Clinische kenmerken

Clinische kenmerken van acetabulaire labrumscheuren zijn in de afgelopen 15 jaar uitgebreid bestudeerd.15-25 Deze studies suggereren dat labrumscheuren een verscheidenheid van klinische presentaties kunnen hebben die gepaard gaan met een brede graad van klinische bevindingen. Er kan al dan niet een voorgeschiedenis van trauma zijn. In aanwezigheid van een herinnerd incident, kan het trauma variëren van ernstig tot zeer mild zoals verdraaiing of vallen. Het letsel wordt meestal veroorzaakt doordat het heupgewricht in rotatie wordt belast. De pijn bevindt zich hoofdzakelijk in de lies, maar kan zich ook in de trochanter- en bilstreek voordoen. De pijn kan acuut of geleidelijk ontstaan. Het is gebruikelijk dat de pijn scherp is met een klikkend en pakkend gevoel. Het kan ook gepaard gaan met een gevoel van blokkering van het heupgewricht. Activiteiten die krachtadductie van het heupgewricht in combinatie met rotatie in beide richtingen met zich meebrengen, hebben de neiging de pijn te verergeren.

Bij onderzoek kan het bewegingsbereik niet beperkt zijn, maar kan er wel pijn zijn aan de uiteinden. Er zijn een aantal klinische tests, maar over het algemeen veroorzaakt de gecombineerde beweging van flexie en rotatie pijn in de lies. Meer precies, de specifieke manoeuvres die pijn in de lies kunnen veroorzaken omvatten:

• flexie, adductie, en interne rotatie van het heupgewricht (met anterieure superieure scheuren)17,20

• passieve hyperextensie, abductie, en externe rotatie (met posterieure scheuren)17,20

• acute flexie van de heup met externe rotatie en volledige abductie, gevolgd door extensie, abductie en inwendige rotatie (anterieure scheuren)19

• extensie, abductie en uitwendige rotatie gebracht in een gebogen, geadduceerde en inwendig geroteerde positie (posterieure scheuren)19

De bovenstaande manoeuvres kunnen ook een klikkend en vergrendelend gevoel teweegbrengen.

Onderzoeken

Naarmate acetabulaire labrumscheuren erkend zijn als een oorzaak van heup- en liespijn, is er een groeiende interesse in het zoeken naar een geschikt diagnostisch hulpmiddel. De onderzoeken die als diagnostisch hulpmiddel zijn beoordeeld, omvatten gewone radiografie, computertomografie, conventionele artrografie, MRI, magnetische resonantie-artrografie (MRa), en heupartroscopie.

Hoewel gewone radiografie en computertomografie heupdysplasie, artritis en acetabulaire cysten kunnen aantonen bij patiënten met acetabulaire labrumscheuren, konden zij niet worden beschouwd als betrouwbare hulpmiddelen voor het diagnosticeren van de aandoening zelf.15-17,20,21,24-26 Zelfs wanneer ook artrogrammen worden verkregen, lijkt er geen merkbare verbetering te zijn in het vermogen van deze onderzoeken om labrumscheuren op te sporen.26 Zij zijn echter nuttig om andere soorten heuppathologie uit te sluiten. MRI, op grond van het superieure weke-delencontrast en de mogelijkheid om het labrum rechtstreeks in beeld te brengen, is de laatste twee decennia veelbelovend geworden voor het opsporen van labrumscheuren.26 MRI-kenmerken die kunnen wijzen op een labrumscheur zijn een onregelmatige labrumvorm, een niet-driehoekig labrum, een verdikt labrum zonder labrumrecessus, een labrum met verhoogde signaalintensiteit op de T1-beelden, en een labrum dat is losgekomen van het acetabulum. Sommigen menen dat de diagnostische betrouwbaarheid met conventionele MRI wordt beperkt door de normale variabiliteit in labrumgrootte en -vorm, door het tegen de acetabulumrand aangeplakte gewrichtskapsel, en door moeilijkheden bij het onderscheiden van scheuren van het labrum van de pseudotears veroorzaakt door normaal gewrichtskraakbeen.23,26 Wanneer MRI-kenmerken worden vergeleken met artroscopische bevindingen bij patiënten bij wie een scheur wordt vermoed, blijkt inderdaad dat MRI alleen geen betrouwbaar instrument is voor het opsporen van een labrumscheur.26,27

