Om positieve uitkomsten te bevorderen, moeten clinici die patiënten met centrale lijnen verzorgen, zorgvuldig controleren op tekenen en symptomen van complicaties. Dit artikel bespreekt mogelijke complicaties – occlusie van de katheter, bloeding en hematoom, migratie van de katheterpunt, scheuren van de katheter, flebitis en bijbehorende pijn, zwelling en diep-veneuze trombose (DVT), infectie en embolie. Het biedt ook tips voor het beoordelen, voorkomen en oplossen van problemen met centrale lijnen.

Catheter occlusies

Een katheter occlusie treedt op wanneer een blokkade zorgverleners verhindert de centrale lijn te spoelen of bloed op te zuigen. Een occlusie kan trombotisch of niet-trombotisch (niet veroorzaakt door een trombus) zijn. Ongeveer 40% tot 50% van de occlusies zijn niet-trombotisch en het gevolg van mechanische of posturale factoren, medicatieprecipitatie, verkeerde plaatsing van de katheter of ongewenste locatie van de kathetertop.

Als u vermoedt dat de katheter van uw patiënt is afgesloten, beoordeelt u het hele infusie-afgiftesysteem op obstructies en knikken. Bepaal of de terugvoer van bloed wordt belemmerd door de positie van de arm of een ander lichaamsdeel van de patiënt (wanneer deze ligt of staat). Evalueer het medicatieprofiel van de patiënt op onverenigbaarheid van geneesmiddelen. Beoordeel vervolgens de katheterpassage: Spoelt de katheter gemakkelijk door, of slechts met moeite? Ziet u bloed terugvloeien? Laat ten slotte een gekwalificeerde arts de locatie van de kathetertop beoordelen aan de hand van een recente röntgenfoto, indien beschikbaar.

Mechanische occlusies

Een mechanische occlusie kan extern of intern zijn. Externe occlusies ontstaan door een knik of klem in het gedeelte van de katheter dat zich buiten de patiënt bevindt. Controleer of er klemmen zijn geactiveerd, en kijk of er hechtingen of een bevestigingsmiddel zijn dat de katheter te strak zou kunnen knijpen. Controleer vervolgens of er knikken in de katheter zitten. Onderzoek tenslotte de infuusslang en de pomp op obstructies en defecten.

Inwendige occlusies treden op in de patiënt en zijn moeilijker te beoordelen. Oorzaken zijn onder andere het blijven steken van de katheterpunt tegen een bloedvat. Als u een inwendige occlusie vermoedt, raadpleeg dan de aanvragende arts of de bevoegde onafhankelijke arts, die de risico’s en voordelen van het op zijn plaats houden van de katheter zal afwegen tegen het vervangen ervan.

Een andere oorzaak van inwendige katheterocclusie is het afknijpsyndroom, waarbij de katheter door het areolaire weefsel van de ruimte buiten het vaatlumen gaat en samengedrukt wordt tussen het sleutelbeen en de rib. Als de patiënt de schouder opheft en neerlaat, wordt de katheter door herhaalde druk- en schuifkrachten onder druk gezet. Bij een meer laterale katheterinbrenging kan de katheter zich in het subclavische bloedvat verplaatsen. Het afknijpsyndroom is een ernstige complicatie die onmiddellijke aandacht vereist. Het kan optreden bij acute, getunnelde en geïmplanteerde lijnen die via de subclavische vene zijn geplaatst. Het komt niet voor bij perifeer ingebrachte centrale katheters (PICC’s) omdat deze in de arm worden ingebracht en de superieure vena cava van binnenuit benaderen.

Posturale occlusies

Een posturale occlusie beïnvloedt de katheterdoorgankelijkheid of de bloedstroom, afhankelijk van de positie van de patiënt of de katheter. Om na te gaan of de houding van de patiënt de bloedstroom beïnvloedt, kunt u de patiënt opdragen van houding te veranderen door de arm omhoog en omlaag te brengen, of om diep adem te halen of te hoesten. Als verandering van houding helpt om bloed terug te laten stromen, overleg dan met de arts over de risico’s en voordelen van het laten zitten van de katheter versus het verwijderen ervan.

