INLEIDING
Tonsillectomie is een van de meest frequente chirurgische ingrepen in de otorinolaryngologie. De belangrijkste indicaties voor deze ingreep zijn: recidiverende tonsillitis, slaapobstructieve apneu en asymmetrie van de palatinale tonsillen met verdenking op maligniteit.
De regelmatige histopathologische analyse van de meeste weefsels die uit het menselijk lichaam worden verwijderd, is een algemene consensus. Wat de producten van tonsillectomieën betreft, tonen verschillende studies, met expressieve reeksen, aan dat de kosten de uitvoering van het histopathologisch onderzoek niet compenseren, zodra de meeste gevallen van lymfoïde hyperplasie zijn en in de bevestigde gevallen van neoplasmata er een preoperatief vermoeden was (1, 2, 3).
De afdeling Otorhinolaryngologie van het Klinisch Ziekenhuis (HC) van de Federale Universiteit van Paraná (UFPR) voert regelmatig een histopathologische evaluatie uit van de tonsillectomieproducten met verdenking op neoplasma en verplicht in alle gevallen van asymmetrie van de palatine tonsillen.
De patiënt komt dikwijls op de polikliniek otorinolaryngologie bezorgd over een tonsillaire asymmetrie. De procedure van de otorinolaryngoloog zou moeten zijn dat hij onmiddellijk de diagnose stelt in een geval van kanker. Tegelijkertijd mag geen enkele ingreep worden geïndiceerd die algehele anesthesie vereist en de nodige risico’s inhoudt zonder dat daarvoor een plausibele indicatie bestaat. Daarom helpen verwante studies de otorinolaryngoloog om een correcte procedure te kiezen.
Er zijn verschillende studies die het histopathologisch resultaat van alle gevallen van tonsillectomie beoordelen en een lage incidentie van lymfomen vinden. DOLEV et al. evalueerden de gevallen met een diagnose van palatine tonsil lymfoom en bevestigden dat alle patiënten asymmetrie hadden (6).
Aangezien de tonsillaire asymmetrie de belangrijkste klinische bevinding van het palatine tonsillen lymfoom is (4), wordt het anatomopathologisch onderzoek kritisch in gevallen van unilaterale toename van het tonsillaire volume, vooral wanneer er verdenking van de ziekte bestaat.
Het doel van dit werk is het profiel te rapporteren van patiënten met asymmetrische palatine tonsillen, naast de belangrijkste histologische veranderingen gevonden in hun chirurgische stukken van tonsillectomieën. Alle geëvalueerde patiënten zijn afkomstig van de dienst Otorhinolaryngologie van het Klinisch Ziekenhuis van de UFPR in de periode van de laatste 10 jaar.
METHOD
Dit onderzoek werd ingediend en goedgekeurd door de Ethische Commissie in Onderzoek van het Klinisch Ziekenhuis van de Federale Universiteit van Paraná.
Het bestaat uit een retrospectieve studie gebaseerd op gegevensanalyse van de Pathologische Anatomie Service Database van het HC-UFPR en in de herziening van verslagen van patiënten onderworpen aan tonsillectomie en met palatine tonsillaire asymmetrie gedurende de periode van oktober 1999 tot oktober 2009 in het Klinisch Ziekenhuis van de Federale Universiteit van Paraná.
De database van de afdeling Pathologische Anatomie van het HC bevat de naam van de patiënt, het register van het ziekenhuis, de datum van de ingreep en het type van het opgestuurd stuk. Alle patiënten werden beoordeeld met het stuk genaamd tonsil, palatine tonsil, tonsil en stuk van de mondholte.
De studie omvatte alle patiënten onderworpen aan tonsillectomie of adenotonsillectomie geassocieerd met tonsillaire asymmetrie.
Als exclusiecriteria namen wij aan de ulcererende of vegeterende laesies gelegen in de palatine tonsillen, patiënten met symmetrische tonsillen en materiaal doorgestuurd voor histopathologische evaluatie niet gelegen in de palatine tonsillen.
