Introduction

Aural foreign body (AFB) removal is a common procedure in a hospital emergency department. Het scala aan voorwerpen die vaak als AFB worden aangetroffen en het scala aan verschillende technieken om AFB’s te verwijderen die in de literatuur worden beschreven, maken het voor de artsen die deze patiënten behandelen niet eenvoudig om te beslissen welke techniek te gebruiken. Dit werd vooral duidelijk na een retrospectieve studie getiteld “A 5 year review of aural foreign body removal in a Major Victorian hospital”.1 In deze laatste studie werden als meest voorkomende AFB’s gevonden: insecten, wattenstaafjes, kralen, onderdelen van oortelefoons/hoortoestellen, stukjes voedsel, onderdelen van oordopjes, stopverf, steen, kiezelsteen, plastic stukjes, papier stukjes, rubber stukjes en piepschuim balletjes. De huidige studie omvat een overzicht van de verschillende technieken om AFB’s te verwijderen, inclusief hoe ze het beste kunnen worden toegepast en met welke soorten AFB’s, om de kans op succes te maximaliseren.

Materialen en methoden

Een literatuuronderzoek werd uitgevoerd in maart 2017 (van jan 2000 tot dec 2016) met een zoekstrategie gericht op het identificeren van artikelen die AFB-verwijderingsmethoden beschrijven. Medline, Cinahl, Embase, Cochrane, PubMed, en Scopus werden doorzocht om een lijst samen te stellen van mogelijke methoden om AFB’s te verwijderen, compleet met een beschrijving van de methode en het (de) benodigde hulpmiddel(en), en beschrijvingen van de AFB’s waarvoor ze het best gebruikt kunnen worden. De belangrijkste zoektermen waren “oor”, “vreemd voorwerp” en “verwijdering”. Alleen Engelstalige artikelen werden geselecteerd, met inbegrip van originele artikelen, overzichtsartikelen, reeksen en casusbeschrijvingen. In deze verzameling artikelen werden er acht gevonden, die tien methoden beschreven om AFB’s te verwijderen. Een methode die specifiek werd uitgesloten in deze studie betrof het gebruik van afdrukmaterialen om een AFB te verwijderen.2 Deze methode werd uitgesloten vanwege anekdotische meldingen van gevaarlijk gebruik, bijvoorbeeld als het per ongeluk werd gebruikt bij iemand met een geperforeerd trommelvlies (TM). Er zijn andere veiligere en gemakkelijkere methoden beschikbaar. Ethische goedkeuring werd niet verkregen vanwege het ontbreken van een interventie-arm in de studie.

Resultaten

Superlijm (cyanoacrylaat)

Techniek

Breng superlijm aan op het houten uiteinde van een katoenen applicator en plaats dit uiteinde tegen het vreemde lichaam (FB) in het oor. Na 30 seconden verwijdert u de applicator met het vastzittende FB.

Goed voor

Dit is goed voor meewerkende patiënten met een niet grijpbaar FB, d.w.z. een FB dat een zo groot deel van de externe gehoorgang (EAC) afsluit dat er geen ruimte is voor een instrument om langs te komen.

Note

Het cyanoacrylaat in superlijm verleent zijn snelwerkende hechtende eigenschappen wanneer het in contact komt met een verharder zoals water. Als de superlijm dus in aanraking komt met een vochtig oppervlak, zoals in het oor, zal de lijm binnen enkele seconden een hechte verbinding tussen de oppervlakken vormen, zodat voorzichtigheid geboden is.3

Aceton/waterstofperoxide

Aceton kan gemakkelijk kant-en-klaar in de apotheek worden gekocht.

Techniek

Doe verwarmde aceton of 3% waterstofperoxide in het EAC, laat de oplossing 10 minuten zitten, verwijder dan voorzichtig en pel het FB eruit. Een tweede toepassing van aceton of waterstofperoxide kan nodig zijn om het FB heel te krijgen. Het EAC moet na verwijdering van het FB met aceton of waterstofperoxide met verwarmd steriel water worden geïrrigeerd.

