten die VBA’s in verband brengen met therapeutische nekmanipulatie zijn overwegend case reports en kleine case series.5111213 De weinige gepubliceerde observationele studies hebben zich ook gebaseerd op retrospectieve toeschrijving van het oorzakelijk verband aan een chiropractisch bezoek zonder objectieve beoordeling van de blootstelling in een geschikte controlegroep.1213 Zelfs in een recent Canadees onderzoek naar beroertes, waarbij een strikt protocol werd toegepast op de diagnose van het type beroerte, waren de personen die de blootstellingsgegevens verzamelden niet geblindeerd voor de diagnose noch voor het resultaat.3

Wij wilden onderzoeken of cervicale manipulatie zoals beoefend in Ontario, Canada, geassocieerd was met een verhoogd risico op VBA en om de associatie te kwantificeren met behulp van een geschikt case-control ontwerp en blootstellingsgegevens ontleend aan onafhankelijke administratieve dossiers. Aangezien cervicale arteriële dissectie een van de meest voorkomende oorzaken van beroerte bij jongeren is (leeftijd <45 jaar),14 onderzochten we de associatie ook afzonderlijk per leeftijdslaag.

Onderwerpen en Methoden

Een populatiegebaseerd genest case-control ontwerp werd gebruikt.15 Met de datum van de VBA van een geval als de referentiedatum, creëerden we een risicoset van alle leden van de bevolking die overeenkwamen met het geval op geboortedatum en geslacht en tegelijkertijd in aanmerking kwamen om een geval te zijn vanaf de referentiedatum. Uit deze risicoset werden controles geselecteerd met vervanging om een set van 4 gematchte controles voor elk geval te creëren.1516

Selectie van gevallen en controles

Alle personen die waren opgenomen in een faciliteit voor acute zorg in Ontario met een diagnose van vertebrobasilaire dissectie of occlusie (International Classification of Diseases, Ninth Revision codes 433.0, 433.2, 900.9) gedurende de zesjarige periode van januari 1993 tot en met december 1998 werden geselecteerd als potentiële gevallen. Deze ICD-9 diagnosecodes werden gekozen in overleg met beroerte specialisten en medische dossierbeheerders. Gegevens over ontslaguittreksels van ziekenhuizen in Ontario werden verkregen van het Ontario Ministry of Health and Long Term Care. Indien een persoon gedurende de periode meer dan eens met een VBA-diagnose werd opgenomen, werd de eerste ziekenhuisopname gebruikt. De datum van deze opname is de “referentiedatum”. Ziekenhuisopnameregisters werden teruggezocht tot april 1988 om patiënten met een eerdere beroerte of VBA (ICD-9 codes 430 tot 438, 900.9) uit te sluiten. Het resultaat was 601 potentiële gevallen zonder identificeerbare voorgeschiedenis van beroerte.

De gevallen werden via hun gecodeerde gezondheidskaartnummer gekoppeld aan de Ontario Registered Persons Database (RPDB) om geslacht, geboorte- en overlijdensdata, en begin- en einddata te verkrijgen om in aanmerking te komen voor het Ontario Health Insurance Plan (OHIP). OHIP is het universele, door de overheid gefinancierde verzekeringsprogramma van Ontario. Veertien gevallen die in het jaar voor de referentiedatum niet OHIP-gerechtigd waren, werden uitgesloten. De resterende gevallen werden gekoppeld aan de OHIP database van doktersrekeningen om personen uit te sluiten die in het jaar voor hun beroerte in een instelling voor chronische zorg woonden. Patiënten in chronische zorginstellingen kunnen eerdere beroertes hebben gehad die binnen de instelling werden behandeld zonder een bezoek aan een centrum voor acute zorg. Vijf van dergelijke gevallen werden uitgesloten, waardoor 582 gevallen overbleven voor matching.