MRa maakt gebruik van de natuurlijke voordelen van gewrichtsuitvloeiing. Bij conventionele MRI is het bekend dat intra-articulaire structuur en afwijkingen beter begrensd zijn in gewrichten met effusie.28 Vloeistof vult het gewrichtskapsel, omlijnt het acetabulaire labrum, en vult de scheur op. Zonder gewrichtseffusie kunnen signaalverschillen tussen de intra-articulaire structuren onvoldoende zijn om normale en abnormale bevindingen van elkaar te onderscheiden. Het succes van MRa in de schouder heeft veel clinici ertoe gebracht de geschiktheid ervan voor het onderzoek van heuppathologie te beoordelen. Bij deze techniek wordt direct intra-articulair contrast in het heupgewricht toegediend. Onder steriele omstandigheden en onder fluoroscopische begeleiding wordt een naald in het heupgewricht ingebracht. Veel onderzoekers gebruiken vervolgens een injectie met contrast om de intra-articulaire naaldpositie te bevestigen. Dit wordt gevolgd door injectie van gadopentaat dimeglumine-oplossing. Magnetische resonantiebeelden worden dan binnen 30 minuten verkregen.28

De beste beschrijving van kenmerken van acetabulaire labrumlaesies op MRa wordt gegeven door Czerny et al26 in een vorm van uitgebreide classificatie (tabel 2).

Er zijn verschillende auteurs die de geschiktheid van MRa als diagnostisch hulpmiddel voor labral tears hebben onderzocht.20,23,25,26,29,30 Czerny et al26 deden verslag van hun bevindingen bij 57 heupen van 56 patiënten bij wie MRa was verricht op grond van klinische verdenking op labrale pathologie. Bij 22 van deze heupen werd vervolgens een operatie uitgevoerd. Bij 20 van hen correleerden de MRa-bevindingen nauwkeurig met de chirurgische bevindingen. De andere 35 heupen werden conservatief behandeld (MRa toonde labrale pathologie in 31). Leunig et al20 beoordeelden prospectief de waarde van MRa bij 23 patiënten en vergeleken de bevindingen met die van chirurgie. Bij 21 van de patiënten suggereerde MRa een labrale pathologie. Dit werd bevestigd bij de operatie bij 18 van de patiënten, maar er was geen afwijking bij de andere drie. Plotz et al29 onderzochten ook de sensitiviteit en specificiteit van MRa voor labrumpathologie door MRa-bevindingen te vergelijken met macroscopische en histologische bevindingen in 20 kadaverheupen. Bij 15 werd bij bruto histologisch onderzoek een labrumlaesie vastgesteld. MRa bevestigde de histologische bevindingen in negen van de 15 specimens (sensitiviteit van 60%). Zij meldden dat er geen vals-positieve bevindingen waren.

Een moeilijkheid bij het vergelijken van de resultaten van veel van deze studies is dat er verschillende combinaties van coronale, sagittale en axiale aanzichten werden gebruikt. Plotz et al31 suggereerden dat MRa-beeldvorming met radiale vlakken een grotere gevoeligheid geeft dan de traditionele schuine coronale en axiale. Het andere probleem met veel van deze studies is het kleine aantal gebruikte gevallen. Het is duidelijk dat meer gestandaardiseerd onderzoek nodig is naar de geschiktheid van MRa voor de beoordeling van labstrale scheuren.

Heupartroscopie

Arthroscopische chirurgie wordt steeds meer gebruikt in de orthopedische praktijk vanwege de ontwikkeling van minimaal invasieve diagnostische en therapeutische procedures, met name voor de knie en schouder. Tot voor kort kreeg de artroscopische behandeling van heupaandoeningen niet dezelfde aandacht. Het concept van heupartroscopie werd voor het eerst geïntroduceerd in 1931 door Burman, maar dook pas weer op in studies in Noord-Amerika in 1977 toen Gross zijn ervaring met artroscopie van congenitaal ontwrichte heup rapporteerde.32 Aanpassing van artroscopische apparatuur en instrumenten voor het heupgewricht heeft sindsdien geleid tot veilige visualisatie en instrumentatie van het heupgewricht.

