Abstract

Tragisch genoeg zijn infecties van de geslachtsorganen in veel regio’s nog steeds een groot probleem voor de volksgezondheid. Deze studie werd ondernomen om de prevalentie van baarmoederhalsinfectie met Herpes simplex virus (HSV), Chlamydia trachomatis (CT), en Neisseria gonorrhoeae (NG) te bepalen bij getrouwde vrouwen die verwezen werden naar het Iraans Ziekenhuis, Dubai, VAE. In een retrospectief cross-sectioneel onderzoek werden 201 vrouwelijke patiënten tussen 16 en 80 jaar, die in 2010 werden verwezen naar de afdeling Verloskunde en Gynaecologie van het Iraans Ziekenhuis, Dubai, VAE, geregistreerd. De patiënten werden ingedeeld in drie leeftijdsgroepen: 15-30 jaar (groep I), 31-40 jaar (groep II), en 41 jaar (groep III). Van elke vrouw werd een baarmoederhalsuitstrijkje genomen en de prevalentie van baarmoederhalsinfectie met HSV, CT, en NG werd bepaald met behulp van PCR-methode. HSV, CT, en NG werden gedetecteerd in respectievelijk 6,5%, 10,4%, en 5,5% van de uitstrijkjes. Wat de leeftijd betreft, werd een significant verschil opgemerkt voor de prevalentie van NG en HSV tussen groep I en III. Wegens het belang van seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s) voor de volksgezondheid, hun langdurige invloed op de levenskwaliteit en hun economische last, lijken preventieve maatregelen en voorlichting van vrouwen noodzakelijk.

1. Inleiding

Tragisch genoeg zijn infecties van de geslachtsorganen in veel regio’s nog steeds een groot probleem voor de volksgezondheid . Jaarlijks werden in de Verenigde Staten meer dan 15 miljoen nieuwe gevallen van seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA’s) gerapporteerd . Bij vrouwen kunnen sommige daarvan leiden tot langdurige bekkenontstekingsziekten, onvruchtbaarheid, buitenbaarmoederlijke zwangerschappen, dyspareunie en baarmoederhalskanker . Elk jaar komt meer dan de helft van alle nieuwe gevallen van SOA’s voor bij jonge mensen tussen 15 en 24 jaar . Bovendien kunnen ze bij jonge en adolescente vrouwen leiden tot depressie, weinig sociale steun, en prominente stress .

De meerderheid van de SOA’s zoals Herpes simplex virus (HSV), Chlamydia trachomatis (CT), en Neisseria gonorrhoeae (NG) bleken asymptomatisch te zijn bij vrouwen . Genitale herpes wordt algemeen beschouwd als een veel voorkomende chronische SOA in zowel ontwikkelde als ontwikkelingslanden met een aanzienlijke morbiditeit . De infectie wordt veroorzaakt door twee soorten virussen waaronder HSV-2 (voornamelijk) en HSV-1 (soms), terwijl hun prevalentie en incidentie zijn toegenomen in de afgelopen drie decennia .

CT-infectie is de meest voorkomende oorzaak van bacteriële SOA in de wereld, vooral bij jonge vrouwen . De infectie is in de meeste gevallen asymptomatisch en kan worden overgedragen tijdens vaginaal, oraal of anaal seksueel contact en kan ook door de moeder aan de pasgeborene worden doorgegeven .

Gonorroe wordt veroorzaakt door NG en van deze ziekteverwekker is aangetoond dat hij resistentie kan ontwikkelen tegen veelgebruikte antimicrobiële middelen, vooral bij niet-behandelde patiënten. Deze gevallen kunnen zich blijven verspreiden en het snelle ontstaan van antimicrobiële resistentie in de hand werken. De incidentie van de ziekte is hoog; daarom is de diagnose van zowel symptomatische als asymptomatische infecties van groot belang.

In de afgelopen jaren zijn snelle detectiekits en dipsticks gebruikt als gewone, gemakkelijke en snelle methoden om op SOA’s te screenen. Nieuwe moleculaire methoden zoals PCR, kwalitatieve en kwantitatieve real-time PCR, en DNA hybridisatie werden echter geïntroduceerd als meer betrouwbare technieken in de diagnose van een grote verscheidenheid van SOA’s in vergelijking met serologische methoden. Bovendien kan monitoring van het DNA-niveau van een ziekteverwekker in lichaamsvloeistoffen de status van de ziekte, de reactie op medicatie en de resistentiepatronen onthullen.

