Pneumonie is een belangrijke oorzaak van morbiditeit en mortaliteit op korte termijn (meestal gemeten in de eerste 30 dagen na diagnose) (1-4). De potentiële langetermijngevolgen van longontsteking blijven echter een gebied van intensieve evaluatie. Verschillende studies hebben zich gericht op het langetermijnrisico voor mortaliteit onder patiënten met pneumonie. In de meeste studies hadden patiënten met ernstigere longontsteking een hoger risico voor langetermijnsterfte in vergelijking met patiënten met minder ernstige longontsteking. Aangezien oudere patiënten met invaliderende comorbiditeiten, waaronder diabetes en glucose homeostase stoornissen, gewoonlijk in de hogere risicocategorieën worden ingedeeld, zou dit, althans gedeeltelijk, het hogere risico kunnen verklaren dat werd waargenomen bij patiënten met ernstiger pneumonie (3-8).

De meeste eerdere studies waren relatief klein in omvang of met korte follow-up, beperkten zich tot patiënten die met pneumonie in het ziekenhuis waren opgenomen, of omvatten geen vergelijkingsgroep van patiënten zonder pneumonie. In dit nummer van het tijdschrift presenteren Eurich en collega’s (blz. 597-604) een grote, prospectieve cohortstudie die de mortaliteit op lange termijn vergelijkt onder volwassen patiënten die in de periode 2000-2002 werden ingeschreven met een bezoek aan de spoedeisende hulp of een ziekenhuisopname voor longontsteking en een leeftijd- en geslachtsgematchte vergelijkingsgroep geselecteerd onder patiënten zonder longontsteking uit dezelfde instellingen en dezelfde periode (controles) (9). Onderzoekers gebruikten ook gekoppelde administratieve databases om uitgebreid toezicht te houden latere medische ontmoetingen voor zowel longontsteking gevallen en patiënten zonder longontsteking. Tijdens een mediane follow-up van 9,8 jaar was de mortaliteit door alle oorzaken op lange termijn significant hoger bij patiënten die een longontsteking hadden doorgemaakt in vergelijking met de controles, met een aangepaste hazard ratio van 1,65 (95% betrouwbaarheidsinterval, 1,57-1,73). In het bijzonder kwamen sterfgevallen met betrekking tot het ademhalingssysteem vaker voor bij patiënten die een longontsteking hadden doorgemaakt dan bij controles (24% vs. 9%).

Het verhoogde risico op langetermijnsterfte bij patiënten met een longontsteking ten opzichte van controles werd consistent waargenomen in alle leeftijdsgroepen en voor zowel ziekenhuis- als spoedeisendehulpafdelingen. De studieopzet maakte het ook mogelijk om latere ziekenhuisopnames en bezoeken aan de spoedeisende hulp tijdens de follow-up te onderzoeken. De percentages ziekenhuisopnames voor alle oorzaken en longontsteking en bezoeken aan de spoedeisende hulp waren ook hoger bij patiënten die een longontsteking hadden doorgemaakt in vergelijking met gematchte controles zonder longontsteking.

Inspanningen om de preventie en het beheer van longontsteking te verbeteren zijn duidelijk nodig en zouden de gerelateerde mortaliteit op korte termijn verminderen. Het blijft echter onduidelijk of de bevindingen van Eurich en collega’s rechtstreeks kunnen worden gebruikt om verminderingen van de mortaliteit op lange termijn te voorspellen als gevolg van verbeteringen in de preventie en het beheer van longontsteking. Deze studies zijn noodzakelijkerwijs niet-experimenteel, en het is moeilijk om factoren die moeilijk te meten zijn (bv. broosheid van de patiënten, roken) in rekening te brengen (10). Het vaststellen van een causaal verband tussen longontsteking en langdurige mortaliteit is moeilijk. Voor het potentiële effect van preventie en behandeling van longontsteking moet worden nagegaan of longontsteking een risicofactor of een risicomarker voor langdurige mortaliteit is. Dit onderscheid is belangrijk omdat, indien pneumonie een oorzakelijke risicofactor is, preventie van pneumonie (bijvoorbeeld door effectieve vaccinatie) inderdaad de overleving op lange termijn zou kunnen verbeteren. Anderzijds, als pneumonie slechts een risicomarker is van een onderliggend en mogelijk niet herkend proces dat het risico op overlijden verhoogt, zou pneumonie nuttig kunnen zijn om risicopatiënten te identificeren, maar wijzigingen van het optreden van pneumonie zouden waarschijnlijk geen effect hebben op de langetermijnsterfte.

