Aortoiliacale occlusieve ziekte, ook wel het syndroom van Leriche genoemd, verwijst naar een volledige occlusie van de aorta distaal van de nierslagaders.

Terminologie

Oorspronkelijk werd de trias van erectiestoornis, bekken- en dijbeenklauwzeer, met afwezigheid van de femorale impulsen beschreven als het syndroom van Leriche, dat gewoonlijk jongere (30-40 jaar oude) mannen treft 9. In het hedendaagse gebruik worden echter alle aortoiliacale occlusies met afwezige femorale pulsen gewoonlijk samengevat onder dit eponiem, waarbij bijkomende seksuele disfunctie vaak, maar niet noodzakelijk aanwezig is 15.

Clinische presentatie

Aortoiliacale occlusieve ziekte komt vaker voor bij ouderen met een gevorderde atherosclerotische ziekte. Acuut begin komt vaker voor bij vrouwelijke patiënten en is geassocieerd met een slechte uitkomst met ongeveer 50% mortaliteit.

In acute gevallen omvatten de symptomen de 6 P’s:

• pijn
• pulsloosheid
• bleekheid
• paresthesie
• verlamming
• prostratie

In chronische gevallen, meestal bij arteriosclerose, kunnen de symptomen erectiestoornissen of impotentie, claudicatio en afwezigheid van femorale pulsen 11 omvatten.

Classificatie

De anatomische lokalisatie van atheromateuze laesies beïnvloedt de classificatie en de keuze van behandeling 12:

• type I: beperkt tot distale abdominale aorta en gemeenschappelijke iliacale arteriën
• type II: zoals hierboven met uitbreiding naar de externe iliacale slagaders
• type III: aortoiliacale segment en femoropopliteale vaten

Volgens de Trans Atlantic Inter Society Consensus II (TASC II) is het syndroom van Leriche een type D laesie 13.

Pathologie

De aandoening kan acuut of chronisch zijn. Er is endotheelschade die leidt tot ontsteking en lipidenophoping in de tunica media en macrofagen die uiteindelijk leiden tot plaquevorming en occlusieve ziekte 11. Volledige infra-renale aortoiliacale occlusie vertoont een significante collaterale circulatie ondersteund door meerdere anastomosen die reconstitutie met de distale femorale arteriën mogelijk maken 13.

Locatie

Meestal treedt de occlusie op nabij de aorta bifurcatie. Zij begint gewoonlijk bij de distale oorsprong van de aorta of de gemeenschappelijke iliacale slagader en vordert in de loop van de tijd langzaam proximaal en distaal.

Etiologie

• arteriosclerose: de hoofdoorzaak van dit syndroom is een atherosclerotische obstructie van aortoiliacale slagaders 2
• vasculitis
• trombose

Een uitgebreid netwerk van collaterale pariëtale en viscerale vaten kan zich vormen om elk segment van het aortoiliacale slagadersysteem te omzeilen. Bij abdominale aortoiliacale stenose/occlusie zijn de meest voorkomende collaterale routes naar de onderste ledematen 5:

• superieure mesenteriale slagader > inferieure mesenteriale slagader > superieure rectale slagader >
  • middelste en inferieure rectale slagaders > interne iliacale slagaders 10
  • obturator / interne pudendal slagaders > gemeenschappelijke femorale slagaders 10
• intercostale, subcostale, en lumbale slagaders > superieure gluteale en iliolumbar slagaders > interne iliacale slagaders > externe iliacale slagaders.
• intercostale, subcostale, en lumbale slagaders > circumflex slagaders > externe iliacale slagaders
• subclavian slagaders > interne thoracale (mamma) slagaders > superieure epigastrische slagaders > inferieure epigastrische slagaders > externe iliacale slagaders (het Winslow-pad 7)

Radiografische kenmerken

T-angiografie is gewoonlijk de beste modaliteit voor beoordeling. Bij patiënten bij wie CT niet mogelijk is, kan contrastversterkte MR-angiografie een goede optie zijn.4)

CT-angiografie

Het maakt directe anatomische visualisatie mogelijk van de plaats van de stenose en de occlusie. Het maakt ook de beoordeling van de aanwezigheid van een concomitante occlusieve ziekte van invloed viscerale slagaders, het type en de omvang van collateralisatie, en het niveau van de meest proximale en distale arteriële segmenten vatbaar voor stent-graft plaatsing.

Behandeling en prognose

Traditionele chirurgische procedures voor aortoiliacale occlusieve ziekte zijn 8 :

• aortoiliacale endarterectomie (TEA)
• aortobifemorale bypass (AFB)
  • patiëntiepercentages van 90% na vijf jaar en 80% na tien jaar 11
  • Tasc II type D laesies bevelen chirurgie aan als de behandeling van keuze 13
• axillobifemorale bypass (extra-anatomische techniek); gebruikt om abdominale chirurgie te vermijden
• percutane transluminale angioplastiek (PTA) en stenting

Andere meer nieuwe methoden omvatten

• bedekte endovasculaire reconstructie van aortabifurcatie (CERAB)-techniek

Geschiedenis en etymologie

De techniek is vernoemd naar de Franse vaatchirurg René Leriche (1879-1955), die de bevindingen voor het eerst beschreef in 1948 3.

Differentiële diagnose

Imaging differentiële overwegingen omvatten:

• mid-aortasyndroom: komt voor op of boven het niveau van de nierslagader met betrokkenheid van een langer segment en meestal bij veel jongere patiënten (meestal 10-30 jaar oud)