Medicatie-precipitaat occlusies

Als de infuuszak meerdere medicijnen bevat, zoals kalium, kan incompatibiliteit optreden in de slang, waardoor precipitatie optreedt. Infusie van parenterale voeding, lipiden, fenytoïne, aminofylline, of kaliumgluconaat met andere geneesmiddelen bevordert precipitaat-occlusies. Het neerslag vormt zich snel, waardoor de lijn traag wordt en moeilijk te spoelen.

Als u een katheterocclusie vermoedt veroorzaakt door neerslag, bekijk dan het medisch dossier van de patiënt voor mogelijke medicijnincompatibiliteit. Raadpleeg de apotheker, die u een fibrinolytisch of niet-fibrinolytisch middel kan aanbevelen. Met een niet-fibrinolytisch middel is het doel de oplosbaarheid van het neerslag te verhogen door de pH in het katheterlumen te veranderen. Voor deze procedure moet eerst het vulvolume van de katheter worden bepaald. Het vulvolume varieert van PICC’s tot poorten, van 0,3 tot 0,5 mL. Grotere katheters, zoals dialysekatheters, hebben een groter vulvolume; het volume kan op de buitenkant van de katheter zijn aangegeven. Dien de juiste hoeveelheid toe, zodat de medicatie in contact komt met het neerslag en niet met de buitenkant van de katheter. Om occlusie van medicatie en neerslag te helpen voorkomen, dient u de katheter tussen elke medicatiedosis door te spoelen. (Zie Behandeling van medicatie-precipitaat occlusies door te klikken op het PDf pictogram hierboven.)

Thrombotische occlusies

De meeste katheter occlusies zijn trombotisch, veroorzaakt door veranderingen in de bloedstroom, veneuze stasis, hypercoagulabiliteit, of trauma aan de vaatwand. (Zie Soorten trombotische occlusies door op het PDF-pictogram hierboven te klikken.) Trombose is in verband gebracht met centrale lijn-geassocieerde bloedbaaninfecties (CLABSI’s), dus het beheren van een trombotische occlusie is van cruciaal belang om infectie te voorkomen. Het beheer omvat een tijdige beoordeling van de patency en behandeling.

Als een katheter gedeeltelijk geoccludeerd raakt of zijn bloedterugvoer verliest, wordt een fibrinolyticum besteld, dat volgens de richtlijnen van de fabrikant moet worden toegediend. Momenteel is alteplase het enige fibrinolyticum dat door de Food and Drug Administration (FDA) is goedgekeurd voor de behandeling van trombotische occlusies.

Bloedingen en hematomen

Verwacht minimale bloedingen na het inbrengen van de katheter. Weet echter dat bepaalde kathetertypes, inbrengingstechnieken en laboratoriumwaarden patiënten vatbaarder kunnen maken voor bloedingen. Wanneer u assisteert bij het inbrengen van de katheter, moet u het bloeden op de inbrengplaats onder controle houden voordat het definitieve verband wordt aangebracht. Als de inbrengplaats blijft bloeden of bloed blijft geven, breng dan een steriel gaasverband van 2″ x 2″ aan onder het transparante verband; verwissel het verband elke 24 tot 48 uur. Volg het beleid van uw instelling voor het verzorgen en onderhouden van een gaaskompres.

Als het bloeden aanhoudt, overweeg dan het gebruik van een drukverband of wikkel. Als uw patiënt met een PICC een drukverband om de arm heeft, controleer de extremiteiten dan op kleur, beweging en gevoel volgens het beleid van de instelling. Documenteer het tijdstip waarop het drukverband werd aangebracht en het tijdstip waarop het werd verwijderd. Gevoelsverlies en gevoelloosheid zijn voorgekomen wanneer drukverbanden langer dan 24 uur werden aangebracht en de plaats, de kleur van de huid, de beweging en het gevoel niet werden gecontroleerd.