Goed voor

Dit is goed voor verwijdering van superlijm (cyanoacrylaat) of kauwgom.

Note

Waarschuw de patiënt voor het risico van TM-perforatie als superlijm per ongeluk aan het TM blijft kleven.4 Dit mag niet worden gebruikt bij patiënten met TM-perforatie vanwege het risico op ototoxiciteit voor het midden- en binnenoor.

Irrigatie

Techniek

Water voor irrigatie moet op lichaamstemperatuur zijn gebracht. De stroom moet snel zijn en gericht op het posterieure-superieure aspect van de EAC om het FB in een schaaltje onder het oor te spoelen.5 Onlangs is aangetoond dat een gepulseerde stroom het verwijderingssucces verbetert bij lage druk, waarvan bekend is dat deze het TM niet verwondt.2,6

Goed voor

Dit is goed voor ronde of gladde voorwerpen die naar buiten moeten worden gedreven of kleine FB’s die zich dicht bij het TM of een levend insect bevinden.

Voor een levend insect

Er moet moeite worden gedaan om het insect veilig en snel te doden om onmiddellijke verlichting van de symptomen te geven.7 Een eenvoudige en doeltreffende methode is het gebruik van een plastic ampul van 10 ml “water voor injectie” die is opgewarmd tot lichaamstemperatuur. Knijp voorzichtig een paar druppels in de EAC totdat het kanaal vol is en schijn met een fel licht in het kanaal. Indien het in staat is, zal het insect naar de oppervlakte zwemmen en kan het eruit worden geholpen met behulp van de plastic ampul als “reddingsvlot”. Zo niet, dan verdrinkt het insect en kan het gemakkelijker worden verwijderd, omdat het niet meer beweegt.7

Note

Vermijd het gebruik als een irrigatievloeistof extra problemen kan veroorzaken, bijvoorbeeld hygroscopische FB’s die kunnen opzwellen bij blootstelling aan water of knoopbatterijen. Deze methode is ook gecontra-indiceerd bij patiënten met een geperforeerd TM of als hun TM-status onbekend is.

Krokodil/alligatortang

De krokodil/alligatortang is afgebeeld in figuur 1.

Figuur 1 Instrumenten die gewoonlijk worden gebruikt voor het verwijderen van een vreemd voorwerp in het oor. Noot: Van links naar rechts: L-vormige haak, Rosen naald, was curette, ring curette, krokodillentang, drie sets microsuckers van verschillende grootte, sucker connecter met vingergat, en omgevormde hypodermische naald.

Techniek

Grijp het FB voorzichtig vast met een krokodillentang. Het is belangrijk om niet hard te klemmen op voorwerpen die kwetsbaar kunnen blijken en kunnen afbrokkelen, waardoor ze moeilijker te verwijderen zijn.5

Geschikt voor

Dit is goed voor onregelmatige of zacht grijpbare voorwerpen.

Note

Krokodillentangen zijn het meest gebruikte instrument voor het verwijderen van AFB’s door de niet-otolaryngoloog.8 Ze zijn echter niet geschikt voor harde, bolvormige AFB’s zoals kralen (tenzij er een gaatje is) of popcornpitten, die ook tot de vaak geziene AFB’s behoren, vanwege het grote risico op verschuiving en het dieper in de EAC duwen van de AFB.8

L-vormige haak/rechthoekige haak

Deze is afgebeeld in figuur 1.

Techniek

De haak wordt voorbij het FB gebracht, 90° gedraaid, en gebruikt om het FB naar voren en uit de EAC te persen.

Geschikt voor

Dit is goed voor niet grijpbare FBs (ronde of gladde voorwerpen).

Note

Deze methode is alleen mogelijk als de haak voorbij het FB kan worden gehaald en mag niet worden gebruikt bij een worstelend of niet-meewerkend kind vanwege het risico van verwonding van het EAC met de haak.

