Onderhoudstherapie met stemmingsstabilisatoren is de meest kritische fase van de behandeling van bipolaire stoornis, maar de fase met het minste beschikbare bewijs over medicatie risico’s en voordelen. De recente goedkeuring door de FDA van olanzapine voor bipolaire onderhoudsbehandeling roept de vraag op of atypische antipsychotica werkelijk stemmingsstabilisatoren zijn. Dit artikel probeert die vraag te beantwoorden door:

• de “ideale” stemmingsstabilisator te beschrijven
• de voordelen van atypische antipsychotica ten opzichte van conventionele antipsychotica bij bipolaire patiënten te bespreken
• de werkzaamheidsgegevens van de zes beschikbare atypische antipsychotica te vergelijken
• strategieën aan te bevelen om de potentieel ernstige bijwerkingen van atypische antipsychotica tijdens langdurige therapie te voorkomen en te behandelen.

Wat is een “stemmingsstabilisator”?

Succesvolle onderhoudstherapie met stemmingsstabilisatoren verkort de tijd dat patiënten ziek en gehandicapt zijn. Hoewel de meest recente praktijkrichtlijnen1 van de American Psychiatric Association (APA) na slechts 2 jaar al enigszins gedateerd zijn, ondersteunen zij het gebruik van stemmingsstabilisatoren voor patiënten met bipolaire stoornissen van het type I en II.

Tabel 1

Doelstellingen van de bipolaire onderhoudsbehandeling

• Voorkomen van manische of depressieve terugval
• Minder subdrempelige symptomen
• Minder kans op suïcide
• Minder frequentie van cycli
• Minder instabiele stemming
• Minder kans op suïcide
• Minder frequentie van cycli
• Minder instabiele stemming
• Modusinstabiliteit verminderen
• Functioneren verbeteren

Aangepast aan de praktijkrichtlijnen van de American Psychiatric Association voor de behandeling van patiënten met een bipolaire stoornis (referentie 1)

De doelen van onderhoudstherapie staan vermeld in tabel 1. Het ideale stemmingsstabilisator werkt in onderhouds- en alle bipolaire fasen en behandelingsfasen – van de behandeling van acute depressie, manie, hypomanie en gemengde toestanden tot het voorkomen van abnormale stemmingsstijgingen en depressies. Het zou geen depressie of manie, snelle cycli of cyclusversnelling uitlokken.

Met andere woorden, de beste “stemmingsstabilisator” zou werken in alle vier de behandelingsrollen van bipolaire stoornis: het behandelen van hoogte- en dieptepunten, en het voorkomen van hoogte- en dieptepunten. Zo’n stemmingsstabilisator bestaat niet, hoewel lithium het ideaal misschien het dichtst benadert.2

De meeste psychiaters in de VS gebruiken combinatietherapieën voor bipolaire stoornis, vooral bij de behandeling van acute manische toestanden. De meest gebruikelijke combinatie is een “bekende” stemmingsstabilisator – zoals lithium of divalproex – plus een antipsychoticum om de manie snel onder controle te krijgen.

Nadat de manie verdwijnt, proberen artsen vaak het antipsychoticum te elimineren in de hoop de stemmingsstabiliteit en euthymie te behouden met alleen de stemmingsstabilisator. Dit was vooral het geval voordat atypische antipsychotica werden goedgekeurd, gezien het risico op tardieve dyskinesie (TD) dat gepaard gaat met langdurig gebruik van conventionele antipsychotica.

Helaas hervallen patiënten vaak met deze strategie, dus laten psychiaters hun bipolaire patiënten soms atypische antipsychotica gebruiken tijdens langdurig onderhoud. Maar hoe goed zijn atypische middelen als stemmingsstabilisatoren? En misschien nog wel belangrijker: hoe veilig is langdurig gebruik van atypische antipsychotica bij bipolaire patiënten?

