Patiënten met een reeds lang bestaande valgus deformiteit van de achtervoet vormen een chirurgische uitdaging omdat het laterale zachte-weefselomhulsel vaak reeds zodanig gecompromitteerd is dat een correctie naar neutraal een te grote spanning op de zachte weefsels legt, en kan leiden tot problemen met het sluiten van de huid en het genezen van wonden.

Traditioneel wordt een drievoudige artrodese uitgevoerd via een laterale incisie met een kleinere mediale of dorsale incisie om toegang te krijgen tot het talonaviculaire gewricht.

Nu is een volledig mediale benadering beschreven voor deze procedure1 en de senior auteurs (PHC, RJS) hebben deze toegepast voor de correctie van valgusdeformiteit van de achtervoet. Deze benadering heeft aangetoond dat zij zowel een uitstekende correctie van de misvorming als goede fusiepercentages oplevert.2 Meer recent heeft een kadaverstudie bevestigd dat een bevredigende voorbereiding van de subtalaire, talonaviculaire en calcaneocuboïde gewrichtsoppervlakken kan worden bereikt door middel van één mediale incisie.3

Wij wilden de mediale benadering onafhankelijk beoordelen om te bepalen of deze de vaak voorkomende wondproblemen verminderde, en een adequate correctie van de misvorming gaf met fusiepercentages die vergelijkbaar waren met die van de standaard laterale benadering.

Naast het toepassen van de techniek op drievoudige fusies bij één patiënt, hebben wij deze ook gebruikt bij het uitvoeren van een gelijktijdige drievoudige en tibiotalaire-calcaneale fusie met behulp van een intra-medullaire nagel.

Patiënten en Methoden

Tussen januari 2006 en november 2006 ondergingen acht patiënten met een grote vaste valgusdeformiteit die ongeschikt was voor een laterale incisie een correctie via een mediale benadering.

Vier patiënten hadden een deformiteit secundair aan reumatoïde artritis, twee hadden diabetes mellitus en Charcot collaps en twee hadden degeneratieve collaps. Er waren vier mannen en vier vrouwen met een gemiddelde leeftijd van 67,5 jaar (56 tot 78).

Eén patiënt onderging een geïsoleerde subtalaire artrodese om de gefixeerde achtervoetvalgus te corrigeren voordat een gefaseerde totale enkelprothese (TAR) werd ondernomen. Vier patiënten ondergingen een subtalaire en talonaviculaire fusie zonder poging tot fusie van het calcaneocuboid gewricht en twee hadden drievoudige fusies.

Twee patiënten hadden preoperatieve problemen met recidiverende ulceratie mediaal. Van deze, had één een eerder mislukte pantalar fusie met recidief van de valgus deformiteit en mediale ulceratie met osteomyelitis van de mediale malleolus. Dit werd gecorrigeerd door excisie van het geïnfecteerde weefsel en gelijktijdige revisie van de artrodese met een retrograde tibiotalaire-calcaneale intramedullaire nagel.

Alle ingrepen werden uitgevoerd door een van de twee toegewijde orthopedische voet- en enkelchirurgen (PHC, RJS).

De gebruikte operatietechniek was zoals beschreven door Myerson et al.1 Eerst werden de peroneuspezen verlengd via een korte proximale incisie die zich op ruime afstand van de aangetaste laterale huid bevond, om de correctie van de achtervoet te bevorderen. Er werd een mediale incisie van 8 cm gemaakt vanaf de punt van de mediale malleolus en gecentreerd boven het talonaviculaire gewricht. Het talonaviculaire gewrichtskapsel werd in de lengterichting ingesneden. Subperiosteale blootstelling van het talonaviculaire gewricht, met inbegrip van het losmaken van een eventueel restant van de pees van tibialis posterior, hoewel deze meestal afwezig was, maakte de nodige toegang mogelijk. Het interossaal ligament werd onder direct zicht gespleten om alle drie facetten van het sub-talaire gewricht bloot te leggen. De rest van het talonaviculaire gewrichtskapsel werd scherp ontleed, waardoor het gewricht kon worden afgeleid en de sinus tarsi kon worden vrijgemaakt van weke delen. De subtalaire en talonaviculaire gewrichten werden dan ontdaan van gewrichtskraakbeen, waarbij de pees van flexor hallucis longus en de meer posterieur gelegen neurovasculaire bundel beschermd werden.

De toegang tot het calcaneocuboid gewricht was moeilijker. Het kapsel van het calcaneocuboid gewricht en het bifurcate ligament werden vrijgemaakt door scherpe dissectie. Met behulp van een lamina spreader in het overblijfsel van het talonaviculaire gewricht werden de platte oppervlakken van het calcaneocuboid gewricht geprepareerd. De gewrichten werden vervolgens inwendig gefixeerd met een combinatie van schroeven en nietjes. Er werd geen bottransplantaat gebruikt. De patiënten werden gedurende zes weken geïmmobiliseerd in een niet dragend gipsverband. Daarna werden ze gedurende nog eens zes weken gemobiliseerd in een gewichtdragend gips. Wanneer zij volledig gewicht konden dragen zonder pijn en er radiologische tekenen van fusie waren, mochten zij vrij bewegen in op maat gemaakt schoeisel.