In Dubai, VAE, is de levensstijl van de individuen veranderd. Bovendien werden veel migrerende werknemers of investeerders uit meer dan 100 landen uit Azië, Afrika, Europa, enzovoort naar deze stad aangetrokken. Aangezien Dubai de achtste meest bezochte stad ter wereld is door toeristen en tot 2015 meer dan 15 miljoen toeristen uit verschillende landen aantrok, kunnen SOA’s een opkomend probleem zijn voor de volksgezondheid in Dubai, VAE. Het screenen van SOA’s bij de bevolking van Dubai kan de eerste en zeer kritische stap zijn in het beheren van een volksgezondheidsprobleem. Het doel van deze studie was het bepalen van de prevalentie van baarmoederhalsinfectie met HSV, CT en NG bij getrouwde vrouwen die naar het Iraans Ziekenhuis, Dubai, VAE, werden verwezen.

2. Onderwerpen en Methoden

2.1. Studiebevolking

Bij de studie waren 201 vrouwelijke patiënten betrokken in de leeftijd van 16-80 jaar ( jaar) die in 2010 naar de afdeling Verloskunde en Gynaecologie van het Iraans Ziekenhuis, Dubai, verwezen met symptomen zoals jeuk in het genitale gebied, dyspareunie, dysurie, of abnormale vaginale afscheiding. De patiënten hadden verschillende nationaliteiten (tabel 1) en waren allen gehuwd. De patiënten werden ingedeeld in drie leeftijdsgroepen: 15-30 (groep I), 31-40 (groep II), en ≥41 jaar oud (groep III). Een cervix swab monster werd verzameld door steriele swabs van alle patiënten en werd overgebracht in een virale transport medium naar het Professor Alborzi Clinical Microbiology Research Center, Nemazee Hospital, Shiraz, Iran, voor verder onderzoek. De studie werd goedgekeurd in het Office of Education and Research of Iranian Hospital, Dubai.

2.2. DNA extractie

DNA werd geëxtraheerd uit swab monsters in 200 pi van virale transportmedium door Invisorb spin virus DNA Mini Kit (Invitek, Berlijn, Duitsland) volgens het protocol van de fabrikant. Voor de detectie van CT werd een gestandaardiseerde hoeveelheid intern controle-DNA, geleverd met de real time PCR-kit, toegevoegd aan de lysisbuffer-kit om de efficiëntie van de extracties te controleren. Negatieve en positieve controles werden in het extractieproces opgenomen.

2.3. Real Time Quantitative PCR for Detection of HSV and CT

De real time kwantitatieve PCR werd uitgevoerd met oligonucleotide primerparen en probes die specifiek zijn voor de regio van HSV1 en HSV2 glycoproteïne B (gB), zoals eerder gerapporteerd. De gebruikte primers waren HSVFP (5′TCC CGG TAC GAA GAC CAG3′) en HSVRP (5′AGC AGG CCG CTG TCC TTG3′), en de probe was HSVTCP (5′FAMTGG TCC TCC AGC ATG GTG ATG TTG/C AGG TCGTAMRA3′). De reactie werd uitgevoerd met het volgende protocol: 2 min incubatie bij 50°C voor AmpErase activering, 10 min bij 95°C voor polymerase activering en gedurende 45 cycli, 15 seconden bij 94°C voor denaturatie, en 60 seconden bij 58°C voor annealing, extensie, en data verzameling. Elk PCR-mengsel van 50 μl bevatte 10 μl gezuiverd DNA, 840 nM concentratie van elke primer, en 100 nM probe in 1x TaqMan universele PCR mastermix (Applied Biosystems, Branchburg, New Jersey, USA).

Voor de detectie van CT werd een real-time kwantitatieve PCR uitgevoerd met oligonucleotide primerparen en probe specifiek voor CT-genoom met Advanced Kit (PrimerDesign Ltd., Millbrook Technology Campus, South Hampton, UK). Amplificatie werd uitgevoerd met TaqMan universele real-time PCR master mix reagentia (Roche, Branchburg, New Jersey, USA). Dit gebeurde met het volgende vierstappenprotocol: 2 min. incubatie bij 50°C voor activering van AmpErase, 10 min. bij 95°C voor activering van polymerase en gedurende 45 cycli, 10 seconden bij 95°C voor denaturatie, en 60 seconden bij 60°C voor annealing, extensie en gegevensverzameling.

Alle amplificaties werden uitgevoerd in een Applied Biosystem Sequence Detector 7500-machine (Applied Biosystems, VS). Negatieve controles werden opgenomen in het extractieproces tussen elke 20 klinische monsters. Alle negatieve monsters werden tweemaal getest.

