DISCUSSION

AlP is een zeer giftig, goedkoop rodenticide. Bij blootstelling aan vocht komt fosfinegas vrij, dat snel wordt geabsorbeerd door inademing, via de huid of via het maag-darmkanaal. Om deze reden ondergaan patiënten in Nepal die binnen een uur na inname van AlP worden opgenomen, een maagspoeling met plantaardige olie.1 Het gasvormige karakter van fosfine kan leiden tot besmetting van het personeel van de spoeddienst dat aan de slachtoffers wordt blootgesteld, en wanneer AlP-tabletten worden ingeslikt, leidt dit tot besmetting van lichaamsweefsels.2,3 Onze risicobeoordeling suggereerde een laag potentieel voor secundaire besmetting van de spoeddienst, aangezien de inname twee uur eerder had plaatsgevonden en gepaard ging met overvloedig braken. Haar kleren waren niet bevlekt met braaksel en er was geen kenmerkende knoflookgeur van fosfine. Het “afgassen” van fosfine in de uitgeademde lucht van de patiënte zou echter een potentieel gevaar hebben kunnen vormen. Bij afwezigheid van ademhalingsbescherming wordt het risico geminimaliseerd door de patiënt te behandelen in een goed geventileerde ruimte, en bij geventileerde patiënten door gebruik te maken van een afvoersysteem.

In het VK is AlP beschikbaar in de vorm van tabletten of pellets (Phostoxin, Talunex, en Degesch) die worden gebruikt als rodenticide, en de levering is krachtens de Pesticides Act 1998 beperkt tot gekwalificeerde gebruikers. In India is AlP goedkoop en op grote schaal verkrijgbaar, en het is verantwoordelijk voor veel gevallen van vergiftiging. In ons geval werd AlP in India verkregen en werd de blootstelling bevestigd door de patiënt, die met het lege zakje naar het ziekenhuis werd gebracht. In een studie van 559 gevallen van acute vergiftiging in India was 68% te wijten aan blootstelling aan AlP, met een sterftecijfer van 60%.4,5 Klinische kenmerken van AlP vergiftiging zijn ernstig braken, resistente hypotensie, en metabole acidose.6

Immediate release of phosphine gas from AlP when mixed with aqueous solutions leads to rapid absorption through the lungs and gut when swallowed. De gasvorm en toxiciteit maken het tot een potentieel middel voor chemisch terrorisme, en er is melding gemaakt van ongereguleerde verkoop in het Verenigd Koninkrijk, met een potentieel voor invoer uit ontwikkelingslanden waar geen controle op de bevoorrading bestaat.7

De toxiciteit van fosfine houdt verband met oxiderende vrije radicalen en de daarmee gepaard gaande remming van enzymen van het metabolisme, zoals cytochroom c-oxidase.8 Naast ondersteunende behandeling zijn nieuwe therapieën voorgesteld zoals N-acetylcysteïne, het aanvullen van cellulair glutathion, en magnesium, waarvan bekend is dat het antioxiderende eigenschappen heeft.9 Een kenmerkende eigenschap van AlP-vergiftiging is myocardiale onderdrukking en resistente hypotensie. Bij ratten die aan AlP werden blootgesteld, verhoogde N-acetylcysteïne de overlevingstijd en verminderde het myocardiale oxidatieve letsel.10 Andere middelen zijn onder meer trimetazidine, dat het myocytenmetabolisme omschakelt van vetzuren naar glucose, waardoor het zuurstofverbruik daalt, en dat mogelijk een rol kan spelen.11

Tussen januari 1997 en juni 2003 zijn er 93 gevallen van blootstelling aan AlP gemeld bij de National Poisons Information Service (Londen): 8 inslikken van AlP, 57 inhalatie van fosfine, 3 topische blootstelling, 11 orale/inhalatie of orale/topische, en 14 waarbij de blootstellingsroute onbekend was. Van deze 93 gevallen waren er 17 asymptomatisch, 33 hadden respiratoire symptomen en 27 gastro-intestinale symptomen. Er werd één sterfgeval gemeld, een 80-jarige man. De meeste gevallen waren echter toe te schrijven aan accidentele, relatief beperkte blootstelling aan fosfinegas in landbouwomgevingen. De incidentie van zelfvergiftiging met AlP lijkt niet toe te nemen.

De aard van dit gif maakt het een potentieel middel voor chemische terroristen, en het vrijkomen van fosfinegas in een afgesloten ruimte zou leiden tot ademhalingsvergiftiging, publieke chaos en wijdverspreide besmetting. Herkenning van de karakteristieke knoflookgeur van fosfinegas zou het personeel van de eerste hulp moeten waarschuwen voor de mogelijkheid van blootstelling aan AlP/fosfine. De huidige behandeling is ondersteunend; overleving is echter onwaarschijnlijk als meer dan 1,5 g wordt ingenomen.6