Gefreesde hypodermische naald

Deze is afgebeeld in figuur 1.

Techniek

Het is dezelfde als die van L-vormige haak/rechthoekige haak.

Goed voor

Dit is goed voor niet grijpbare voorwerpen (ronde of gladde voorwerpen).

Note

Deze methode kan worden gebruikt in een niet-otolaryngologie setup, wanneer een L-vormige haak/rechtse hoek haak niet beschikbaar is. Een spuit (1, 3, 5, of 10 ml kan worden gebruikt) is bevestigd aan een hypodermische naald (maat 21, 22, of 23 G), en een slagadertang wordt gebruikt om de naald distale tip te buigen in een rechte hoek, waardoor het een L-vormige haak wordt. De injectiespuit met de gebogen naald wordt op een penachtige manier vastgehouden bij het extraheren van de AFB.

Rosenaald/gebogen haak

Dit wordt getoond in figuur 1.

Techniek

Het is dezelfde als die van L-vormige haak/rechtse hoek haak.

Geschikt voor

Dit is goed voor niet grijpbare voorwerpen (ronde of gladde voorwerpen), kralen met een gat in het midden.

Note

Het is handig wanneer de beschikbare ruimte om de L-vormige haak te manoeuvreren te smal is. Ideaal voor kralen met een gat in het midden omdat de punt van de Rosen-naald in het gat kan worden gestoken om de FB er voorzichtig uit te trekken.

Ring curette/wax curette/Jobson Horne probe

Deze is afgebeeld in figuur 1.

Techniek

Pas de ring curette voorbij de FB en trek hem langzaam uit de EAC.

Geschikt voor

Dit is goed voor niet grijpbare voorwerpen (ronde of gladde voorwerpen).

Note

Dit is minder traumatisch dan L-vormige haak.

Lasso techniek

Dit wordt weergegeven in figuur 2.

Figuur 2 AFB wordt verwijderd met behulp van de lasso techniek. Afkorting: AFB, aural foreign body.

Techniek

Er wordt een lus gemaakt met een Jobson Horne probe/ring curette en een hechtdraad, en de lus lassos het FB en trekt het naar buiten. Werkt het beste met monofilament niet-absorbeerbaar synthetisch hechtmateriaal, omdat dit een sterke, niet-collapserende lus creëert die gemakkelijk kan worden geplaatst om het FB te lasseren9 (zie figuur 3).

Figuur 3 Stroomdiagram dat beschrijft wat te doen wanneer een AFB wordt gepresenteerd. Noot: Het doel is het aantal pogingen te verminderen, en bij voorkeur zo vaak mogelijk bij de eerste poging succes te hebben. Afkortingen: AFB, aural foreign body; FB, vreemd lichaam.

Goed voor

Dit is goed voor niet grijpbare voorwerpen (ronde of gladde voorwerpen), waarbij er nauwelijks ruimte is om een stijf instrument er voorbij te laten gaan.

Note

Dit is een gunstige techniek bij kinderen die niet verdragen dat instrumenten de EAC raken en heeft als voordeel dat de FB niet verder in de EAC wordt geduwd.9

Microsuctie/oortoilet

Deze is afgebeeld in figuur 1.

Techniek

Met de zuigtip voorzichtig naast het FB geplaatst, wordt het vingergat afgesloten om meer zuigkracht te creëren en de zuigtip en het FB als één geheel te verwijderen.

Goed voor

Dit is goed voor bolvormige voorwerpen, brokkelige materialen, en dode insecten.

Note

Waarschuw de patiënt voor het harde geluid en de mogelijkheid van duizeligheid of duizeligheid na het zuigen. Ook is er een risico op trauma door het per ongeluk verwonden van de EAC huid.