Populatie-gebaseerde controles in leven op de referentiedatum van het geval werden geselecteerd uit de RPDB. Controles kwamen, net als de gevallen, alleen in aanmerking als ze in het voorafgaande jaar in aanmerking kwamen voor OHIP-dekking en niet in een instelling voor chronische zorg verbleven en geen voorgeschiedenis van ziekenhuisopname voor beroerte hadden. Matching werd gebruikt om te controleren voor leeftijds- en geslachtsverschillen tussen de gevallen en de algemene bevolking. Met behulp van de bovengenoemde geneste case-control benadering, werden 4 matchende controles (zelfde geslacht en geboortejaar) willekeurig geselecteerd, met vervanging, uit alle personen die tegelijkertijd voldeden aan de criteria op de datum van de referentie-VBA.

Chiropractische Manipulaties

Gegevens over chiropractische manipulaties werden verkregen uit OHIP factureringsgegevens voor 1992-1998. Factuurgegevens van chiropractische diensten werden geëxtraheerd voor gevallen en controles voor een periode van 1 jaar voor en inclusief de referentiedatum. Meerdere facturen op dezelfde dag werden geteld als 1 bezoek. Met behulp van de diagnostische code die bij elke rekening werd gevoegd, werden de bezoeken geclassificeerd als hoogstwaarschijnlijk met cervicale manipulatie gepaard gaand (cervicaal bezoek) of niet. De volgende diagnoses werden geclassificeerd als cervicale bezoeken: subluxatie op cervicaal, cervicothoracaal, thoracaal, en meervoudige plaatsen; cervicale en cervicothoracale verstuikingen en verrekkingen; cervicale en occipitale neuritis en neuralgie; cervicale radiculitis; en hoofdpijn.

Statistische analyse

Conditional logistic regression werd gebruikt om rate ratio’s15 te schatten voor het risico van VBA geassocieerd met het tijdstip van het meest recente chiropractische bezoek vóór de referentiedatum. Op dezelfde manier werden rate ratios geschat voor het risico van VBA geassocieerd met het aantal chiropractische bezoeken in het jaar vóór en in de maand vóór de referentiedatum. Analyses werden afzonderlijk uitgevoerd voor alle chiropractische bezoeken en voor alleen cervicale chiropractische bezoeken. CI’s werden ook geconstrueerd met behulp van niet-parametrische bootstrapmethoden.17 Het bootstrappen van betrouwbaarheidsgrenzen geeft een beter idee van hoe lage aantallen gebeurtenissen de puntschatting zouden kunnen beïnvloeden als de studie verschillende keren was herhaald. Alle resultaten werden herhaald, met stratificatie naar leeftijd (leeftijd <45 versus leeftijd ≥45 jaar).

Resultaten

Van de 582 gevallen en 2328 gematchte controles was 61% man en 19% <45 jaar (gemiddelde, 60 jaar; SD, 18,2). De verdeling van de gevallen naar ICD-9 diagnose was als volgt: 221 (38%) hadden occlusie of stenose van de basilar arterie; 283 (49%) hadden occlusie of stenose van de vertebrale arterie; 28 (5%) hadden occlusie of stenose van zowel basilar als vertebrale arterie; en 50 (9%) hadden letsel aan een niet gespecificeerd bloedvat van het hoofd en de nek.

Over het geheel genomen had 9% van de gevallen en controles ten minste 1 chiropractisch bezoek in het jaar vóór de referentiedatum (tabel 1). Hiervan waren ruwweg de helft bezoeken met een cervicale diagnose. Van degenen met ten minste 1 chiropractisch bezoek in het afgelopen jaar, had 37% hun meest recente bezoek binnen 1 maand na de referentiedatum. Jongere gevallen maakten meer gebruik van chiropractie. Meer dan 12% van de gevallen in de leeftijd <45 jaar had een chiropractisch bezoek binnen 1 jaar, vergeleken met 9% voor controles in de leeftijd <45 jaar en 9% voor zowel gevallen als controles van ≥45 jaar. Evenzo had 8% van de gevallen van <45 jaar een bezoek met een cervicale diagnose in het voorgaande jaar, vergeleken met 5% van de controles van <45 jaar en 4% van de gevallen en controles van ≥45 jaar.

