Case

Dr. Jones is een SEH-arts in Baltimore. Op een late namiddag ziet hij een jonge vrouw, Marie, die naar de spoedgevallen is gekomen wegens extreme buik- en kniepijn gedurende de laatste 12 uur. Marie zegt dat ze in grote nood verkeert en schat haar pijn in op 10 op 10. Ze zegt dat de pijn lijkt op die van haar vorige sikkelcelcrises en dat alleen Dilaudid hielp. Zij wijst naar haar buik en haar beide knieën als de plaatsen van pijn en weigert Dr. Jones deze aan te laten raken. Dr. Jones ziet geen duidelijke zwelling of roodheid.

In haar dossier ziet Dr. Jones een lange lijst van bezoeken aan de spoedeisende hulp en opnames in de afgelopen 2 jaar. Marie, 25, heeft een diagnose van sikkelcelziekte. Bij de meeste ER-bezoeken waren de rapporten van de perifere bloeduitstrijkjes niet doorslaggevend voor vaso-occlusieve crisis. In de aantekeningen van haar hematoloog staat dat ze zich gewoonlijk niet aan de regels houdt en dat ze hebben overwogen de psychiatrie te raadplegen om haar aanhoudende chronische pijn te verhelpen.

Terwijl hij het dossier doorbladert, wordt Dr. Jones onderbroken door zijn collega, Dr. Kapoor, die de naam van de patiënte herkent en zegt: “Veel succes met haar, ze is een pro in het krijgen van medicijnen.”

Wanneer Dr. Jones de kamer weer binnenkomt, smeekt Marie in tranen om verlichting van de pijn.

Commentaar

Tussen 1999 en nu is het voorschrijven van opiaten in de VS met 300 procent toegenomen. Misbruik en misbruik van pijnstillers op recept leidt jaarlijks tot ongeveer 500.000 bezoeken aan de spoedeisende hulp. In 2008 stierven meer dan 36.000 Amerikanen aan een overdosis, waarvan de meeste veroorzaakt werden door opiaten op recept. Meer dan 12 miljoen Amerikanen gaven toe dat ze in 2010 recreatief opiaten op recept gebruikten.

Hoe is dit dilemma ontstaan? Mijn mening is dat wij het hebben gecreëerd. We dachten dat we goedbedoelend waren, de meesten van ons hebben gezworen ons uiterste best te doen om het lijden te verlichten. Maar in een poging om precies dat te doen, zijn we nu pionnen in het spel van een gezondheidszorgsysteem waarin pijnklachten worden behandeld met opiaten ondanks enorme risico’s voor de patiënt en een numerieke pijnschaal meer gewicht in de schaal legt dan het niveau van functioneren of zelfs bewustzijn van de patiënt; een systeem waarin een klacht van een patiënt over slecht beheerde pijn snel het hoogste niveau van de institutionele administratie bereikt, en niet-practitioners ons vertellen hoe we geneeskunde moeten beoefenen. We maken grapjes met collega’s over “frequente gebruikers” van pijnstillers op de spoedeisende hulp, maar vervolgens laten we ons door die patiënten overhalen om opiaten voor te schrijven waarvan we weten dat ze niet echt helpen. We schrijven “een paar” tabletten voor om patiënten uit onze ED’s te krijgen, denkend dat we op een of andere manier minder kwaad doen dan door “veel” opiaten voor te schrijven.

We hadden de beste bedoelingen. In 1997 werd een samenwerkingsproject gestart om pijnbeoordeling en -beheersing op te nemen in de normen van de Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (nu de Joint Commission) . Een hoge mate van ongecontroleerde pijn werd beschouwd als een probleem voor de volksgezondheid, met aanzienlijke fysiologische, psychologische en financiële nadelige gevolgen voor de patiënt en de samenleving. Het “recht” van patiënten op een adequate pijnbestrijding werd erkend. Na beoordeling door vele deskundigen en comités werden in 2000 JCAHO-pijnnormen gepubliceerd, die in 2001 van kracht werden en die voorschrijven dat pijn bij elk eerste bezoek aan de patiënt moet worden beoordeeld en behandeld. Pijn werd het vijfde vitale teken.

