Orale antistolling wordt bij deze patiënten overwogen op basis van hun algemene risicofactoren voor beroerte, die meestal worden samengevat door de CHADS-VASc-score, hoewel ook met andere risicofactoren rekening moet worden gehouden. Niet alle patiënten voldoen aan de indicaties voor het starten van antistolling en een deel van de patiënten die aan deze indicaties voldoen, komt niet in aanmerking voor een hoog bloedingsrisico. Het risico op een beroerte moet worden afgewogen tegen het risico op bloedingen, dat moeilijker te kwantificeren is. Er zijn verschillende scoresystemen beschikbaar om het bloedingsrisico te beoordelen (bv. HAS-BLED-score), maar deze worden minder vaak gebruikt. Er moet ook rekening worden gehouden met de waarschijnlijkheid dat een patiënt zich houdt aan de toediening en controle van geneesmiddelen, en met de consumptie van voedingsmiddelen of geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze op het metabolisme van Coumadin inwerken. Als een patiënt geschikt wordt geacht voor Coumadin (d.w.z. als hij voldoet aan de indicaties en geen aanwijzingen voor contra-indicaties heeft) kan met Coumadin worden begonnen. Idealiter moet de patiënt worden voorgelicht over de risico’s van bloedingen met Coumadin, de noodzaak van naleving van de toediening en controle van het geneesmiddel, en de mogelijkheid van interacties met geneesmiddelen of het dieet. Ik moedig het gebruik aan van een geformaliseerde Coumadin kliniek of een in office systeem. Wat de eerste dosering van Coumadin betreft, zijn er twee typische schema’s. Het schema dat ik gebruik, begint met 5 mg per dag. Veel artsen beginnen echter met 10 mg per dag gedurende de eerste paar dagen en verlagen daarna de dosis. Er zijn gegevens die het gebruik van beide schema’s ondersteunen, hoewel er controverse bestaat over welk schema het beste is. Verder zijn er verschillende benaderingen voor de frequentie van INR-controle tijdens de beginfase van Coumadin-therapie. Ik test de INR gewoonlijk 2 tot 4 dagen na de start van Coumadin en daarna elke 3 tot 5 dagen totdat de INR-spiegel gedurende ten minste 2 opeenvolgende controles therapeutisch is geweest. Ik schrijf niet routinematig voor dat poliklinische patiënten dagelijks worden gecontroleerd, aangezien dit van beperkt nut is en een aanzienlijke belasting vormt voor patiënten en hun familie. In de bijlage bij deze e-mail vindt u verschillende referenties. U zult merken dat er variatie is in de aanbevolen frequentie van monitoring. Wat de mogelijkheid van een overdosis Coumadin betreft, zijn de mechanismen waardoor de longfunctie kan worden aangetast onder meer een intra pulmonale bloeding, een hemorragische pleurale effusie die leidt tot compressie van de longen, hematoomvorming die leidt tot compressie van intra- of extra thoracale luchtwegen. De waarschijnlijkheid van overlijden als gevolg van een acute longbloeding varieert afhankelijk van meerdere andere factoren. Overdosering van Coumadin kan via verschillende mechanismen bijdragen tot het verlies van de longfunctie en de dood. Enkele van deze mechanismen van overlijden omvatten, maar zijn niet beperkt tot, overlijden door exsanguinatie (indien intra-abdominaal, retroperitoneaal, alimentair of uitwendig), hersenletsel (indien intracerebraal), harttamponade (indien pericardiaal) of verstikking (indien intra-pulmonaal).