Tabel 1 toont ook de aantallen bezoeken voor gevallen en controles in de maand vóór de referentiedatum. De grootste verschillen tussen de gevallen en de controles werden waargenomen bij de leeftijdsgroep <45 jaar. Gevallen van <45 jaar hadden 4 keer zoveel kans om ≥3 bezoeken te hebben gehad in vergelijking met controles en 5 keer zoveel kans om ≥3 cervicale bezoeken te hebben gehad in de voorafgaande maand.

Conditional logistic regression werd gebruikt om rate ratio’s te schatten voor het risico op VBA (case-control status) geassocieerd met de timing en het aantal chiropractische bezoeken. Tabel 2 toont de resultaten voor alle leeftijden. Wanneer de timing van chiropractische bezoeken wordt beschouwd, waren de rate ratio’s van het risico op VBA voor recente tijdsintervallen (binnen een dag of week) allemaal >1,00; echter, geen van hen bereikte statistische significantie. De rate ratio voor het hebben van een bezoek met een cervicale diagnose op de dag vóór de referentiedatum was 3,94 (P=0,052); de niet-parametrische bootstrap CI voor deze puntschatting was echter vrij breed (0,64 tot 46,28).

Hogere aantallen bezoeken waren ook geassocieerd met hogere rate ratio’s voor het risico op VBA; de enige significante bevinding was echter in de analyse van cervicale bezoeken, waarin de rate ratio geassocieerd met ≥3 bezoeken 3,09 was (P=0,025). Deze maat bleef marginaal significant na bootstrapping (95% CI van bootstrapping, 0,99 tot 12,10). Het aantal cervixbezoeken werd ook geanalyseerd als een continue variabele, wat vergelijkbare resultaten opleverde (P=0,086). Een analyse van het aantal cervixbezoeken binnen een volledig jaar voor de referentiedatum toonde geen verhoogd risico op VBA met toenemend aantal bezoeken bij categorische analyse (likelihood ratio test op 4 df, P=0,952) of continue analyse (P=0,873).

Tabel 3 presenteert de resultaten van de voorwaardelijke logistische regressieanalyse gestratificeerd naar leeftijd. Voor deze analyse werden sommige categorieën gecombineerd wegens kleine aantallen. In de groep ≥45 jaar kwamen geen duidelijke patronen naar voren, en er waren geen significante bevindingen. Echter, in de groep van <45 jaar waren de rate ratio’s van het risico op VBA geassocieerd met chiropractie binnen 1 week na de peildatum significant. Voor chiropractische bezoeken van elk type, was de rate ratio 5,03 (P=0,006), en voor chiropractische bezoeken met een cervicale diagnose, was de rate ratio 5,52 (P=0,009). De 95% bootstrap CI’s voor beide puntschattingen bleven significant ondanks de kleine onderliggende celtellingen. De rate ratio voor het VBA-risico geassocieerd met ≥3 bezoeken was statistisch significant wanneer bezoeken van elk type (rate ratio=4,07; P=0,027) en cervicale bezoeken alleen (rate ratio=4,98; P=0,017) werden geanalyseerd. Echter, alleen voor cervicale bezoeken bleef de rate ratio significant na bootstrapping.

Discussie

De anatomische verklaring van hoe spinale manipulatieve therapie een beroerte zou kunnen veroorzaken is goed gedocumenteerd.34510 Echter, chiropractische manipulatie voor hoofd- en nekpijn blijft een zeer populaire behandelingskeuze.918 In Ontario alleen al waren er 10 miljoen chiropractische bezoeken in 1998 voor een bevolking van iets minder dan 11,5 miljoen (analyse van OHIP claim gegevens). Bovendien wordt cervicale manipulatie niet alleen uitgevoerd door chiropractors, maar ook door artsen, osteopaten en fysiotherapeuten, en elke beroepsgroep heeft gedocumenteerde complicaties na spinale manipulatie.510 Het bepalen of en wanneer manipulatie van de cervicale wervelkolom het risico op beroerte verhoogt is daarom een zaak van enig belang.