De JCAHO-pijnnormen waren een opmerkelijke innovatie in de medelevende patiëntenzorg. Maar onze voorspelbare reactie erop was misplaatst. Als groep haastten we ons om aan die normen te voldoen, tegen bijna elke prijs. Ik hoor nog de bestuurders van mijn toenmalige instelling toen deze normen voor het eerst verschenen, die willekeurig eisten dat elke patiënt die zijn pijn met 4/10 of hoger beoordeelde, bij de uitgang werd tegengehouden tot zijn pijn beter onder controle was. Voedingsspecialisten werden verplicht hun stabiele, functionele patiënten met artritis naar de eerste hulp te brengen voor evaluatie omdat hun pijn die dag toevallig een “5” was.”

Omstreeks dezelfde tijd dat de JCAHO-pijnnormen verschenen, formuleerde de farmaceutische industrie nieuwe, langwerkende opiaten. Bij gebrek aan andere doeltreffende behandelingen voor nietmaligne pijn, vulden de opiaten die aanvankelijk werden bestudeerd en op grote schaal werden gebruikt voor de behandeling van kankerpijn, de leemte op. OxyContin, waarvan ooit werd gedacht dat het “onaantrekkelijk” was voor verslaafden vanwege de coating met tijdelijke afgifte, werd geformuleerd in veel hogere doses dan eerdere opiaten met onmiddellijke afgifte, met het idee dat het zou zorgen voor een soepele, langdurige verlichting van de pijn. Maar mensen vonden manieren om de pillen te verpletteren en zo de oxycodon op te snuiven of te injecteren. OxyContin werd vooral op de markt gebracht voor artsen in plattelandsgebieden met patiënten die ernstige pijn leden, maar die weinig ervaring hadden met pijnbestrijding of het herkennen van verslaving en weinig middelen hadden om die verslaving aan te pakken als die zich voordeed. Zo ontstond “hillbilly heroïne”, en daarmee een populatie van patiënten die op zoek waren naar opiaten op recept. Tegen 2001 was OxyContin het best verkochte opiaat-analgeticum van het land.

In 2003 heeft de FDA de fabrikant van OxyContin tweemaal aangeklaagd voor misleidende reclame voor artsen, waarbij de verslavende risico’s van het medicijn werden onderschat. In 2007 verklaarden drie leidinggevenden van het bedrijf schuldig te zijn aan beschuldigingen van misleiding van het publiek over de veiligheid en het risico van misbruik van het medicijn. Maar de daad was gedaan en het landschap was voor altijd veranderd. (Overigens is de onjuiste voorstelling van de veiligheid van opiaten door fabrikanten niets nieuws. Denk aan het begin van de twintigste eeuw toen de fabrikant van heroïne het op de markt bracht als een veilig, niet verslavend hoestonderdrukkend middel ter vervanging van de meer “verslavende” morfine.)

Het tijdperk van langwerkende hoge doses opiaten, en de daaruit voortvloeiende verslaving aan opiaten op recept, was aangebroken. Patiëntenverslaafden leerden snel de diagnoses kennen die niet definitief konden worden bevestigd of uitgesloten door onderzoeken of testresultaten, maar die wel een snelle pijnbestrijding met opiaten mogelijk maakten. Verslaafde patiënten leerden ook dat artsen geen “peilstok” hadden om hun pijn te beoordelen en dat hun subjectieve verslagen moesten worden aanvaard. Het was vrij eenvoudig om een allergie voor, of een gebrek aan verlichting van, niet-opiaat analgetica te claimen. “Hoofdpijn’, ‘rugpijn’ en ‘pijn in de tanden’ zijn nu veel voorkomende klachten die door medicijnzoekers worden gebruikt op spoedeisende hulpafdelingen en klinieken voor spoedeisende hulp, omdat de onderliggende etiologie voor de pijn vaak moeilijk objectief te bevestigen is.