De palatinale tonsillen werden gerangschikt volgens het schema voorgesteld door BRODSKY. Ze werden beschouwd als: graad 0, amandelen op hun plaats die geen obstructie van de luchtweg veroorzaken; graad I, amandelen iets uit de tonsillaire holte met obstructie van een gebied lager dan 25% van de luchtwegen; graad II, amandelen die de luchtweg belemmeren tussen 25% en 50%; graad III, amandelen die van 50% tot 75% van de luchtweg belemmeren; graad IV, amandelen met een obstructie van meer dan 75% van de luchtweg. Het verschil van graad 1 of meer tussen de palatine tonsillen werd beschouwd als van asymmetrische tonsillen.
De verzamelde gegevens uit de verslagen omvatten: leeftijd, geslacht, operatie-indicaties, graad van de palatine tonsillen, uitgevoerde procedure (adenotonsillectomie, tonsillectomie) en resultaten van het anatomopathologisch onderzoek.
Alle patiënten werden onder algehele anesthesie gebracht, en de operaties werden uitgevoerd door middel van een boogvormige incisie in de voorste pijler en koude peritonsillaire dissectie. De faryngeale tonsillen werden gecuretteerd. De patiënten werden onderworpen aan de procedures in overeenstemming met de klinische indicaties. De producten werden onmiddellijk in niet-steriele glazen met formaldehyde van 10% geplaatst en doorgestuurd voor histopathologisch onderzoek in de afdeling Pathologische Anatomie van het Klinisch Ziekenhuis van de UFPR.
Het materiaal werd gedurende 24 uur in formaldehyde bewaard en na dehydratie werd het geblokkeerd in paraffine en werden histologische coupes gemaakt met een dikte van 5 mm die werden gekleurd met hematoxyline-Eosine en beoordeeld met optische microscopie. De histopathologische onderzoeken werden uitgevoerd door de pathologen van de Discipline van Pathologische Anatomie, volgens uniformiteitsnormen.
RESULTATEN
We bekeken 69 verslagen van patiënten met een chirurgisch product dat naar de afdeling Pathologische Anatomie werd gestuurd, genaamd tonsil, palatine tonsil, tonsil en mondholte stuk, met een totaal van 69 patiënten. Hiervan had het opgestuurde materiaal in tien gevallen een oorsprong buiten de palatinale tonsillen, 5 patiënten vertoonden geen in het verslag beschreven asymmetrie van de palatinale tonsillen en 4 hadden niet-ulcererende laesie in de palatinale tonsillen, die van het werk werden uitgesloten.
Van de 50 in het onderzoek opgenomen patiënten waren er 23 (46%) van het vrouwelijk geslacht en 27 (54%) van het mannelijk geslacht. De leeftijd van de patiënten varieerde van 3 tot 53 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 14,05 jaar. Er waren 39 patiënten jonger dan 18 jaar (78%). Slechts 11 (22%) waren tussen de 18 en 53 jaar.
We voerden 31 (62%) adenotonsillectomie- en 19 (38%) tonsillectomieoperaties uit. De indicatie voor hypertrofie van de palatinale en faryngeale tonsillen en recidiverende infecties kwam in 28 gevallen (56%) voor. De indicatie voor hypertrofie van de palatinale amandelen en recidiverende infecties bedroeg 17 gevallen (34%). De hypertrofie van de farynxamandelen en de asymmetrie van de palatinamandelen kwamen in 3 gevallen (6%) voor en slechts 2 patiënten (4%) hadden een chirurgische indicatie vanwege de toename van het tonsillaire volume in verband met asymmetrie van de palatinamandelen.