Antipsychotica als stemmingsstabilisatoren

In de APA-praktijkrichtlijnen van 2002 worden effectiviteitsgegevens besproken voor het gebruik van lithium, divalproex of valproaat, lamotrigine, carbamazepine, en elektroconvulsietherapie voor bipolaire onderhoudsbehandeling. Twee zinnen over het gebruik van antipsychotica vermelden:

• één placebogecontroleerd onderzoek van een conventioneel antipsychoticum dat geen werkzaamheid laat zien
• sommige gegevens die clozapine ondersteunen als profylactische bipolaire behandeling.1

Een review uit 1998 van vijf open trials3 ging in op de waarde van conventionele depotantipsychotica bij het verminderen van manische of affectieve ziekte. De auteurs waarschuwden echter:

• er bestonden geen gecontroleerde trials
• behandeling met onderhoudsantipsychotica kan geassocieerd zijn met een verhoogd risico op tardieve bewegingsstoornissen
• conventionele middelen kunnen depressieve symptomen bij sommige patiënten verergeren.

Het gebruik van conventionele antipsychotica op lange termijn bij bipolaire stoornis is niet aan te raden, met de mogelijke uitzondering van depotpreparaten bij niet-adherapiepatiënten met ernstige ziekte. Langwerkende injecteerbare atypische middelen – zoals het onlangs goedgekeurde risperidon – kunnen het gebruik van conventionele antipsychotica bij bipolaire patiënten verdringen.

Atypische antipsychotica hebben verschillende voordelen boven conventionele middelen:

• significant verminderd risico op TD en extrapiramidale symptomen (EPS)
• geen serum prolactine verhoging (behalve met risperidon)
• verbetering van cognitie
• mogelijke verminderde suïcidaliteit, met name met clozapine.4

Tabel 2

Tips voor het beheersen van de potentieel ernstige bijwerkingen van atypische

Gewichtstoename/obesitas
Beoordeling	Preventie	Behandeling
Evalueer comorbide aandoeningen, zoals eetstoornissen of middelenmisbruik Neem voedings- en bewegingsanamnese op	Controleer gewicht en tailleomtrek bij aanvang en elk bezoek Bereken body mass index bij elk bezoek Schrijf gezonde voeding en beweging voor	Patiënteneducatie, zorgvuldige controle en preventie zijn de meest effectieve behandelingen Drugstherapie bij aanhoudende gewichtstoename of snelle gewichtstoename (>7% in de eerste 6 maanden). Middelen met mogelijk voordeel zijn topiramaat, sibutramine, metformine, zonisamide, en orlistat (zie tabel 3)
Glucosecontrole/type 2 diabetes
Beoordeling	Preventie	Behandeling
Neem voorgeschiedenis van glucose-intolerantie of diabetes Vraag naar familiegeschiedenis van diabetes, obesitas, hypertensie, hartziekten	Gewicht en plasmaglucose controleren Vast plasmaglucose het eerste jaar om de 3 maanden bepalen, daarna jaarlijks Gezonde voeding en beweging voorschrijven	Primaire preventie door zorgvuldige controle is het meest effectief Stop atypisch antipsychoticum; Gebruik een andere stemmingsstabilisator tenzij atypisch het enige effectieve middel is voor die patiënt Oraale hypoglykemica (metformine, andere)
Hyperlipidemie
Beoordeling	Preventie	Behandeling
Neem voorgeschiedenis van hyperlipidemie of hart- en vaatziekten Vraag naar familieanamnese van hyperlipidemie	Controleer nuchter lipidenprofiel inclusief triglyceriden bij aanvang en elke 3 maanden in het eerste jaar Schrijf gezonde voeding en lichaamsbeweging voor	Controleer voeding, beweging, gewicht, lipiden regelmatig Wissel van atypisch antipsychoticum of gebruik andere stemmingsstabilisator (zoals hierboven beschreven) Oraale antilipemica (simvastatine, andere)