Het is interessant om op te merken dat ernstiger pneumonie een sterkere associatie heeft met slechte langetermijnoverleving onder alle patiënten met pneumonie en dat de associatie tussen pneumonie en langetermijnsterfte significant blijft na statistische correctie voor leeftijd en gemeten comorbiditeiten. Bovendien hadden veel patiënten met longontsteking last van recidiverende gebeurtenissen (3, 4). Of sommige van deze patronen manifestaties zijn van een onderliggend proces is onbekend. Een provocerende studie uitgevoerd bij jonge kinderen met ernstige of recidiverende invasieve pneumokokkenziekte beschreef onlangs de identificatie van duidelijke, maar voorheen niet herkende immunodeficiënties bij 26% van die kinderen (11). Ernstige invasieve ziekte in deze gevallen diende als een marker van deze onderliggende processen. Het is mogelijk dat sommige patiënten met meer ernstige of recidiverende pneumonie, vooral die zonder duidelijke risicofactoren, een aparte hoog-risico subgroep vormen die baat zou kunnen hebben bij extra evaluatie en preventieve maatregelen. Ook roken verhoogt het risico op longontsteking (10) en verhoogt ook het langetermijnrisico op sterfte. Sommige rokers die een longontsteking hebben gehad, hebben dus een hoog langetermijnrisico op mortaliteit dat aan het roken kan worden toegeschreven in plaats van aan de longontsteking. In dit vereenvoudigde scenario zou het aanpakken van longontsteking het gerelateerde kortetermijnsterfterisico verminderen, maar niet noodzakelijk het langetermijnrisico beïnvloeden. Het aanpakken van het onderliggende proces (d.w.z. roken) zou echter longontsteking en de korte- en langetermijnsterfte verminderen.

Hoewel verschillende studies consequent een verband tussen longontsteking en langetermijnsterfte hebben waargenomen, blijven verschillende vragen onbeantwoord. Ten eerste is de biologische plausibiliteit van een oorzakelijk verband niet duidelijk vastgesteld. Verhoogde niveaus van ontstekingsmarkers vóór de infectie worden in verband gebracht met een verhoogd risico op longontsteking (12). Sommige studies hebben ook een ontstekings- en stollingsbevorderende toestand bij patiënten met longontsteking vastgesteld die aanhoudt tot ver na de klinische manifestaties van de ziekte (13-15). Er is een sterk verband tussen longontsteking en latere hart- en vaatziekten en verminderde nierfunctie (2, 16). Ook worden bestaande of nieuw ontstane comorbiditeiten, waaronder diabetes en glucosestoornissen, in verband gebracht met een hoger sterfterisico bij patiënten met longontsteking (7). Hoewel verschillende mechanismen een rol zouden kunnen spelen bij deze associaties, is een eenduidige verklaring nog niet geformuleerd (3, 4). Ten tweede, hoewel aandoeningen die de mortaliteit door alle oorzaken significant verhogen van groot belang zijn, is het gebruik van de niet-specifieke mortaliteit door alle oorzaken op lange termijn als studie-uitkomst een uitdaging, aangezien het onwaarschijnlijk is dat pneumonie alle oorzaken van de mortaliteit op lange termijn in gelijke mate beïnvloedt. Het gerapporteerde verschil in sterfte ten gevolge van ziekten van het ademhalingsstelsel is waardevol, maar of pneumonie het risico op langetermijnsterfte ten gevolge van een specifieke ademhalingsziekte verhoogt, is onduidelijk. Die beoordeling kan inzicht verschaffen in mogelijke onderliggende respiratoire processen die ofwel voorafgingen aan of werden uitgelokt door de longontsteking. Ten derde omvat longontsteking een aantal verschillende oorzaken, waaronder verschillende pathogenen die moeilijk te identificeren zijn (1). In de meeste eerdere studies werd longontsteking gebruikt als een generieke ziekte zonder rekening te houden met de specifieke etiologie of de behandeling. Sommige studies hebben een verhoogde mortaliteit op lange termijn na pneumokokkenpneumonie beschreven in vergelijking met de verwachte mortaliteit in de algemene bevolking (17). Niettemin kunnen die beoordelingen en mogelijke vergelijkingen met pneumonie van verschillende etiologieën moeilijk zijn wegens de beperkingen van de huidige bacteriële en virale diagnostiek (1). Of de waargenomen mortaliteit op lange termijn verschilt naargelang de etiologie van de pneumonie blijft onduidelijk.

Identificatie en erkenning van patiënten met pneumonie als een groep met een hoog risico voor mortaliteit op lange termijn lijkt gerechtvaardigd. Bijkomende studies zijn nodig om het doordachte werk van Eurich en collega’s aan te vullen en te verduidelijken in welke mate pneumonie een onafhankelijke oorzaak is van langetermijnsterfte of dat pneumonie dient als een marker van een ander onderliggend proces. Ondertussen zou het aanpakken van bekende modificeerbare oorzaken van longontsteking en langetermijnsterfte, zoals roken, het volksgezondheidseffect op de korte- en langetermijngevolgen van longontsteking maximaliseren.