In deze analyse vonden we een associatie tussen recente chiropractische bezoeken en het risico op VBA alleen bij mensen van <45 jaar. De associatie was aanwezig wanneer alle bezoeken werden geanalyseerd, evenals alleen bezoeken met een cervicale diagnose. In de jongere leeftijdsgroep was de geschatte rate ratio voor het risico van VBA geassocieerd met een chiropractisch bezoek binnen 1 week na de referentiedatum 5,0 voor alle bezoeken en 5,5 voor alleen cervicale bezoeken. Een associatie tussen het aantal bezoeken en het risico van VBA werd ook alleen gevonden bij degenen die <45 jaar oud waren. Voor hen was de geschatte rate ratio voor het risico op VBA geassocieerd met het hebben gehad van ≥3 bezoeken in de voorgaande maand 4,1, terwijl de rate ratio voor ≥3 cervicale bezoeken 5,0 was.

VBA is een zeldzame vorm van beroerte. Ondanks de populariteit van chiropractische therapie, is het verband met beroerte bijzonder moeilijk te bestuderen. Zelfs in dit bevolkingsonderzoek was het kleine aantal voorvallen problematisch. Van de 582 VBA gevallen, hadden slechts 9 een cervicale manipulatie binnen 1 week na hun VBA. Door ons alleen te richten op degenen van <45 jaar verminderden we het aantal gevallen met 81%; van hen hadden slechts 6 een cervicale manipulatie binnen 1 week na hun VBA.

Omwille van matching hadden de controles in deze studie niet dezelfde leeftijds-/geslachtsverdeling als de bevolking in haar geheel. Daarom hebben we een schatting gemaakt van de populatie van <45 jaar met een risico op VBA door leeftijds-/geslachtsspecifieke schattingen van de geschiktheid voor de studie (verkregen uit onze selectie van controles) toe te passen op de halfjaarpopulaties van <45 jaar in de RPDB voor elk studiejaar, waarbij de som over alle jaren de populatie van belang is. Op deze populatie pasten we een leeftijd/geslacht gestandaardiseerde schatting toe van het blootstellingspercentage aan chiropractie binnen 1 week (van onze controles) om de populatie te schatten van <45 jaar die risico loopt op VBA en ook chiropractie ontvangt. Met behulp van deze technieken geeft onze analyse aan dat, voor elke 100 000 personen <45 jaar die chiropractie ontvangen, ongeveer 1,3 gevallen van VBA toerekenbaar aan chiropractie zouden worden waargenomen binnen 1 week na hun manipulatie.

Aantoonbare rate schattingen geven aan dat VBA’s geassocieerd met manipulatie zeldzaam zijn, maar er is ook nogal wat onnauwkeurigheid in de schatting (95% CI, 0,5 tot 16,7 per 100 000). Bovendien waarschuwen wij ervoor dat dergelijke percentages gemakkelijk te hoog kunnen worden ingeschat. Uitspraken over toerekenbare percentages impliceren een causaal verband en veronderstellen dat de waargenomen relatieve risicowaarden niet worden beïnvloed door vertekening. Deze studieopzet laat ons niet toe om het aantal gevallen te schatten dat werkelijk het gevolg is van een trauma opgelopen tijdens manipulatie.

