Wat elke arts moet weten:

Longkanker is de meest voorkomende oorzaak van kwaadaardige laesies in de longen, maar veel andere kwaadaardige en goedaardige longneoplasma’s kunnen primaire longkanker imiteren. Het is belangrijk de verschillende etiologieën te onderscheiden omdat de behandeling sterk varieert, van observatie voor granulomen of hamartomen tot chirurgie voor maligniteiten zoals carcinoïde tumor en solitaire metastasen. Bij sommige maligniteiten, zoals die waarbij het colon of de nieren betrokken zijn, kan de behandeling voor multipele longmetastasen bestaan uit resectie, maar voor andere maligniteiten kan chemotherapie de beste optie zijn. Daarom is er een duidelijke behoefte aan een definitieve diagnose.

Classificatie:

Granulomen, de meest voorkomende oorzaak van goedaardige pulmonale knobbels, houden gewoonlijk verband met een eerdere infectie. De op een na meest voorkomende goedaardige tumor is hamartoom, dat mesenchymaal weefsel is dat bestaat uit wisselende verhoudingen gladde spieren, bindweefsel, kraakbeen en vet. Solitaire fibreuze tumor, vroeger goedaardig gelokaliseerd mesothelioom genoemd, is een spindelcelgezwel van fibroblastische oorsprong dat uit het borstvlies ontstaat. Het is niet gerelateerd aan asbestblootstelling, en de meeste zijn goedaardig, maar lokaal recidief is waargenomen in 10% tot 15% van de gevallen na resectie.

Inflammatoire myofibroblastische tumor (IMT), voorheen inflammatoire pseudotumor of plasmacelgranuloom genoemd, is een myofibroblastische spindelcelproliferatie met een begeleidend lymfoplasmacytisch infiltraat. IMT’s hebben een intermediair biologisch potentieel voor recidief of verspreiding na verwijdering.

Ongewone primaire maligne tumoren van de long zijn carcinoïden (neuro-endocriene tumor) en speekselkliertumoren van adenoïdcystisch carcinoom en mucoepidermoïd carcinoom. Bronchiale carcinoïde tumoren maken 2% tot 5% uit van alle longmaligniteiten en 20% van alle carcinoïde tumoren. Speekselkliertumoren van de tracheobronchiale boom zijn histologisch vergelijkbaar met hun tegenhangers in de speekselklieren en komen minder vaak voor dan carcinoïde tumoren. Mucoepidermoïd carcinomen zijn het meest zeldzaam. Primair lymfoom kan gelokaliseerd zijn in de long. Andere zeldzame primaire tumoren van de long zijn diverse sarcomen, chondromen, meningiomen, pleuropulmonale blastomen, neurofibromen, pleomorfe carcinomen, spoelcelcarcinomen, reuscelcarcinomen en carcinomascomomen, en andere diverse laesies.

Gebaseerd op autopsierapporten, komen longmetastasen voor in 33% tot 50% van alle niet-long maligniteiten. De meeste metastasen worden veroorzaakt door de meest voorkomende maligniteiten, waaronder borst-, long-, colorectaal-, prostaat- en niercelcarcinoom. Andere primaire maligniteiten met een neiging tot pulmonale metastasen zijn melanoom, sarcomen, en schildklier- en kiemceltumoren.

Weet u zeker dat uw patiënt een longneoplasma heeft? Wat moet u verwachten te vinden?

De symptomen van zowel goedaardige als kwaadaardige laesies kunnen sterk variëren. Veel patiënten zijn asymptomatisch, zelfs als de longlaesie groot is, terwijl anderen zeer symptomatisch kunnen zijn met een laesie van één cm die endobronchiaal is gelegen of waarbij de borstwand is betrokken. De symptomen zijn aspecifiek en kunnen hoest, hemoptoë, koorts/pneumonie, pijn of dyspneu, piepende ademhaling omvatten, afhankelijk van de intrathoracale lokalisatie van de ziekte.

