Balloon Catheter Brachytherapy

In een poging om de technische complexiteit en de graad van borsttrauma, geassocieerd met multicatheter interstitiële brachytherapie, te verminderen, werd de MammoSite borst brachytherapie applicator (Hologic Inc, Bedford, Massachusetts) ontwikkeld. De MammoSite is een ballonkatheter die een enkel behandelingslumen bevat voor een met HDR nagebelaste Ir192 bron. Deze applicator werd ontworpen om de dosisverdeling te benaderen die met multikatheterimplantaten wordt bereikt, en tegelijk het inbrengen van de katheter, de planning van de behandeling en de toediening van de behandeling te vereenvoudigen. Het apparaat werd oorspronkelijk onderzocht in een multi-institutioneel onderzoek, dat leidde tot klinische goedkeuring door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) in 2002.31 Sinds de introductie zijn tot op heden meer dan 40.000 vrouwen behandeld met de MammoSite, waardoor het de meest gebruikte vorm van APBI is.

Dit apparaat kan worden geplaatst op het moment van de lumpectomie (“open techniek”), maar momenteel wordt postoperatieve plaatsing met behulp van echografie of CT-geleiding (“gesloten techniek”) aanbevolen.32 Na het inbrengen wordt de ballon opgeblazen met water of een zoutoplossing en 2 tot 5 ml radiografisch contrast, zodat de plaatsing met CT kan worden geëvalueerd op de geschiktheid van de huidafstand (optimaal ≥6 mm), de asymmetrie van de ballon (≤2 mm verschil in radius gemeten aan weerszijden van het centrale lumen) en de conformiteit van het ballonoppervlak met de lumpectomieholte (>90%). Net als bij multikatheter brachytherapie wordt de behandeling in het algemeen gegeven in 10 fracties van elk 3,4 Gy, tweemaal daags toegediend gedurende 5 dagen.

Gepubliceerde klinische ervaringen met het MammoSite-apparaat zijn samengevat in Tabel 66-2. De eerste prospectieve, multi-institutionele ervaring met een FDA-goedkeuringsonderzoek werd beschreven door Keisch en medewerkers.31-33 Tot de criteria om in aanmerking te komen behoorden patiënten ouder dan 45 jaar met invasieve ductale carcinomen kleiner dan 2 cm, negatieve resectiemarges en geen aanwijzingen voor okselaandoeningen. Drieënveertig patiënten werden met succes behandeld. Na een mediane follow-up van 5,5 jaar werden geen lokale recidieven (hetzij op het tumorbed of elders in de borst) of regionale recidieven gemeld. Goede of uitstekende cosmetische resultaten werden bereikt bij 83,3% van de patiënten.

De registratietrial van de American Society of Breast Surgeons (ASBS) vertegenwoordigt de grootste reeks die tot op heden werd gepubliceerd.34 Hij omvatte 1440 patiënten met borstkanker in een vroeg stadium (87% invasieve ziekte, 13% ductaal carcinoma in situ). Na een mediane follow-up van 30,1 maanden ontwikkelde 1,6% van de patiënten een ipsilateraal borsttumorrecidief, voor een 2-jaars actuarieel percentage van 1%. Zes (0,4%) patiënten ontwikkelden een axillair falen. Goede tot uitstekende cosmetische resultaten werden gemeld bij meer dan 93% van de patiënten. Er werd een subset analyse uitgevoerd van de eerste 400 opeenvolgende gevallen die werden ingeschreven. Met een mediane follow-up van 37,5 maanden, bedroeg het 3-jaars actuariële percentage van ipsilaterale borsttumorrecidieven 2%.

Cuttino en medewerkers analyseerden een retrospectieve multi-institutionele ervaring van 483 patiënten met een minimum follow-up van 1 jaar in een poging om te identificeren welke behandelingsparameters de toxiciteit kunnen beïnvloeden.32 Bij een mediane follow-up van 24 maanden, bedroeg de incidentie van lokale mislukking 1,2%. De cosmetische resultaten waren goed tot uitstekend bij 91% van de patiënten. Bij multivariate analyse werden verschillende parameters geassocieerd met een beter resultaat. Huidspreiding van 6 mm of breder, gebruik van een gesloten caviteitstechniek, gebruik van profylactische antibiotica, en het gebruik van meerdere verblijfsposities tijdens de behandeling werden geassocieerd met een lagere incidentie van acute en late toxiciteiten.

Behandeling met de MammoSite wordt over het algemeen zeer goed verdragen, maar acute effecten kunnen bestralingsdermatitis en infectie omvatten. Met de juiste inbrengingstechniek en huidverzorging is de incidentie van infectie minder dan 5%.32 Late effecten kunnen hyperpigmentatie van de borst, fibrose en teleangiëctasieën omvatten.35 Aanhoudende of symptomatische seroomvorming is gemeld en lijkt vaker voor te komen na intraoperatieve plaatsing van de ballon. In het algemeen is het percentage symptomatische of klinisch significante seromen minder dan 10% bij patiënten met ballonnen die met de gesloten-holte techniek zijn geplaatst, vergeleken met maar liefst 46% bij patiënten bij wie het hulpmiddel op het moment van de lumpectomie werd geplaatst.34,36,37

Gezien de populariteit en relatieve eenvoud van de behandeling die met de MammoSite wordt geassocieerd, zijn er andere katheterhulpmiddelen voor de toediening van APBI ontwikkeld. Deze omvatten de Contura multilumen bestralingsballon (SenoRx, Aliso Viejo, Californië), het Strut-Adjusted Volume Implant (Cianna Medical, Aliso Viejo, Californië), het ClearPath Accelerated Partial Breast Irradiation System (North American Scientific, Chatsworth, Californië), en het Axxent Electronic Brachytherapy System (Xoft Inc, Fremont, Californië). Het Axxent-systeem maakt gebruik van een 50 kV röntgenbron, waarvan wordt aangenomen dat deze de dosisverdeling van standaard systemen voor nabestraling benadert, terwijl de noodzaak van afscherming aanzienlijk wordt verminderd. Tot op heden zijn er zeer beperkte gegevens die het gebruik van deze nieuwe apparaten beschrijven.

Hoewel ballonkatheterapparaten eenvoudiger zijn dan interstitiële brachytherapie, zijn zij minder flexibel in hun vermogen om dosisverdelingen te creëren die zich naar de excisieholte voegen. Bovendien is het mogelijk dat deze apparaten zich niet goed aanpassen aan de vorm van de excisieholte. Ten slotte kan bij sommige patiënten de afstand tussen het huidoppervlak en de ballon te klein zijn om aanvaardbare cosmetische resultaten te bereiken. Om deze en andere redenen kan de procedure niet worden voltooid bij ongeveer 10% van de patiënten bij wie een MammoSite-plaatsing wordt geprobeerd.38