Hoe vaker ik in het land spreek, des te meer raak ik verslingerd aan de onmiddellijkheid van het moment, en wijk ik af van mijn slides en script om een parel in te brengen of een observatie die in me opkomt, of om weer te geven wat ik denk dat het publiek op dat moment moet horen. Dat zorgt voor een spontaniteit die mij en het publiek fris houdt en een levendig moment. Ad libbing die momenten zijn uiterlijke complexe gebeurtenissen, maar door het vaker te doen worden ze meer onbewust en intuïtief.

Dit geldt ook als we eten. We vertellen niet al onze 50 spieren die verantwoordelijk zijn voor het doorslikken van voedsel om te handelen in een gecoördineerde manier zonder afbreuk te doen aan ons vermogen om effectief en veilig te ademen. Als u een huisdier hebt, zult u zien dat zij slapen wanneer zij daar zin in hebben, zich uitrekken en wandelen wanneer daar behoefte aan is, en eten wanneer zij daar behoefte aan hebben. Ze volgen hun driften. Hoewel we als volwassenen neigen naar het eten van geplande twee tot drie maaltijden per dag met wat snacken tussendoor, wordt elke maaltijd gekalibreerd op basis van onze onmiddellijke honger of drang (eigenlijk is er bewijs dat de grootte van onze borden onze inname kan veranderen (!), dus ik ben misschien niet helemaal accuraat hier).

Voor premature baby’s resulteert sondevoeding in het overrulen van instincten, en plant een vaste hoeveelheid voeding in hun maag. Wanneer orale voedingen worden ingesteld, hebben we de keuze om te bepalen wanneer deze voedingen worden aangepast op basis van hongergevoelens. De meeste algoritmen zijn zeer gestructureerd tot het einde wanneer ze de zuigeling vrijlaten om zijn driften te volgen, “ad lib” te gaan, en meer intuïtief en natuurlijk te voeden. De groeiende trend naar op signalen gebaseerde of door de zuigeling gestuurde voeding is nu een feit. Het voeden van premature zuigelingen volgens een schema is een kunstmatige constructie die we hebben opgelegd om deze kwetsbare zuigelingen veilig te kunnen voeden, maar de overgang naar natuurlijke drangvoeding moet zo snel mogelijk plaatsvinden. Het probleem is dat er nog steeds discussie is over hoe en wanneer dat kan gebeuren.

De uitdagingen met vraagvoeding in een gehospitaliseerde omgeving zoals de NICU is dat de verpleging wordt uitgedaagd met een onnauwkeurig patroon van voeding. Het vermogen om drie zuigelingen te voeden in een 3:1 verhouding die zich allemaal op het spectrum van orale voeding bevinden, is geen geringe prestatie. Deze evenwichtsoefening is een wonder om mee te maken, want sommige doorgewinterde verpleegkundigen kunnen jongleren met de zorgen, de voedingen opwarmen, en hun lasten met zoveel evenwicht orale voeding geven. De drang om gewoon een voeding via de enterale buis te geven en door te gaan naar de volgende baby is moeilijk te weerstaan. Deze zware opdrachten moeten echt worden gezien in de grotere context van wat het beste is voor het voeden van zuigelingen.

Ik heb lang vermoed dat we er niet helemaal waren met het voeden van zuigelingen toen zuigelingen van onze gestructureerde protocollen werden gehaald en vervolgens werden overgezet op ad lib voeding met variërende tijd en volume voor de voedingen. Een groot aantal van deze zuigelingen breidde hun voedingsrepertoire onmiddellijk uit en varieerde drastisch in de timing van hun voeding en hun volume, vaak met een sprong van meer dan 20-30% ten opzichte van hun eerdere voedingsdoelen. Onlangs heeft onze NICU, onder de deskundige begeleiding van ons geweldige ergotherapeutenteam, Erika Clemens en Cindy Ritter, een nieuw op signalen gebaseerd voedingsalgoritme ontwikkeld, genaamd “Wee Feeds”, dat het bewijsmateriaal combineert dat er is om een zuigeling geleidelijk zijn vaardigheden op het gebied van orale voeding te laten opdoen, en al die spieren te laten coördineren om een efficiënte slikbeweging te maken. Pas als dit een patroon heeft en robuust is, kan worden overgegaan op ad lib voeding. Met dit nieuwe algoritme worden ad lib-voedingen veel eerder in de voeding geïntroduceerd dan ooit voor ons het geval is geweest. Wij zijn zeer tevreden over het succes van het algoritme tot nu toe, zowel wat betreft de waardering aan het bed van de intuïtiviteit van de voedingsaanpak, als wat betreft de manier waarop de meeste van onze zuigelingen zich bekwamen voordat ze volumineuze en frequente voeding krijgen. We gaan binnenkort onze gegevens analyseren en zijn van plan die resultaten in de nabije toekomst te delen.