Sommige tumoren, zoals adenoïdcystisch carcinoom en bronchiaal carcinoïd, hebben een neiging tot de trachea of de grote bronchiën en kunnen zich presenteren met piepende ademhaling, hoest of hemoptoë. Endobronchiale metastasen, die het meest voorkomen bij niercel-, melanoom- en lymfomen, zullen waarschijnlijk dezelfde symptomen hebben. Plaveiselcelcarcinomen presenteren zich vaak met hemoptoë binnen 4 tot 6 maanden na het begin van de symptomen, als gevolg van mucosale irritatie en ulceratie. Endobronchiale obstructie door een van de primaire of metastatische tumoren kan zich presenteren met symptomen van longontsteking, inclusief koorts, zweten, en/of pleuritis. Tracheale tumoren, zoals primaire neurofibromen, worden vaak maandenlang verkeerd gediagnosticeerd als astma.

Ectopische hormoonsecretie is zeldzaam bij deze primaire of metastatische tumoren, maar het syndroom van Cushing en acromegalie zijn gemeld met bronchiale carcinoïde tumoren. Blozen en diarree (carcinoïd syndroom) als gevolg van overmatige serotonine productie is gemeld met bronchiale carcinoïd tumoren, maar deze patiënten hebben meestal aanzienlijke levermetastasen, en de pulmonale tumor is meestal groter dan 5 cm. Hypertrofische pulmonale osteoarthropathie en digitale clubbing kunnen in tot 20% van de gevallen voorkomen bij solitaire fibreuze tumoren, maar zijn verder ongewoon bij pulmonale metastasen. Hypoglykemie is ook waargenomen bij sommige SFT.

Pas op: er zijn andere ziekten die longneoplasma’s kunnen imiteren:

Granulomateuze longziekten zijn de meest voorkomende mimickers van pulmonale maligniteit, waaronder histoplasmose, blastomycose, coccidiodomycose, en tuberculose. Actinomycose is een andere infectieziekte die radiografisch vaak voor maligniteit wordt aangezien.

Nodulaire sarcoïdose kan worden verward met metastatische ziekte. Pulmonale vasculitis, vooral Wegener granulomatosis, kan zich presenteren met nodulaire pulmonale ziekte met of zonder constitutionele symptomen. Cryptogene organiserende pneumonie (vroeger bekend als BOOP) kan zich presenteren met koorts, malaise en een enkele knobbel of meerdere pulmonale knobbels die niet te onderscheiden zijn van een primaire of metastatische ziekte.

Hoe en/of waarom heeft de patiënt een longneoplasma ontwikkeld?

Het is verondersteld dat circulerende tumorcellen die een hogere predilectie hebben om naar de long te metastaseren, genen tot expressie brengen die de cellen in staat stellen de wanden van de haarvaten en in de longen selectief te passeren door het veranderen van de micro-omgeving. Roken is voor geen van de longtumoren een predisponerende factor, behalve voor primaire longkanker, die elders wordt behandeld.

Welke personen lopen het grootste risico om een longneoplasma te ontwikkelen?

Bronchiale carcinoïde tumoren komen vaker voor bij vrouwen. Hoewel er geen duidelijk verband is tussen bronchiale carcinoïde tumoren en roken, blijkt uit meerdere studies dat tussen een derde en twee derde rokers zijn. Kwaadaardige kiemceltumoren komen bijna uitsluitend bij mannen voor, maar de etiologie van deze tumoren is onbekend.

Welke laboratoriumonderzoeken moet u bestellen om de diagnose te helpen stellen, en hoe moet u de resultaten interpreteren?

Pulmonale granulomen zijn het gevolg van een eerdere infectie, en over het algemeen zijn alle kweken van sputum of bloed negatief. In sommige gevallen levert de schimmelserologie bewijs van een eerdere infectie, maar die titers nemen meestal af met de tijd en kunnen negatief worden. De meeste bronchiale carcinoïde tumoren scheiden geen hormonen af, maar als flushing en/of diarree (carcinoïd syndroom) aanwezig is, kan een vierentwintig-uur urinespiegel 5-HIAA verhoogd zijn, hoewel dit geen gevoelige test is. Af en toe kan de urine serotonine van waarde zijn.

Ongewoonlijk kunnen carcinoïde tumoren ACTH (corticotropine) of CRH (corticotropine-releasing hormoon) produceren, hetgeen resulteert in het syndroom van Cushing. In zeldzame gevallen kunnen carcinoïde tumoren groeihormoon produceren en acromegalie veroorzaken. Humaan choriongonadotrofine en/of alfa-foetoproteïne kunnen verhoogd zijn in het serum van patiënten met kiemceltumoren.