2.4. Detectie van NG

NG werd gedetecteerd met een PCR-detectiekit (CinnaGen Inc., Iran) volgens het protocol van de fabrikant. Het reactiemengsel werd gedurende 3 min. bij 94°C verhit en vervolgens gedurende 35 cycli van 94°C gedurende 45 seconden, 50°C gedurende 20 seconden en 72°C gedurende 30 seconden geïncubeerd en gedurende 5 min. bij 72°C voor een extra extensie. De PCR-producten werden geanalyseerd op 1% agarose gel.

2.5. Statistische analyse

Verschillen in prevalentie van HSV, CT, en NG tussen leeftijdsgroepen werden geanalyseerd met chi-kwadraat test. Bovendien werd het verband tussen HSV, CT, en NG en het optreden van schimmel-bacteriële baarmoederhalsinfectie geanalyseerd met een chi-kwadraat toets. Alle gegevens werden geanalyseerd met SPSS software (SPSS voor Windows, versie 16, SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Alle waarden van werden als statistisch significant beschouwd.

3. Resultaten

Candida spp. en Coccobacilli cervicale infectie werden beschouwd als schimmel-bacteriële infectie met een prevalentie van 45,3% en niet schimmel-bacteriële infectie met een prevalentie van 54,7%. HSV en CT waren positief in 13 (6,5%) en 21 (10,4%) swabmonsters, respectievelijk. Het aantal kopieën van HSV-DNA, gemeten met de real time PCR-test, varieerde van 3,11 × 103 tot 7,18 × 105 kopieën/mL in het virale transportmedium (mediaan van 4 × 104 kopieën/mL) en het aantal kopieën van CT-DNA varieerde van 3,48 × 103 tot 7,11 × 106 kopieën/mL in het virale transportmedium (mediaan van 3,33 × 105 kopieën/mL). NG werd gedetecteerd bij 11 (5,5%) patiënten.

Tabel 2 presenteert de prevalentie van de ziekten in verschillende leeftijdsgroepen. Geen van de patiënten had gemengde infecties. Er waren geen significante verschillen in prevalentie van CT tussen de verschillende leeftijdsgroepen (). De prevalentie van NG en HSV was niet significant verschillend tussen de groepen I en II en II en III (); er waren echter wel significante verschillen tussen de groepen I en III (). Bovendien waren de verschillen in prevalentie van HSV, CT, en NG-infecties niet statistisch significant tussen de schimmel-bacteriële baarmoederhalsinfectiegroep en de nietschimmel-bacteriële groep (). Tabel 3 vergelijkt onze gegevens in Dubai, VAE, voor de prevalentie van HSV, CT, en NG met verschillende studies.

4. Discussie

In de huidige studie waren van de 201 vrouwen respectievelijk 6,5%, 10,4% en 5,5% geïnfecteerd met HSV, CT, en NG. Onze huidige bevindingen over HSV, CT, en NG infectie zijn consistent met eerdere onderzoeken naar de prevalentie van SOA’s. Meer recentelijk werd in een soortgelijk onderzoek HSV-2 DNA gevonden bij 7% van 509 vrouwen in de VS. Een eerdere studie in Turkije toonde aan dat 12,7% van de vrouwen met een laag risico besmet waren met CT . Gaydos et al. rapporteerden dat 3.8% van hun vrouwelijke onderzochte populaties geïnfecteerd waren met NG .

Vorige literatuur gaf aan dat de meerderheid van HSV, CT, en NG infecties asymptomatisch kunnen zijn en met een lange duur . Ook in de huidige studie was geen van de vrouwen zich bewust van haar infectie voordat ze de screening ondergingen; er waren echter wel klinische symptomen zichtbaar. De prevalentie van SOA’s was consequent hoger bij populaties met een hoog risico in vergelijking met die met een lager risico. Vaak genoemde risicofactoren in verband met SOA’s zijn ongehuwde status en meerdere seksuele partners. In Amsterdam, Nederland, werd de hoogste prevalentie van HSV-1 of HSV-2 opgemerkt in de jongste leeftijdsgroepen, terwijl tieners en volwassenen van in de twintig een prevalentie van respectievelijk 5,26% en 4,31% hadden . In Peru was de prevalentie van infectie bij vrouwen met CT-infectie 6-5%, en met NG-infectie 0-1% . In Zuid-Korea was het algemene opsporingspercentage voor CT 2,4% en voor HSV type II 0,8% . Bij Tunesische vrouwelijke sekswerkers waren CT, NG en HSV-2 PCR positief bij respectievelijk 72,9%, 11,2% en 1,1% van de vrouwen.