Volgens het schema voorgesteld door BRODSKY, werd elke tonsil geclassificeerd en hoeveel graden verschil er tussen hen was. Bij de evaluatie van de hypertrofie werd elke palatinale tonsil naar grootte ingedeeld in 4 groepen: graad I, II, III en IV, met de volgende uitkomsten: I: 28 (28%); II : 20 (20%); III: 34 (34%); IV: 18 (18%). Er was een verschil van 1 graad tussen beide palatine tonsillen bij 21 patiënten (42%), een verschil van 2 graden bij 21in patiënten (42%) en een verschil van meer dan 2 graden bij 8 patiënten (16%).
Wat betreft de anatomopathologische onderzoeken van de palatinale en faryngeale tonsillen, zagen we bij 28 patiënten (56%) lymfoïde hyperplasie, bij 14 patiënten (28%) folliculaire lymfoïde hyperplasie, bij 6 patiënten (12%) lymfoïde hyperplasie en focale suppuratieve acute ontsteking en 2 gevallen van lymfoom (4%). Onder de gevallen van lymfoïde hyperplasie en focale suppuratieve acute ontsteking, hadden 2 (4%) patiënten kleine korrels bestaande uit kolonies van Actinomyces sp. binnen de tonsillaire crypten.
Van de patiënten met een lymfoom had VAA, 40 jaar, man, een klacht van toename van het volume van de rechter tonsil gedurende ongeveer 6 maanden, waarbij hij koorts, gewichtsverlies, nachtelijke sudoresis en andere symptomen ontkende. Bij lichamelijk onderzoek had hij de rechter palatine tonsil in graad III en de linker in graad I, zonder palpabele lymfeklier-megalie. Na tonsillectomie bevestigde het anatomopathologisch onderzoek een kwaadaardig immunoblastisch lymfoom. Onderworpen aan chemotherapie gedurende ongeveer 6 maanden, heeft hij een volledige remissie van de ziekte gedurende 1 jaar. Patiënt JBL, 53 jaar, man, meldde een verhoging aan de rechter tonsil, asthenie, gewichtsverlies en dysfagie. Bij het onderzoek presenteerde hij rechter tonsil graad IV en linker tonsil graad I, zonder palpabele lymfklier-megalie. Onderworpen aan tonsillectomie, toonde het anatomopathologisch onderzoek een maligne lymfoom van lage graad van maligniteit. Hij werd opgevolgd bij de oncologie van een ander ziekenhuis en de evolutie van deze patiënt stond niet in zijn verslag.
Alle 4 patiënten met een ulcererende laesie in de palatine tonsillen hadden odinofagie en het anatomopathologisch resultaat was van matig gedifferentieerd invader plaveiselcelcarcinoom.
DISCUSSIE
Verschillende studies met grote registers en onderzoeken tonen aan dat het regelmatige anatomopathologische onderzoek van de tonsillectomieën een negatieve kosten-baten verhouding heeft en dat hun verzoek niet gerechtvaardigd is wanneer er geen andere klinische aanwijzingen zijn die neoplasma suggereren (1, 2). Deze procedure wordt ook toegepast in onze dienst Otorhinolaryngologie.
De tonsillaire asymmetrie is een van de chirurgische indicaties, maar deze indicatie mag niet worden uitgebreid voor elk type asymmetrie. In 1998 definieerden BEATY et al. enkele risicofactoren voor tonsillaire maligniteit zoals: voorgeschiedenis van hoofd-halskanker, tonsillaire asymmetrie, zichtbare laesie of harde consistentie bij palpatie van de tonsil, onverklaarbaar gewichtsverlies of aanwezigheid van samenstellende symptomen zonder andere rechtvaardiging en de aanwezigheid van een cervicale massa (3).
De belangrijkste histologische verandering die werd gevonden was de lymfoïde hyperplasie, wat overeenkomt met de bevinding in de wereldwijde literatuur. Maar de tonsillen kunnen een plaats zijn van neoplasma van hoofd en hals. Daarvan is 25% goedaardig, zoals plaveiselpapillomen, lymfangiomen en epidermoïdale cysten. In de kwaadaardige neoplasmen, de plaveiselcellen carcinomen, lymfomen en andere lymfoepitheliale carcinomen (5).