Welke beeldvormende onderzoeken zijn nuttig bij het stellen of uitsluiten van de diagnose van een longneoplasma?

Veel van deze longtumoren zijn zichtbaar op röntgenfoto’s van de borstkas. Computertomografie (CT) van de borstkas geeft echter over het algemeen betere details en helpt in veel gevallen infectie van tumor te scheiden. Bij longmetastasen kan de CT veel meer laesies zichtbaar maken dan op standaard röntgenfoto’s. CT is uitstekend in het opsporen van belangrijke luchtweglaesies die vaak worden gemist op röntgenfoto’s van de borstkas. In het geval van bronchiale carcinoïde tumoren kan een fluorodeoxyglucose (FDG) positron emissie tomografie (PET) scan avid zijn voor atypische massa’s en een zwakke uptake hebben voor typische tumoren. In bepaalde gevallen van tumoren die verstrengeld zijn met de aangrenzende vasculatuur, mediastinum of wervelomgeving, kan MRI nuttiger zijn om de tumorarchitectuur te bepalen.

Welke niet-invasieve longdiagnostische onderzoeken zijn nuttig bij het stellen of uitsluiten van de diagnose van een longneoplasma?

Een PPD- of Quantiferon-bloedtest is nuttig bij het stellen of uitsluiten van tuberculose, maar geen van beide is absoluut gevoelig of specifiek. Schimmelserologie is vaak, maar niet altijd, positief binnen een paar weken na de initiële infectie. Voor bronchiale carcinoïde tumoren kunnen bloed- of urinetests op corticotropine, 5-HIAA, of serotonine de diagnose suggereren bij een enkele patiënt met het juiste klinische syndroom. Bloedonderzoek naar HCG of AFP is vaak positief bij patiënten met maligne kiemceltumoren. De meerderheid van de in dit hoofdstuk besproken tumoren heeft geen geassocieerde bloed-, urine- of sputumtesten die hoog specifiek of gevoelig zijn voor een bepaalde diagnose.

Welke diagnostische procedures zijn nuttig bij het stellen of uitsluiten van de diagnose van een longneoplasma?

Fiberoptische bronchoscopie met BAL, brushings en transbronchoscopische biopten stellen waarschijnlijk de diagnose van een infectieus agens zoals histoplasmose of blastomycose. Indien de BAL uitstrijkjes niet diagnostisch zijn, zullen kweken waarschijnlijk positief zijn na zeven tot veertien dagen wanneer de etiologie schimmel is. Afhankelijk van de grootte van de laesie(s), kunnen brushings en/of biopsie een diagnose van een specifieke maligniteit opleveren.

Bronchoscopische diagnose is veel groter als een endobronchiale laesie wordt gevisualiseerd. Indien bronchoscopie niet-diagnostisch is, levert transthoracale naaldbiopsie een weefseldiagnose op in 80% tot 90% van de gevallen met de meeste kwaadaardige laesies. Solitaire fibreuze tumoren en inflammatoire myofibroblastische tumoren zijn moeilijk te diagnosticeren met behulp van een naaldbiopsie. Een aantal van de besproken laesies kan alleen worden gediagnosticeerd met een VATS biopsie of definitieve resectie.

De komst van beeldgeleide bronchoscopie heeft de getrainde longarts in staat gesteld om perifere pulmonale legioenen te bemonsteren. Eén specifieke gerandomiseerde studie meldde een verhoogde diagnostische opbrengst met het gebruik van virtuele bronchoscopische navigatie tot 80 % van 67%. Een andere studie toonde geen verschil.

Welke pathologische/cytologische/genetische studies zijn nuttig bij het stellen of uitsluiten van de diagnose van een longneoplasma?

De aanwezigheid van noncaseating granulomen op biopsie is nuttig bij het suggereren van een infectieuze of granulomateuze ziekte. De aanwezigheid van deze granulomen is ongebruikelijk wanneer de etiologie een maligne tumor is. Evenzo is de aanwezigheid van positieve immunohistochemische kleuring voor S-100 significant voor een neurofibroom. In het geval van solitaire fibreuze tumoren proberen pathologen de tumoren te definiëren als goedaardig of kwaadaardig op basis van de hoeveelheid mitotische activiteit, aanwezigheid van necrose, tumorgrootte, verhoogde cellulariteit, nucleair pleomorfisme, en stromale invasie. Uiteindelijk hangt de diagnose van een primair kwaadaardige of goedaardige tumor af van de pathologische interpretatie van een adequaat biopsie- of resectiespecimen.