Als de bloeding langer dan 24 tot 48 uur na het inbrengen van de katheter aanhoudt, beoordeel dan op andere mogelijke oorzaken. Bepaal of de bloeding het gevolg kan zijn van anticoagulantiatherapie, krachtige lichamelijke activiteit, hechtingen of coagulopathie. Wees u ervan bewust dat patiënten met een verhoogde International Normalized Ratio of hechtingen die per ongeluk door kleine bloedvaten zijn geplaatst, kunnen blijven bloeden, aangezien kleine gaatjes in de katheter kunnen leiden tot uitvloeien.

Blijf om de 24 tot 48 uur steriel gaasverband aanbrengen en verwisselen; overweeg ter bevordering van de hemostase het gebruik van middelen zoals een resorbeerbare gelatinespons op de inbrengplaats. Verwijdering van de hechtdraad of verwijdering of vervanging van de katheter kan gerechtvaardigd zijn om het probleem te verhelpen. Controleer de inbrengplaats regelmatig en documenteer de bevindingen.

Migratie van de katheterpunt

Als de katheter geen bloed meer teruggeeft, vermoedt u migratie van de katheterpunt. De tip kan op elk moment uit de vena cava superior migreren als gevolg van katheter- of patiëntgerelateerde factoren. Sommige katheters zijn gemaakt van stijvere materialen (zoals de dialysekatheter zonder tunnel), terwijl PICC’s flexibeler zijn en meer kans hebben om te migreren. Power injectie, power flushing, push-pauze spoelmethodes, braakneigingen en afzuigen kunnen er ook voor zorgen dat de kathetertip in en uit de superieure vena cava migreert.

Tekenen en symptomen van migratie van de kathetertip zijn veranderingen in de katheterdoorgankelijkheid of verlies van bloedterugvoer; ongemak in de bovenarm, schouder, kaak, borst of oor tijdens infusies; en een uitwendige katheterlengte die verschilt van de lengte op het moment van inbrengen. Bijvoorbeeld, als de externe lengte van een PICC 1 cm was bij het inbrengen maar nu 20 cm is, neem dan aan dat de PICC niet langer in de superieure vena cava zit. Dit kan ook gebeuren met een centrale lijn in de borstkas: Als de lijn in het subclavische bloedvat werd ingebracht met 1 cm uitwendig blootgesteld, maar 3 cm zijn blootgesteld op dag 5, vermoed dan dat de lijn niet langer vastzit in het bloedvat. (Zie Beoordeling voor katheter malpositie door te klikken op het PDF icoon hierboven.)

Catheter ruptuur

Druk gegenereerd tijdens katheter spoelen kan niet nauwkeurig worden gemeten. Een kleine injectiespuit (minder dan 3 ml) kan een hogere druk in de katheter veroorzaken. Bij gedeeltelijke of volledige occlusies treden hogere drukken op binnen de katheter. Overmatige druk op de zuiger van de spuit kan ook een onbeheersbare druk in de katheter veroorzaken, wat tot scheuren kan leiden.

Als u weerstand ondervindt bij het doorspoelen van de katheter, stop dan met doorspoelen en probeer de oorzaak vast te stellen. Blijf niet tegen weerstand in doorspoelen, want dit kan leiden tot katheterembolie of lekkage.

Als de katheter tijdens het doorspoelen breekt, moet het zorgteam overwegen of de katheter moet worden gerepareerd of vervangen. Overwegingen hierbij zijn onder andere:

• Hoe lang zal de behandeling met de centrale lijn nog doorgaan? Reparatie van de katheter kan geschikter zijn als de therapie nog een paar dagen duurt, terwijl vervanging geschikter is voor een therapie op langere termijn.
• Zijn er vaten beschikbaar voor een nieuwe inbrenging? Heeft de inbrengende arts opgemerkt dat de katheter met veel moeite werd ingebracht? Heeft de patiënt een voorgeschiedenis van meerdere katheterinserties?
• Is de katheter geschikt voor verwisseling? Is er een kans op besmetting of infectie met deze katheter of inbrengplaats?
• Is reparatie haalbaar op basis van variabelen van katheterbeschadiging en -blootstelling? Wat zijn de mogelijke risico’s op besmetting en infectie?
• Wat zijn de aanbevelingen van de fabrikant? Veel katheters worden niet geleverd met reparatiesets. Afhankelijk van de plaats van lekkage of breuk, kan reparatie onmogelijk zijn – bijvoorbeeld bij een dubbel-lumen katheter die onder de bifurcatie lekt.
• Als de katheter aan de buitenkant zichtbaar is gescheurd, is er dan een mogelijkheid dat hij aan de binnenkant is gescheurd? Dit kan alleen worden vastgesteld door röntgen- of kleurstofonderzoek.

Als katheterreparatie aangewezen is en een zorgverlener er een order voor uitschrijft, moet een infuus- of vasculaire deskundige de katheter repareren volgens de richtlijnen van de fabrikant en met behulp van aseptische techniek, met modificatieapparatuur geleverd door de fabrikant.

Phlebitis en gerelateerde pijn

Een andere complicatie van een centrale lijn is phlebitis (aderontsteking) met gerelateerde pijn. Hoewel dit het meest voorkomt bij een PICC, kan het bij elke centrale lijn voorkomen. Flebitis veroorzaakt erytheem, pijn of zwelling langs het traject van de ader waarin de katheter is ingebracht. De aandoening wordt geclassificeerd als chemisch, mechanisch of bacterieel.

Chemische flebitis

Chemische flebitis is een ontstekingsreactie van het aderintima op de infusaten of het kathetermateriaal dat voor de toegang wordt gebruikt. (Zie de effecten van chemische flebitis door op het PDF-icoon hierboven te klikken.) Het wordt geassocieerd met perifere infuuslijnen, maar kan ook optreden bij een centrale lijn als de katheterpunt van zijn centrale plaats in de vena cava superior migreert. Andere oorzaken zijn een langere verblijfsduur van de katheter, toediening van irriterende medicijnen of oplossingen, onjuist gemengde medicijnen, snel toegediende medicijnen of oplossingen, of zwevende deeltjes.

Mechanische flebitis

Mechanische flebitis wordt geassocieerd met katheterbewegingen die de aderintima irriteren. Mechanische flebitis in een vroeg stadium is het gevolg van mechanische irritatie van het veneuze endotheel. Het treedt gewoonlijk op enkele centimeters proximaal van de inbrengplaats. Tekenen en symptomen zijn onder meer gevoeligheid, erytheem en oedeem. De meest voorkomende oorzaken van mechanische flebitis zijn katheters met een grote diameter en inadequate bevestiging van de katheter.

De behandeling bestaat uit de toepassing van lage graden warmte van een continue, gecontroleerde bron. Ga door met het toepassen van warmte totdat alle tekenen en symptomen zijn verdwenen, wat meestal binnen 72 uur na aanvang van de behandeling gebeurt. Als ze niet verdwijnen, stop dan met het gebruik van de katheter. Het behandelteam moet een echografisch onderzoek overwegen om DVT uit te sluiten. (Patiënten met eerdere DVT en operaties die langer dan een uur duren, lopen een verhoogd risico op kathetergerelateerde DVT). Als echografie DVT aantoont, raadpleegt u de behandelend arts over behandelingsopties, waaronder anticoagulantia die worden toegediend terwijl de katheter is geplaatst of nadat deze is verwijderd.