Het lymfoom omvat verschillende lymfoproliferatieve aandoeningen, onderverdeeld in Hodgkin-lymfoom (HL) en non-Hodgkin-lymfoom (NHL). In 25 tot 30% van de gevallen van NHL is de affectie extranodaal, en dit minimum (ongeveer 1%) is bij het Hodgkin Lymfoom. De extranodale aantasting van hoofd en hals komt voor in ongeveer 10-30% en de ring van Waldeyer is betrokken in 60-70% van dergelijke gevallen (7, 8). Wat alle extranodale plaatsen betreft, is de ring van Waldeyer slechts in 10-50% van de gevallen aangetast. De aantasting van de palatine tonsil komt voor in 80% van de NHLs die de ring van Waldeyer aantasten (9).
In dit werk stelden wij twee gevallen van lymfoom vast met aantasting van de palatine tonsil, hetgeen een incidentie van 4% in de beoordeelde populatie te zien geeft. In beide gevallen manifesteerde het lymfoom zich als primair van de palatinale tonsil zonder betrokkenheid van andere organen of ganglionnaire ketens. HANNA et al. beschrijven aantasting van geassocieerde lymfeknopen in 20% van de gevallen (7).
Volgens SPINOU et al. komt het tonsillair lymfoom vaker voor bij mannen ouder dan 45 jaar en is de patiënt de eerste die de tonsillaire groei opmerkt (10). In onze studie waren de 2 gevallen van het mannelijk geslacht en de patiënten waren de eersten die de toename van het volume van de palatine tonsillen meldden, wat de literatuur bevestigt, ondanks het feit dat een van de patiënten 40 jaar oud was.
Pijn en ulceratie in de tonsillen komen vaker voor bij patiënten met carcinoom dan met lymfoom, maar de diagnose kan alleen worden bevestigd met een zorgvuldig histopathologisch onderzoek (7). In deze studie hadden alle patiënten met ulceratie in de tonsillen pijn en werd de diagnose plaveiselcelcarcinoom gesteld. Om deze reden hebben we de patiënten met ulceraties in de palatine tonsillen uitgesloten van de studie.
Het literatuuroverzicht maakt duidelijk dat de belangrijkste maligniteit in de palatinale tonsillen bij volwassenen het plaveiselcelcarcinoom is. Bij kinderen is een tonsillaire maligniteit zeer zeldzaam, maar de lymfomen vormen de meest waarschijnlijke diagnose (11). Geen enkel kind had een neoplasma in de geëvalueerde registers, wat het meest voorkomende voorkomen bij volwassenen benadrukt.
Een belangrijk feit gemeld door FELIX et al. betreft de kosten van elk anatomopathologisch onderzoek. De auteur vermeldt dat de kosten van het onderzoek voor de regering ongeveer 14 reais bedragen voor een stuk alleen (4). Het doorsturen van alle delen van de tonsillen voor analyse zou duur zijn, vooral voor openbare ziekenhuizen die te kampen hebben met een gebrek aan financiële middelen.
Wetende dat de positieve monsters voor maligniteit ongeveer 0,19% bedragen (4), dat de tonsillectomie een van de meest voorkomende operaties ter wereld is en dat een maligniteitsprofiel over het algemeen samenhangt met andere klinische bevindingen die bij anamnese en lichamelijk onderzoek kunnen worden bevestigd, is het anatomopathologisch onderzoek van alle chirurgische delen van tonsillectomieën niet doeltreffend of compenserend. Dit onderzoek moet gereserveerd worden voor gevallen van verdenking en de tonsillaire asymmetrie is ongetwijfeld de voornaamste.