Als u besluit dat de patiënt een longneoplasma heeft, hoe moet de patiënt dan worden behandeld?

Als de clinicus zeker is van de diagnose en ze veroorzaken geen symptomen, kunnen veel goedaardige laesies zoals granulomen en hamartomen gewoon worden geobserveerd. De meeste andere goedaardige of kwaadaardige solitaire neoplasmata worden het best behandeld met chirurgische resectie. Veel solitaire metastasen worden het best chirurgisch behandeld, omdat het preoperatief vaak onzeker is of de solitaire laesie een geïsoleerde metastase is of een nieuwe primaire longkanker.

Een operatie kan ook geïndiceerd zijn voor multipele longmetastasen, zoals niercel-, colonkanker- en sarcoma’s, maar die beslissing wordt het best van geval tot geval genomen. Voor patiënten met kwaadaardige gezwellen die medisch niet geschikt zijn voor chirurgie, moet stereotactische lichaamsradiotherapie (SBRT) worden overwogen als de laesie 5 cm of kleiner is. Soms kunnen meerdere metastatische noduli gelijktijdig met SBRT worden behandeld.

Wat is de prognose voor patiënten die op de aanbevolen manieren worden behandeld?

Typische bronchiale carcinoïde tumoren worden in het algemeen genezen door resectie met een tienjaarsoverleving van 80% tot 90%. Atypische carcinoïde tumoren hebben een totale vijfjaarsoverleving van 50%. Literatuurstudies tonen aan dat radicale excisie met mediastinale lymfeklierbemonstering het meest effectief is voor typische carcinoïde tumor, terwijl lobectomie met mediastinale lymfeklierdissectie wordt aanbevolen voor atypische carcinoïde. Adenoïdcysteuze carcinomen kunnen worden genezen met chirurgie, maar zij hebben een neiging tot meervoudige lokale recidieven voordat zij verre metastasen ontwikkelen. De vijf- en tien-jaars overleving voor patiënten met resectabele ziekte is 70% en 60%, respectievelijk, tegenover overlevingspercentages van 50% en 30%, respectievelijk, voor patiënten met unresectabele ziekte.

Solitaire fibreuze tumoren worden over het algemeen genezen met resectie, maar ongeveer 10% kan een lokaal recidief ontwikkelen. Evenzo worden IMT’s in het algemeen alleen genezen met lokale resectie en hebben zij een 5-jaarsoverleving van 90%, maar een lokaal recidief of ziekte in de verte is goed gedocumenteerd. Bij patiënten die geen chirurgische kandidaat zijn, zijn er inconsistente gegevens over het gebruik van glucocorticoïden, radiotherapie en chemotherapie. Bij bepaalde patiënten met een tyrosinekinasemutatie van het anaplastisch lymfoom kinase (ALK) heeft crizotinib enig voordeel aangetoond. Solitaire pulmonale metastasen, vooral metastatisch colon- of niercelcarcinoom, hebben een vijfjaarsoverleving van 25% tot 35%.

Resultaten van resectie van andere solitaire metastasen of multipele metastasen variëren sterk, afhankelijk van de biologie van de primaire tumor en de daaropvolgende plaatsen van metastasen. Sommige metastatische longlaesies, vooral kiemceltumoren, borstkanker en andere maligniteiten, reageren op systemische behandeling wanneer een driver-mutatie, zoals de BRAF-mutatie bij melanoom en de EGFR-mutatie bij longadenocarcinoom, is geïdentificeerd.

Welke andere overwegingen zijn er voor patiënten met longneoplasma’s?

Er zijn geen genetische predisposities voor de neoplasma’s die in dit hoofdstuk worden besproken, met de mogelijke uitzondering van bronchiale carcinoïde tumoren, die af en toe geassocieerd zijn met MEN1. De meeste bronchiale carcinoïde tumoren komen voor bij patiënten die geen MEN1 hebben.