Bacteriële flebitis

Bacteriële flebitis is een ontsteking van de intima van de vene die gepaard gaat met een bacteriële infectie. Deze vorm van flebitis komt het minst vaak voor, maar is ernstiger omdat de patiënt vatbaar is voor systemische complicaties. Bijdragende factoren zijn onder meer:

• slechte handhygiëne door zorgverleners
• verzuim om apparatuur te controleren op aangetaste integriteit
• slechte aseptische techniek tijdens katheterplaats- of systeemvoorbereiding
• slechte dop- of hubdesinfectie vóór
• slechte inbrengingstechniek
• onvoldoende of doorbroken verband
• frequente observatie van de katheterplaats en onvoldoende beoordeling op complicaties
• reeds bestaande toestand van de patiënt of infectie.

Houd in gedachten dat het dragen van handschoenen niet de noodzaak wegneemt om uw handen te wassen voor en na patiëntencontact. Gebruik een handdesinfectiemiddel of was uw handen 10 tot 15 seconden met zeep en stromend water.

Infectie

Zorginfecties (HAI’s) zijn infecties die 48 uur na opname, binnen 3 dagen na ontslag, of binnen 30 dagen na een operatie ontstaan. De Centers for Medi¬care & Medicaid Services heeft aandoeningen geïdentificeerd die kunnen worden voorkomen door voorzichtige en redelijke zorg, en beschouwt ze als “nooit” voorvallen; het vergoedt niet langer hun zorg. Vasculaire katheter-geassocieerde infecties en luchtembolie zijn twee “nooit”-gebeurtenissen.

Meer dan 80% van HAI’s wordt geassocieerd met centrale lijnen en andere hulpmiddelen. De katheterplaats en de hub zijn de belangrijkste bronnen van bacteriën en schimmels die leiden tot katheterkolonisatie en daaruit voortvloeiende CLABSIs. Bij kortetermijnkatheters (die minder dan 14 dagen worden ingebracht) is de inbrengplaats de belangrijkste besmettingsbron. Bacteriën op de huid van de patiënt migreren langs het buitenoppervlak van de katheter; bacteriële kolonisatie van het oppervlak leidt tot de vorming van een biofilm, waarin microben genesteld zijn in een beschermende matrix van extracellulair bacterieel polymeer.

Bij katheters voor langdurig gebruik (die langer dan 14 dagen worden ingebracht) is intraluminale kolonisatie de belangrijkste bron van infectie. Organismen kunnen binnendringen als de katheterhub niet wordt geschrobd, als de katheter wordt gemanipuleerd, of als er een slechte spoeltechniek wordt gebruikt. Organismen migreren van de hub naar de kathetertip en vervolgens naar de patiënt. Er ontwikkelt zich een biofilm, waarbij de organismen genesteld blijven in de biofilm of zich losmaken om vrij in en buiten het lumen te zweven.

De tekenen en symptomen van infectie kunnen specifiek of vaag zijn. Roodheid of zwelling kunnen optreden op de inbrengplaats. Niet-specifieke indicaties zijn koorts, koude rillingen en hypotensie.

CLABSI’s kunnen aanleiding geven tot het verwijderen van de centrale lijn. De behandeling hangt af van het aanwezige specifieke organisme, de ernst van de ziekte, tekenen en symptomen, het type katheter dat wordt gebruikt, de duur van de verwachte behoefte aan veneuze toegang, en de aanwezigheid van een alternatieve veneuze toegang.

Embolie

Een embolie kan de katheter zelf, fibrine of luchttoetreding betreffen.

Catheterembolieën

Een katheterembolie treedt op bij een katheterbreuk en kan het gevolg zijn van het gebruik van te veel druk bij het doorspoelen van de lijn. Als de katheter niet gemakkelijk doorspoelt, probeer hem dan nooit te forceren. Beoordeel hem op mechanische of fibrine-occlusies.

Andere oorzaken zijn onder meer het onder stroom zetten van een niet onder stroom staande centrale lijn. (De FDA heeft richtlijnen gepubliceerd over power-injectie en voorvallen van katheterbreuk. Zie www.fda.gov/MedicalDevices/Safety/AlertsandNotices/TipsandArticlesonDeviceSafety/ucm070193.htm.) Andere oorzaken van katheterembolie zijn migratie en katheterbreuk door interne en externe oorzaken. Om deze problemen te voorkomen, moet u de katheter altijd goed vastmaken, voorkomen dat eraan wordt getrokken of getrokken, en de aanbevelingen opvolgen voor verwijdering wanneer de katheter niet langer nodig is.