CONCLUSIE
Hoewel enkele patiënten met palatine tonsil asymmetrie lymfomen hebben, hebben de meeste patiënten met tonsillair lymfoom tonsillaire asymmetrie, hetgeen ons niet toelaat te geloven dat de asymmetrie van de palatine tonsillen een goedaardig teken is. Het anatomopathologisch onderzoek van alle stukken tonsillectomie is niet noodzakelijk, maar de evaluatie van de verdachte tonsillen, vooral wanneer de patiënt andere geassocieerde symptomen heeft die op een maligne aandoening wijzen, wordt primordiaal.
BIBLIOGRAFISCHE REFERENTIES
1. Erdag TK, Ecevit MC, Guneri EA, Dogan E, Ikiz AO, Sutay S. Pathologic evaluation of routine tonsillectomy and adenoidectomy specimens in the pediatric population: is it really necessary? Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005, 69(10):1321-5.
2. Ikram M, Khan MA, Ahmed M, Siddiqui T, Mian MY. The histopathology of routine tonsillectomy specimens: results of a study and review of literature. Ear Nose Throat J. 2000, 79(11):880-2.
3. Beaty MM, Funk GF, Karnell LH et al. Risk Factors for malignancy in adult tonsils. Head Neck. 1998, 20:339-403.
4. Felix et al. Avaliação dautilidade do exame histopatológico como rotina em tonsilectomias. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006, 72(2):252-5.
5. Younis RT, Hesse SV, Anand VK. Evaluation of the utility and cost-effectiveness of obtaining histopathologic diagnosis on all routine tonsillectomy specimens. Laryngoscope. 2001, 111(12):2166-9.
6. Dolev Y, Daniel S, The presence of unilateral tonsillar enlargement in patients diagnosed with palatine tonsil lymphoma: Ervaring in een tertiair pediatrisch ziekenhuis. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008, 72(1):9-12.
7. Hanna E, Wanamaker J, Adelstein, Tubbs R, Lavertu P. Extranodale lymfomen van het hoofd en de hals: een 20-jarige ervaring. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1997, 123(12):1318-23.
8. Tokunaga M, Sato E. Non-Hodgkin’s lymphoma in the southern perfecture in Japan: na-analyse van 715 gevallen. Cancer. 1980, 46:1231-9.
9. Endo S, Kida A, Sawada U, Sugutani M, Furusaka T, Yamada Y. Klinische analyse van maligne lymfomen van de tonsillen. Acta Otolaryngol Suppl. 1996, 523:263-6.
10. Spinou C, Kubba H, Konstantinidis I, Johnston A. Role of tonsillectomy in histology for adults with unilateral tonsillar enlargement. Br J Oral Maxillofac Surg. 2005, 43(2):144-7.
11. Smitheringale A. Lymphomas presenting in Waldeyer’s Ring. J Otolaryngol. 2000, 29(3):183-5.
1 Arts-assistent van het 3e jaar van de dienst Otorhinolaryngologie van het HC-UFPR.
2 Arts-assistent van het 2e jaar van de dienst Otorhinolaryngologie van het HC-UFPR.
3 Arts Afgestudeerd aan de UFPR.
4 Otorhinolaryngoloog van het Hospital Pequeno Príncipe de Curitiba.
5 Otorhinolaryngoloog van het HC-UFPR en het Hospital Pequeno Príncipe de Curitiba.
6 Arts-resident van het 3e jaar van de Dienst Pathologische Anatomie van het HC-UFPR.
7 Otorhinolaryngoloog. Hoofd van de dienst Otorhinolaryngologie van het HC-UFPR.
Instelling: Universidade Federal do Paraná. Curitiba / PR – Brazilië. Postadres: Heloisa Nardi Koerner – Rua Buenos Aires, 600 conj. 1901 – Bairro: Batel – Curitiba / PR – Brazilië – Postcode: 80250-070 – Telefoon: (+55 41) 9996-2303 – E-mail: [email protected]
Artikel ontvangen op 13 september 2010. Goedgekeurd op 10 december 2010.