Voor zover wij weten is deze studie de eerste om chiropractische manipulatie en beroerte te onderzoeken met behulp van een techniek om blootstelling te meten die volledig onafhankelijk is van de casusdefinitie en identiek behandeld wordt in zowel gevallen als adequaat bemonsterde controles. Hoewel de waarnemingen hier verenigbaar zijn met het argument dat er een verhoogd risico is op VBA bij jongvolwassenen als gevolg van cervicale manipulaties zoals die in de klinische praktijk in deze provincie worden uitgevoerd, leveren zij nog steeds geen afdoend bewijs. Dit gebruik van administratieve gegevens bood een mogelijkheid om de associatie objectief te bestuderen, maar er worden beperkingen opgemerkt.

Het is mogelijk dat de definitie van VBA op basis van geselecteerde ICD-9-codes uit ziekenhuisregistraties heeft geleid tot een overinclusief of onderinclusief cohort van gevallen. Onze definitie van gevallen omvat geen niet-gehospitaliseerde gebeurtenissen, subarachnoïdale bloedingen secundair aan hoge vertebrale slagader dissecties, of carotis arteriële dissecties. VBA-gevallen werden nauw gedefinieerd met gebruikmaking van geselecteerde ICD-9-codes die werden geïdentificeerd door overleg met beroerte-experts en een afdeling medische dossiers. Positieve validatie van het type beroerte zou diagnostische beeldvorming en invasieve testen vereisen die buiten het bestek van de huidige studie vallen. Volgens deze definitie werd echter in totaal 0,42% van alle ziekenhuisopnames met een beroerte-diagnose in 1993-1998 geclassificeerd als hebbende een VBA-diagnose. Dit aantal is voor dissecties en occlusies van de arteriën posterior en lijkt redelijk vergeleken met een gepubliceerde schatting van 1,3 cervicale dissecties per 1000 beroertes.19 Met een gemiddelde leeftijd van 60 jaar zijn onze gevallen ouder dan die in case reports van traumatische VBA geaccumuleerd in een review van case reports waarin de gemiddelde leeftijd 39 jaar was.7 Hoewel dit zou kunnen wijzen op een probleem met de casusdefinitie, is het ook mogelijk dat er een publicatiebias bestaat in casusrapporten in de richting van meer ongebruikelijke gevallen.20

Volledigheid van blootstellingsgegevens is ook overwogen. Ten tijde van deze studie dekte het Ontario Health Insurance Plan 20 bezoeken per persoon per belastingjaar (ongeveer $10 per bezoek). Bezoeken boven dat aantal zouden over het algemeen niet door OHIP worden gedekt. Daarom is het mogelijk dat niet alle chiropractische bezoeken in deze studie zijn opgenomen. Het aantal gemiste bezoeken is echter waarschijnlijk klein, aangezien 77% van de 267 patiënten die chiropractische bezoeken hadden ≤15 bezoeken hadden, en 85% <20 bezoeken.

De beperkingen van de diagnostische code voor chiropractie, gebruikt om te bepalen of een chiropractisch bezoek waarschijnlijk een cervicale aanpassing betrof, worden opgemerkt. Deze code wordt gebruikt om het algemene gebied van de klacht van de patiënt weer te geven, maar de toepassing van codes tussen chiropractische kantoren is niet gestandaardiseerd. Het is waarschijnlijk dat, door het gebruik van deze code, sommige bezoeken zijn gecategoriseerd als cervicaal terwijl er in feite geen cervicale correctie is uitgevoerd, en vice versa. Deze code werd niettemin gebruikt als een benaderende indicator van welke bezoeken manipulatie inhielden van een soort dat fysiologisch relevant is voor de VBA-uitkomst.