Fibrine-embolieën

Een fibrine-embolie treedt op wanneer fibrine van de katheter afbreekt tijdens het spoelen. Tekenen en symptomen zijn afhankelijk van de plaats waar het stolsel terechtkomt. Dit type embolie moet onmiddellijk worden behandeld, maar kan moeilijk op te sporen zijn vanwege de benodigde middelen (zoals computertomografie en angiografie). De beste manier om een fibrine-embolie te voorkomen is om de katheter elke dienst te beoordelen en de juiste zorg en onderhoud te verlenen.

Luchtembolieën

Een luchtembolie kan ontstaan tijdens het inbrengen, onderhouden of verwijderen van de katheter. Zorg ervoor dat er tijdens het inbrengen zo min mogelijk lucht binnendringt door de patiënt en de apparatuur goed te positioneren. Lucht kan per ongeluk de patiënt binnendringen via losse doppen en niet-Luer Lock-type apparaten en spuiten. Zorg er bij de verzorging van een centrale lijn voor dat alle lucht uit de spuiten is verwijderd, dat alle spuiten en apparaten van het Luer Lock-type zijn en dat alle doppen goed op de centrale lijn zijn aangebracht.

Een luchtembolie kan ook optreden tijdens het verwijderen van de centrale lijn. Om dit risico te verminderen, moet u technieken gebruiken die voorkomen dat er lucht in de inbrengplaats komt na het verwijderen van de katheter. Leg voor het verwijderen de patiënt plat of in een lichte Trendelenburg-positie om de intrathoracale druk te verhogen. Laat de patiënt de adem inhouden of uitademen. Controleer voor een patiënt aan een ventilator de richtlijnen van de fabrikant over het verwijderen van de katheter bij inspiratie of expiratie. Veel van de nieuwe ventilatorinstellingen bieden druk bij uitademing voor katheterverwijdering.

Het aanbrengen van een verband op de inbreng- of uittredeplaats van de katheter helpt ook luchtembolie te voorkomen. Breng bij katheterverwijdering een occlusief verband aan om de inbrengplaats af te sluiten; dit voorkomt dat kleine hoeveelheden lucht via de inbrengplaats naar het bloedvat worden geleid. Een occlusief verband bestaat uit een antiseptische zalf of een petrolatum gaasje dat onder een gaasverband wordt geplaatst. (Gaaskompressen op zich zijn niet occlusief.) Sommige artsen plaatsen een doorzichtig verband boven op het gaaskompressen. Houd er echter rekening mee dat transparante verbanden semipermeabel en luchtdoorlatend zijn – niet occlusief. Ten slotte moet u de patiënt gedurende 30 minuten na het verwijderen van de katheter plat in bed houden en controleren op tekenen en symptomen van embolie: kortademigheid, pijn op de borst, hoesten, piepende ademhaling, een koele, klamme of blauwachtige huid, een snelle of onregelmatige hartslag, een zwakke pols, en licht gevoel in het hoofd of flauwvallen. Als deze zich voordoen, draait u de patiënt op de linkerzij, belt u het snelle-reactieteam (indien beschikbaar in uw instelling), past u zuurstof toe, waarschuwt u de arts en start u indien nodig met basale levensondersteuning.

Tot betere uitkomsten

Met de basisinformatie in dit artikel kunt u helpen complicaties met de centrale lijn te voorkomen, te herkennen en op te lossen. Raadpleeg ook het beleid en de procedures van uw instelling; alle zorginstellingen dienen de huidige richtlijnen te gebruiken die worden aanbevolen door nationale organisaties, onderzoek en evidence-based practice. Uw uitgebreide kennisbasis en het gebruik van evidence-based beleid en procedures kunnen u helpen de patiëntresultaten te optimaliseren.