Discussie

AFB verwijdering is technisch moeilijker en uitdagender in vergelijking met nasale FB verwijdering omdat het uitwendige oor een volledige gehoorgang is, kraakbenig in het buitenste derde, en benig in het binnenste tweederde; dus de beschikbare ruimte om een instrument te manoeuvreren is zeer beperkt. Bovendien wordt de gehoorgang gevoed door een groot aantal zenuwen, waardoor het zeer gevoelig is. Elk van de beschreven methoden heeft zijn voor- en nadelen; daarom moet de keuze van de methode om AFB te verwijderen voor elk geval worden gemaakt, afhankelijk van het type en de grootte van de AFB en de locatie ervan in de gehoorgang. Idealiter moeten alle AFB’s worden verwijderd met behulp van een KNO operatiemicroscoop, omdat deze een uitstekende verlichting en vergroting biedt. Bij afwezigheid van een microscoop kan in plaats daarvan een goede koplamp met een aura speculum van geschikte grootte worden gebruikt. Als het oor is beschadigd, moet profylaxe tegen otitis externa worden gegeven met topische antibiotische oordruppels. In gevallen van TM-perforatie mogen alleen fluorochinolone antibiotische druppels worden gebruikt wegens het risico van ototoxiciteit met andere antibiotische druppels. Zie figuur 3 voor een stroomdiagram als hulpmiddel bij het selecteren van de juiste methode voor AFB-verwijdering.

Conclusie

Omdat AFB’s moeilijk te verwijderen zijn, en omdat patiënten gewoonlijk slechts een paar pogingen toestaan vanwege de pijn, zou idealiter de eerste poging de enige poging moeten zijn. Alle te consulteren medisch personeel moet op de hoogte zijn van de meest geschikte instrumenten voor de verschillende soorten AFB’s, om het aantal verwijderingspogingen te beperken. In geval van een enkele mislukte poging of indien wordt verwacht dat de AFB niet kan worden verwijderd, wordt een vroegtijdige verwijzing voor een KNO-raadpleging sterk aanbevolen.

Acknowledgments

Ik wil graag Dr Vicky Tobin, Professor Warren Rozen, en de Frankston Hospital Library bedanken.

Dit project werd niet financieel ondersteund door externe bronnen en werd volledig gefinancierd door de afdeling Chirurgie, Frankston Hospital.

Disclosure

De auteur meldt geen belangenconflicten bij dit werk.

		Ng TT, Lim JWJ. Een 5-jaarlijks overzicht van het verwijderen van uitwendige gehoororganen in een groot Victoriaans ziekenhuis. Aust J Otolaryngol. 2018;1:25.
		Davies PH, Benger JR. Foreign bodies in the nose and ear: a review of techniques for removal in the emergency department. J Accid Emerg Med. 2000;17(2):91-94.
		Anusha B, Purushotman R, Lina LC, Avatar S. Superglue per ongeluk gebruikt als oordruppels. Med J Malaysia. 2012;67(2):212-213.
		Dimitriadis PA, Rourke T, Colquhoun-Flannery W, Herdman R, Corbridge RJ. Superlijmoor: onze ervaring en een overzicht van de literatuur. B-ENT. 2013;9(4):325-328.
		Friedman EM. Verwijdering van vreemde lichamen uit het oor en de neus. N Engl J Med Overseas Ed. 2016;374(7):e7.
		Kumar S, Kumar M, Lesser T, Banhegyi G. Vreemde lichamen in het oor: een eenvoudige techniek voor verwijdering geanalyseerd in vitro. Emerg Med J. 2005;22(4):266-268.
		Kumar S. Management of foreign bodies in the ear, nose and throat. Emerg Med Australas. 2004;16(1):17-20.
		Kadish H. Vreemde lichamen in oor en neus: “it is all about the tools”. Clin Pediatr (Phila). 2005;44(8):665-670.
		Crockett A, Haslegrave C, Trinidade A, Andreou Z, Kothari P. Verwijdering van een vreemd voorwerp uit het uitwendige oor met behulp van de lasso-techniek. Clin Otolaryngol. 2011;36(2):194.