In aanwezigheid van ulceratie van de mediale huid werd de techniek gewijzigd om excisie van het geïnfecteerde weefsel mogelijk te maken. Wanneer gelijktijdig een artrodese van de enkel werd uitgevoerd, werd de incisie proximaal verlengd en werd het distale deel van de mediale malleolus weggesneden om toegang tot de enkel te verkrijgen.

Correctie van de valgus deformiteit werd gemeten op pre- en postoperatieve anteroposterior (AP) staande radiografieën, door het meten van de hoek tussen de as van de tibia en een lijn tussen het centrum van het subtalaire gewricht en de as van het calcaneus, met behulp van de pre-operatieve en de best beschikbare post-operatieve films. Twee chirurgen (RJS, WFMJ) maten de hoeken onafhankelijk van elkaar. De preoperatieve röntgenfoto’s werden vergeleken met de best beschikbare röntgenfoto bij follow-up. Het bewijs van fusie werd klinisch en radiologisch beoordeeld. Klinisch bewijs van fusie werd gedefinieerd als het volledig pijnvrij dragen van het gewicht zonder verandering in de stand van de voet. Radiologische unie werd gedefinieerd als wanneer bot over het gewricht kon worden gezien. De wonden werden routinematig beoordeeld na twee, zes en 12 weken postoperatief en elke aanwijzing van infectie of afbraak van de wond werd genoteerd. De minimale duur van de follow-up was 12 weken bij twee patiënten. Elke aantasting van het zachte weefsel zou na drie maanden zijn waargenomen en daarom hebben wij een minimale follow-up geaccepteerd.

Resultaten

Er waren geen problemen met betrekking tot de primaire wondgenezing en geen infecties of latere afbraak van de wonden. Excisie van necrotisch weefsel geassocieerd met mediale ulceratie was succesvol in de getroffen gevallen en er trad geen diepe infectie op bij de daaropvolgende fusies.

De gemiddelde pre-operatieve gefixeerde valgus deformiteit van 58,8° (45° tot 66°) werd gecorrigeerd tot een gemiddelde van 13,6° (7° tot 23°). Alle patiënten vertoonden klinisch en radiologisch bewijs van fusie en hadden stabiele rechtopstaande voeten die door schoenen konden worden gedragen (Fig. 1). De gemiddelde tijd tot fusie was 5,25 maanden (3 tot 9).

Het belangrijkste resultaat was het vermijden van complicaties aan de weke delen terwijl een goede correctie van de misvorming werd bereikt.

Discussie

Correctie van ernstige valgus achtervoet misvorming is mogelijk door een mediale benadering zoals beschreven door Myerson et al,1 en Jeng et al.2,3 Wij zijn in staat geweest om deze resultaten te reproduceren met correctie van de misvorming terwijl de laterale structuren behouden bleven en een bevredigende artrodese verkregen werd. Wij hebben geen problemen gehad met de mediale wonden.

Bovendien heeft de mediale benadering excisie mogelijk gemaakt van eventuele mediale ulcera die aanwezig kunnen zijn geweest en die interne fixatie door een laterale benadering in gevaar kunnen hebben gebracht. Wij waren in staat de incisie aan te passen om een gelijktijdige enkelfusie mogelijk te maken. De AOFAS-score was niet bijzonder nuttig bij de beoordeling van deze techniek, omdat deze zich in hoge mate concentreert op de mobiliteit (zowel van het gewricht als van het lopen). Patiënten die deze operatie nodig hebben, hebben vaak al stijve voeten en meerdere andere comorbiditeiten. De aanwezigheid van reumatoïde artritis en de ziekte van Charcot beïnvloedt hun pijnscore en mobiliteit aanzienlijk, ongeacht hun voetproblemen.

Het belangrijkste doel van de ingreep was de misvorming te corrigeren en de risico’s van huidafbraak en diepere infectie te verminderen.

Wij zijn van mening dat de mediale benadering voordelen heeft boven de standaard laterale benadering in gevallen met ernstige vaste valgus deformiteit en zijn het eens met eerdere studies die hebben aangetoond dat een goed zicht op alle gewrichten kan worden verkregen om een bevredigende voorbereiding van de gewrichtsoppervlakken en een goede correctie van de deformiteit mogelijk te maken.

Er zijn of worden geen voordelen in welke vorm dan ook ontvangen van een commerciële partij die direct of indirect gerelateerd is aan het onderwerp van dit artikel.