Zelfs patiënten met heel legitieme pijn overdrijven soms hun pijn om redenen van angst of pseudoverslaving. Bij pseudo-verslaving kunnen patiënten hun pijnrapporten om iatrogene redenen overdrijven, omdat hun eerdere rapporten over zeer reële pijn niet werden geloofd en zij bang zijn dat die pijn terugkeert. Velen van ons hebben patiënten verzorgd die onsamenhangend een pijnbeoordeling mompelden van “het is een 10, dokter” terwijl ze wegdreven in een diepe slaap onder invloed van verdovende middelen. Hoevelen van ons hebben de hand van een goedbedoelende collega weerhouden van het toedienen van nog meer opiaten aan een slapende “10 van de 10”?

Dus hoe brengen we de behoeften van patiënten die legitiem pijn lijden in evenwicht met de risico’s van de opiaatverslavingen die wij als artsen hebben helpen creëren? We moeten gebruik gaan maken van de vangnetten die ons ter beschikking staan, we moeten erop aandringen dat onze patiënten onze partners worden in hun zorg, en we moeten “nee” zeggen tegen opiaten wanneer het risico van schade voor de patiënt en de gemeenschap groter is dan het voordeel voor de patiënt.

In 48 staten en 1 territorium bestaan nu webgebaseerde programma’s voor toezicht op recept (PMP’s) of wetgeving om ze mogelijk te maken, waarmee we kunnen beoordelen wie er nog meer geplande geneesmiddelen voorschrijft aan de patiënten die we zien. Hoewel het een paar extra minuten van onze tijd kost en de beveiligingsvereisten van sommige PMP-websites de navigatie traag maken, is het onze plicht om die extra inspanning te leveren om onze patiënten en het publiek te beschermen. De informatie die ik uit het PMP van mijn staat haal, blijft verrassen.

Zodra we uit het PMP een patroon van afwijkend gedrag herkennen, zoals frequente ED-bezoeken of ander dokter-shoppen, is het onze plicht om met onze collega’s uit de praktijk en de apotheek te spreken over gedeelde patiënten die risico lopen. Eerbiediging van de privacy staat communicatie met andere artsen niet in de weg wanneer het doel is de veiligheid van de patiënt of het publiek te beschermen. En er zijn duidelijk momenten, zoals bij vervalsing of diefstal van recepten, waarop het risico van schade voor de patiënt of de gemeenschap zwaarder weegt dan elke schending van de vertrouwelijkheid, en een telefoontje naar de politie op zijn plaats is. Ik sta liever voor de rechter om mijn beslissing uit te leggen om het beroepsgeheim te schenden, dan de begrafenis bij te wonen van een patiënt die een overdosis opiaten heeft genomen die ik heb voorgeschreven.

De komst van het elektronisch medisch dossier (EMR) heeft de communicatie tussen zorgverleners enorm verbeterd, maar zoals het oude adagium zegt: “garbage in, garbage out”. Als we niet zorgvuldig documenteren wat we over onze patiënten te weten komen, zullen onze inspanningen vruchteloos zijn. We moeten ons gemachtigd voelen om termen als “verslaving”, “middelenmisbruik”, “afhankelijkheid” en “dokterswinkelen” vetgedrukt in te voeren, indien nodig onderstreept met een knipperlicht, en beschrijvingen van relevant gedrag op probleemlijsten in het EMR in te voeren. En wij die toegang hebben tot deze met informatie overladen EMR’s moeten de tijd nemen om de vermeldingen daadwerkelijk te lezen en ernaar te handelen.

Medische zorg van alle soorten, met inbegrip van de behandeling van pijn, is een partnerschap tussen patiënt en arts. Afspraken over gereguleerde stoffen zijn op dit principe gebaseerd. In ruil voor de behandeling van hun pijn met opiaten, eisen veel van dergelijke overeenkomsten van patiënten dat zij partners zijn in hun eigen zorg door slechts één arts te bezoeken, slechts één apotheek te gebruiken, hun medicatie volgens voorschrift in te nemen, en andere middelen van misbruik of het delen van medicatie te vermijden. Een ander onderdeel van het zorgpartnerschap is het verstrekken van urine- of bloedmonsters om te controleren op misbruik en om te waarborgen dat de patiënt de voorgeschreven medicatie inneemt. Overeenkomsten kunnen ook worden gebruikt om ervoor te zorgen dat essentiële onderdelen van de pijnbestrijding worden gebruikt, zoals gedragsinterventies en fysiotherapie, die de afhankelijkheid van een patiënt van opiaten en andere drugs kunnen verminderen.