Ik heb al lang het gevoel dat de manier waarop we met voeding omgaan onnauwkeurig is, en dat de OT’s op onze afdeling veel meer rijkdom kunnen bieden aan onze voedingspraktijken. Als ik bijvoorbeeld rondes doe op onze NICU, vraag ik hoe de nacht is verlopen. Het personeel vertelt me dan dat de orale voeding vannacht niet goed ging. Oké, zeg ik dan, hoe slecht was het? Dan volgt er een pauze omdat er geen verdere details zijn verzameld. Ik wend me tot de verpleegster aan het bed en stel dezelfde vraag. Plotseling volgen er details die de nachtelijke gebeurtenissen kleuren. De baby wilde voeden, maar eenmaal op gang verloor hij zijn interesse en viel in slaap. Ze werden gestimuleerd om wakker te worden, namen nog een paar ml, en spuugden meteen daarna een beetje. De voeding werd nog wat langer voortgezet en toen begon het kind zich van de tepel af te keren. Toen de baby na de korte voeding weer op bed werd gelegd, moest hij alle voeding van de 20 minuten durende voeding weer overgeven. “Nou, details zijn belangrijk bij orale voeding,” zeg ik tegen het huispersoneel. Ik vertel hen de EATTMOR-memote te gebruiken (iets wat ons SPIN-team heeft bedacht) om te helpen de voeding op de meest kleurrijke manier te karakteriseren. Wat goed of fout ging: Energie, Afkeer, Toon, Tempo, Volwassenheid, Oromotorische coördinatie, en/of Reflux. Deze kenmerken zijn belangrijk omdat ze ons vertellen hoe de voedingservaring eruitzag en wat we eventueel moeten voorschrijven voor volgende acties, soms elkaars tegenpolen. Een baby die refluxt is anders dan een baby die gewoon te jong is en niet goed kan cueën, die anders is dan een baby die zijn voeding niet goed kan temporiseren (tempo).

Een snellere en efficiëntere voeding door kwaliteitsverbetering van op cue gebaseerde voedingsprogramma’s kan positieve effecten hebben, niet alleen op de voedingsresultaten, maar ook op de verblijfsduur.1 Spannende recente pogingen om oromotorische training met niet-voedzaam zuigen te geven met specifieke hulpmiddelen, lijken de tijdlijn van orale voeding tot volledige voedingen te versnellen en de verblijfsduur te verminderen.2 Het omgekeerde is natuurlijk ook waar. Slechte of trage voeding kan in verband worden gebracht met een hele reeks negatieve gevolgen. Over-agressieve voeding kan leiden tot slecht regressief voedingsgedrag, met als ernstigste de voedingsaversie. Onze afgestudeerde premature baby’s houden de peuter voedingsklinieken in leven. Ik weet nog steeds niet uit de literatuur of het beter is om regelmatig gedeeltelijke orale voeding te geven of te beperken tot succesvolle volledige orale voedingen alvorens verder te gaan, hoewel ik nu neig naar het laatste. Wanneer de trekker over te halen tot “ad libbing” is nog onduidelijk, of eerst het volume te beperken of de tijdsintervallen te beperken is ook niet duidelijk.

Ik heb in het verleden een opmerking geschreven dat we allemaal babyfluisteraars zijn omdat we goed worden in het begrijpen van de signalen van onze zuigelingen. Dit is nooit zo waar als te weten dat het huilen om eten is of dat de bewegingen, het staren, of het strekken van de nek niet zo subtiele signalen zijn van een sprakeloze zuigeling die zijn melk wil hebben, nu! De volgende keer dat je een baby wilt voeden, luister dan naar het gefluister en laat ze het ad lib doen!

Suggesties voor de toekomst

1. Ontwikkel en implementeer een door zuigelingen gestuurd of op cue’s gebaseerd voedingsprotocol
2. Talk the OT talk, beschrijf de voedingen in detail, denk EATTMOR
3. Staff dienovereenkomstig in het belang van de baby en de verpleegster. Zuigelingen die orale voeding krijgen, hebben aanzienlijk meer aandacht nodig om goed en veilig te kunnen voeden
4. Nooit te veel voeden alstublieft. Denk aan waterboarding…
5. Respecteer reflux.