Atropine

Het toedienen van atropine, hetzij systemisch, hetzij als vernevelde oplossing, leidt tot bronchusverwijding. Inhalatiedoses van 2,5 mg atropine worden geassocieerd met bijwerkingen zoals droogheid van de mond, tachycardie, hartkloppingen en wazig zien. Bij hogere inhalatiedoses kan systemische absorptie leiden tot urineretentie (vooral bij ouderen), hoofdpijn en veranderingen in de mentale status. Atropine wordt daarom niet meer als vernevelde oplossing gegeven.

Ipratropiumbromide

Ipratropiumbromide is een structureel analoog van atropine, met een quaternaire stikstofstructuur. Deze structuur vermindert het vermogen van de molecule om de celmembranen te passeren. Daarom is er minder systemische absorptie bij verneveld ipratropium dan bij verneveld atropine. Ipratropium blokkeert metacholine-geïnduceerde bronchoconstrictie en induceert bronchodilatatie bij patiënten met astma en patiënten met chronisch obstructieve longziekte (COPD). Er zijn geen meetbare effecten op het sputumvolume, de sputumviscositeit of de mucociliaire klaring bij klinisch aanbevolen doses ipratropium.

De maximale bronchodilatatie met ipratropium, geïnhaleerd uit een meterinhalator, treedt op bij een dosis van 40-80 microgram. Hoewel enige bronchodilatatie kort na inhalatie duidelijk is, treedt de maximale respons 1,5-2,0 uur daarna op. De duur van significante bronchodilatatie na een standaarddosis ipratropium is 4-6 uur.

Ipratropium kan na een inhalatie niet in het bloed worden aangetoond. In experimentele studies, waar het parenteraal is toegediend, is de halfwaardetijd geschat op drie uur. Langetermijnstudies hebben geen aanwijzingen opgeleverd voor een verminderde respons (tachyfylaxie) bij regelmatige behandeling.

De belangrijkste bijwerkingen van ipratropium houden verband met de anticholinerge werking. Tot 15% van de patiënten meldt voorbijgaande droogheid van de mond en ‘schrapen’ in de keel. In sommige studies heeft tot 30% van de patiënten een bittere smaak gerapporteerd. Deze bijwerkingen leiden er zelden toe dat patiënten stoppen met het geneesmiddel als zij merken dat het hen helpt. Cardiovasculaire effecten (tachycardie en verhoogde cardiac output), die typisch zijn voor bèta-agonisten (indien in voldoende hoge doses ingenomen om tot systemische absorptie te leiden) worden niet waargenomen bij de gebruikelijke doses ipratropium.

De belangrijkste klinische indicatie voor ipratropiumbromide is de symptomatische verlichting van de ademnood bij patiënten met COPD. Het is zelden nodig voor de behandeling van astmapatiënten omdat een goede behandeling van astmapatiënten met inhalatiecorticosteroïden en langwerkende bèta-agonisten bij de meerderheid van de patiënten een goede controle oplevert. De mate van bronchodilatatie met ipratropium bij patiënten met COPD is vergelijkbaar met die welke wordt bereikt met geïnhaleerde bèta-agonisten. De keuze tussen ipratropium en bèta-agonisten voor een patiënt met COPD wordt bepaald door de tolerantie van de patiënt voor het geneesmiddel, en niet zozeer door de werkzaamheid ervan. Als er bij ipratropium of bij bèta-agonisten lastige bijwerkingen optreden, kan de patiënt het andere middel goed verdragen, omdat het bijwerkingenprofiel van elk middel sterk verschilt.

Tiotropiumbromide

Tiotropiumbromide is een structureel analoog van ipratropium. In vitro-onderzoek heeft aangetoond dat tiotropium een halfwaardetijd op de M3-receptor heeft van ongeveer 36 uur, terwijl de receptorbindende halfwaardetijd van ipratropium drie uur is. De duur van deze binding aan M3-receptoren kan verklaren waarom een enkele geïnhaleerde dosis tiotropium leidt tot bronchodilatatie die ongeveer 24 uur aanhoudt. Uit grootschalig klinisch onderzoek is gebleken dat tiotropium, eenmaal daags geïnhaleerd, het geforceerde expiratoire volume (FEV1) en de kwaliteit van leven bij patiënten met COPD verhoogt.

In vergelijkende studies namen patiënten tiotropium eenmaal daags, of ipratropium viermaal daags, gedurende één jaar. Beide geneesmiddelen verbeterden de kwaliteit van leven, maar tiotropium resulteerde in een hogere FEV1 aan het eind van het doseringsinterval.1 Tiotropium verlengde ook de tijd tot de eerste exacerbatie en de tijd tot de eerste ziekenhuisopname als gevolg van een exacerbatie van COPD. Het aantal patiënten dat een jaar lang met tiotropium behandeld moet worden om één exacerbatie te voorkomen is negen, en er moeten er 23 behandeld worden om één opname wegens COPD te voorkomen.

Geïnhaleerd tiotropium is een effectieve eenmaal daagse anticholinerge bronchodilatator bij patiënten met COPD. Er zijn geen langetermijnonderzoeken naar tiotropium bij astma, zodat het niet geïndiceerd is voor patiënten met astma.