Hoewel eerdere studies hebben aangetoond dat een jonge leeftijd geassocieerd is met positieve resultaten voor CT, zijn er enkele onderzoeken die geen correlatie rapporteren tussen leeftijd en de prevalentie van de ziekte. Evenzo toonden onze bevindingen aan dat er geen significant verschil was in de prevalentie van CT tussen verschillende leeftijdsgroepen.

Verschillende studies toonden aan dat de HSV prevalentie consequent toenam met de leeftijd in de meeste geografische gebieden . Zoals verwacht, gaven de resultaten van de huidige studie aan dat de prevalentie van HSV significant hoger was in groep III in vergelijking met groep I. Een vergelijkbare studie in Bangladesh toonde aan dat de prevalentie van HSV-2 antilichamen laag was bij getrouwde vrouwen jonger dan 20 jaar . Bijgevolg nam deze prevalentie toe met de leeftijd, wat verband zou kunnen houden met de duur van de seksueel actieve jaren bij vrouwen.

In tegenstelling daarmee toonden onze bevindingen aan dat de prevalentie van NG afnam met de leeftijd en dat er een significant verschil was in prevalentie van de infectie tussen groep I en III en dat de infectie meer voorkwam bij jonge vrouwen. Dit resultaat komt niet overeen met een andere studie. In Nigeria kwam NG-infectie vaker voor bij vrouwen op 25-jarige leeftijd.

Een studie in China onder vrouwelijke sekswerkers toonde aan dat 8% van de onderzochte populaties besmet was met NG, wat dicht bij het infectiepercentage bij jonge vrouwen lag. Hoewel alle vrouwen in de huidige studie getrouwd waren en zij geen seksuele relaties buiten het gezin hadden, was de prevalentie van SOA’s bij deze patiënten hoog. De seksuele relatie van de partner moet echter worden geëvalueerd. Eerder onderzoek in Frankrijk wees uit dat bij 111 asymptomatische mannelijke partners van onvruchtbare paren CT werd gedetecteerd door de PCR COBAS AMPLICOR en serologie-tests bij respectievelijk 6,3% en 4,5% van de patiënten . Daarom lijkt het erop dat het monitoren van seksuele partners essentieel is voor de preventie van SOA’s.

Schimmel-bacteriële baarmoederhalsinfectie werd gevonden in 45,3% van de onderzochte populatie, maar er waren geen significante verschillen in prevalentie van HSV, CT, en NG-infecties tussen schimmel-bacteriële baarmoederhalsinfectie groep en niet-schimmel-bacteriële één. Er werd aangetoond dat gemengde infecties met bacteriële of schimmelvaginose en SOA’s kunnen voorkomen, zoals HSV, CT, NG, en T. vaginalis . Bijkomend onderzoek is nodig om de rol van bacteriële en schimmelinfecties van de baarmoederhals in de pathogenese van HSV, CT, NG en andere SOA’s uitvoerig te evalueren. Monitoring van de prevalentie en incidentie van SOA’s onder de bevolking en met name onder jongeren zou de overheidsinstanties helpen bij het uitvoeren en evalueren van de preventieve strategieën en inspanningen. Vanwege de aanzienlijke en langdurige gevolgen van SOA’s voor de levenskwaliteit en het economische verlies van SOA’s door de hoge medische kosten, is er over de hele wereld behoefte aan een nauwkeurige evaluatie van SOA’s. Jerman et al. meldden dat in 2005 1,1 miljoen nieuwe gevallen van SOA’s voorkwamen onder jonge patiënten in Californië, met een directe medische kostprijs van 1,1 miljard US$ . Bovendien zijn symptomatische SOA’s slechts het topje van de ijsberg en zijn de meeste van deze ziekten asymptomatisch. Screeningsprogramma’s voor SOA’s zijn dus in alle landen belangrijk om de overdracht van de ziekte te voorkomen en de wetenschappers te helpen bij het plannen van nieuwe behandelingsprotocollen. Vanwege het belang van SOA’s voor de volksgezondheid lijken preventieve maatregelen en voorlichting aan vrouwen noodzakelijk.

Conflict of Interests

De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.

Acknowledgment

De auteurs waarderen de medewerking van het Iraanse ziekenhuis, met name de afdelingen Pathologie en Verloskunde en Gynaecologie.