In wezen hebben wij, de medische gemeenschap, patiënten zoals Marie gecreëerd. We zwoeren dat we ons best zouden doen om haar lijden te verlichten. Maar vervolgens dwongen we haar om haar pijn als een getal te rapporteren, we leerden haar welk getal ze moest rapporteren om de stroom opiaten op gang te brengen, en we versterkten onze leer door de opiatenkraan open te zetten telkens wanneer ze het drempelgetal uitsprak. We stonden toe dat farmaceutische fabrikanten de markt overspoelden met nieuwe opiaten voor Marie en haar en ons misleidden over hun veiligheid en het risico op verslaving. Een ernstig gebrek aan middelen voor pijnbestrijding voor Marie en anderen, vooral degenen die op het Amerikaanse platteland wonen, en ons eigen gebrek aan opleiding om verslaving te herkennen en te beheersen, hebben ons ertoe gebracht haar steeds meer opiaten voor te schrijven.

Marie heeft misschien echte, vreselijke sikkelcelziekte. Maar het is tijd om verder te kijken dan de oppervlakte van gevallen als die van Marie. Ze moet een partner zijn in haar eigen zorg. Voor een patiënt met eerder drugszoekend gedrag en twijfelachtige betrouwbaarheid, zou een weigering om een volledig lichamelijk onderzoek of bloedafname toe te staan, moeten worden beschouwd als een weigering van zorg en een beleefde weigering om opiaten voor te schrijven. Urinetoxicologisch onderzoek kan cruciale informatie opleveren voor de besluitvorming en moet in een vroeg stadium en vaak worden toegepast. Testresultaten die een vaso-occlusieve crisis in het geval van Marie niet ondersteunen, moeten worden besproken met collega’s van hematologie voordat opiaten worden toegediend – acetaminophen en niet-steroïde anti-inflammatoire middelen kunnen in de tussentijd worden gebruikt. Er zou een psychosociale inventarisatie moeten worden gemaakt, ja, zelfs op de SEH, om te bepalen of Marie andere redenen heeft, zoals angst, depressie of levensgebeurtenissen, om naar de SEH te komen op zoek naar opiaten.

Het is ook tijd om pijn te beoordelen op basis van functie in plaats van een numerieke score, zelfs op de SEH. Verslagen van triagepersoneel dat, bijvoorbeeld, Marie werd gezien comfortabel ambulerend en het eten van een hotdog vóór het inchecken in de ED moet worden gegeven hoge geloofwaardigheid.

Het gebruik van elektronische media, in al zijn facetten, moet worden ondernomen door ED-personeel om de veiligheid van het voorschrijven van opiaten aan Marie te verzekeren, en wanneer EMR’s niet beschikbaar zijn papieren dossiers moeten worden opgevraagd per fax op een versnelde basis. Bestudering van de dossiers van andere artsen die haar hebben gezien, het raadplegen van de websites van het staatsprotocol en telefoontjes naar haar huisarts en apotheker zijn allemaal op hun plaats voordat opiaten worden toegediend die mogelijk klinisch niet geïndiceerd zijn. Contracten voor gereguleerde stoffen bevatten vaak een plan voor pijncrises, en deze moeten waar mogelijk ook door artsen worden geraadpleegd voordat zij handelen.

Het is tijd om het beheer van pijn met opiaten terug te nemen van JCAHO, van bestuurders en van de farmaceutische industrie en het te plaatsen waar het thuishoort – in de handen van voorzichtige en goed geïnformeerde artsen. En soms is het juiste om te doen gewoon “nee” zeggen.”