VBA’s zijn zeldzame gebeurtenissen met mogelijk ernstige gevolgen. Wanneer ze zich voordoen bij verder gezonde jonge volwassenen, kan de natuurlijke neiging om een verklaring te zoeken (recall of rumination bias) de schijnbare associatie met het gebruik van chiropractische diensten overdrijven.20 De associatie kan ook het gevolg zijn van confounding, waarbij een of andere onderliggende pathologie leidde tot zowel de VBA als tot symptomen zoals nekpijn waarvoor iemand in de eerste plaats chiropractische zorg had gezocht. In sommige gevallen is nekpijn het enige teken van een vertebrale slagader dissectie, wat iemand motiveert om chiropractische behandeling te zoeken. In dit geval zou cervicale manipulatie een dramatische hersenstam beroerte kunnen uitlokken.21

Deze potentiële bronnen van bias kunnen niet worden aangepakt zonder het aannemen van een rigoureus studieprotocol. Prospectieve studie van zo’n zeldzame gebeurtenis zou uiterst moeilijk en tijdrovend kunnen blijken, waardoor case-control ontwerpen waarschijnlijker worden. Grondige diagnostische technieken om het type beroerte te bevestigen, zoals in het werk van Norris e.a.3 , moeten gepaard gaan met een even grondige beoordeling van de blootstelling, inclusief het gebruik van chiropractische diensten in een goed geselecteerde controlepopulatie en gedurende een vergelijkbare periode.22 Zonder zulke studies kan een echte associatie, mocht die bestaan, niet zonder vooringenomenheid worden gekwantificeerd, noch kunnen chiropractors worden vrijgesproken van het veroorzaken van schade als de associatie vals is.

Het moet nog worden verklaard waarom een associatie tussen chiropractische manipulatie en VBA alleen werd waargenomen bij jongeren. Als er een associatie zou bestaan, zou men verwachten dat deze onafhankelijk van de leeftijd zou bestaan. Verdunning van het effect in oudere leeftijdsgroepen is mogelijk wanneer het waarschijnlijker is dat VBA verband houdt met andere medische aandoeningen. Het zou ook zo kunnen zijn dat, indien er een predispositie voor dissectie van de wervelslagader zou bestaan, deze zich op jongere leeftijd zou manifesteren. Anderzijds is het mogelijk dat chiropractoren een agressievere behandeling uitvoeren bij jongere patiënten.

Zelfs zonder definitieve antwoorden op deze vragen, is voorzichtigheid van de kant van de behandelaar en de patiënt gerechtvaardigd, en patiënten moeten bewust gemaakt worden van de mogelijke risico’s, hoe gering ook. Een goede opleiding in de technieken van cervicale manipulatie en het naleven van de reeds bestaande professionele richtlijnen zijn belangrijk en bedoeld om letsel te voorkomen. In de RAND-review9 werden echter complicaties van ruggenmergletsels gezien bij patiënten zonder enige predisponerende risicofactoren of positieve premanipulatieve tests. Kortom, de arts kan het risico van letsel aan het centrale zenuwstelsel voor een bepaalde patiënt die manipulatie ondergaat niet op betrouwbare wijze beoordelen. Bovendien stelde het RAND rapport, “in veel gevallen, verzuimde de manipulator de behandeling te staken, zelfs na tekenen en symptomen van vertebrobasilaire ischemie.”

Uiteindelijk moet het aanvaardbare risiconiveau geassocieerd met een therapeutische interventie ook worden afgewogen tegen het bewijs van therapeutische werkzaamheid. Daarom is verder onderzoek naar zowel de voordelen als de nadelen van manipulatie van de cervicale wervelkolom aangewezen. Beoefenaars van deze techniek moeten worden opgeroepen om het op bewijs gebaseerde voordeel van deze procedure aan te tonen en om de specifieke indicaties te definiëren waarvoor de voordelen van interventie opwegen tegen het risico.

Verzoeken voor afdrukken aan Deanna M. Rothwell, Institute for Clinical Evaluative Sciences, G-106, 2075 Bayview Ave, Toronto, Ontario M4N 3M5, Canada.

Het Institute for Clinical Evaluative Sciences wordt ondersteund door het Ministerie van Volksgezondheid van Ontario. Noch de bevindingen, noch de interpretatie ervan mogen worden toegeschreven aan ondersteunende of sponsorende instanties.