Heupartroscopie maakt gebruik van twee of drie portalen. Twee zijn lateraal (anterolateraal en posterolateraal) en één is anterior. Sommige artsen voeren de procedure uit met de patiënt op zijn zij,33 terwijl anderen de patiënt op de rug hebben.34 De portalen zijn precies hetzelfde ongeacht of de artroscopie wordt uitgevoerd in de laterale of in de rugligging van de patiënt. Het ingangspunt voor het anterolaterale portaal begint aan de anterieure superieure tip van de trochanter major.35 Aanvankelijk wordt een spinale naald ingebracht onder de beeldversterker. De naald wordt via de nek van het femur naar het heupgewricht geleid. Zodra de naald in het heupgewricht is, wordt lucht in het gewricht gezogen, waardoor het verder opengaat voor het passeren van de scoop. Sommige auteurs bevelen aan het gewricht te distilleren met 40 ml normale zoutoplossing.35 De posterolaterale poort bevindt zich in de superolaterale hoek van de trochanter major. De twee laterale poortnaalden worden over het algemeen parallel aan elkaar doorgevoerd. Bij gebruik is het ingangspunt voor de anterieure poort de kruising van de verticaal van de anterieure superieure iliacale wervelkolom en een horizontale lijn die anterieur wordt getrokken vanaf het superieure oppervlak van de femorale trochanter.

Twee arthroscopen van 30° en 70° moeten beschikbaar zijn om de visualisatie te verbeteren. Er is gerapporteerd dat de 30° arthroscoop het beste is voor het bekijken van het centrale deel van het acetabulum en de femurkop en het superieure deel van de acetabulaire fossa, terwijl de 70° scoop het beste is voor het bekijken van de periferie van het gewricht, het acetabulaire labrum en het inferieure deel van de acetabulaire fossa.34

In het algemeen is men het erover eens dat enige distractie noodzakelijk is om de belangrijke intra-articulaire structuur zichtbaar te maken, maar er lijkt een grote variatie te bestaan in de kracht die nodig is om adequaat artroscopisch onderzoek te verkrijgen (tussen 25-200 lb).36 Sommigen hebben gesuggereerd dat, indien de distractiekracht gedurende minder dan twee uur onder de 50 lb wordt gehouden, er geen neuropraxie zal optreden, op voorwaarde dat er een peroneale post van voldoende grootte en met de juiste vulling aanwezig is.37 Verder wordt gesuggereerd dat de krachten die nodig zijn om het heupgewricht af te leiden verder moeten worden verminderd door de spiertonus te ontspannen (door te zorgen voor adequate anesthesie) en door de intra-articulaire negatieve druk in rust op te heffen door een gewrichtskapselpunctie uit te voeren en normale zoutoplossing te injecteren.36

Heupartroscopie kan zowel voor diagnose als voor behandeling worden gebruikt. Het maakt een uitgebreide evaluatie van de labrale anatomie mogelijk. Visuele inspectie is mogelijk voor alle kwadranten van het gewricht. Bovendien kunnen lange sondes worden gebruikt om subtiele of verdachte letselgebieden te evalueren, zowel op het articulaire oppervlak als op de kapselrand. Veel auteurs gebruiken het als het belangrijkste instrument voor de diagnose van met name labstranscheuren.18,21,38,39 Hoewel een diagnostische heupartroscopie geïndiceerd is in gevallen waarin geen definitieve diagnose kan worden gesteld met de gebruikelijke diagnostische instrumenten, kan het gebruik ervan worden beperkt door mogelijke complicaties. Deze complicaties zijn meestal het gevolg van tractie en vochthuishouding.37 Een ander potentieel gevaar is de aanwezigheid van een gevoelige neurovasculaire structuur dicht bij het heupgewricht vooral tijdens het inbrengen van artroscopische instrumenten. Byrd40 vond 20 complicaties (1,3%) in 1491 onderzochte gevallen bij verschillende ervaren chirurgen en die gerapporteerd in de literatuur. De meest voorkomende complicatie was neuropraxie van de nervus pudendal (zes gevallen), gevolgd door neuropraxie van de nervus ischiadicus (vier gevallen). In slechts één geval was er blijvende schade aan een zenuwstructuur (door scheuring van de laterale cutane zenuw van het dijbeen). Er waren drie gevallen van extravasatie van intra-abdominale vloeistof. Hij vond ook één geval van scrotale necrose, één teruggevonden gebroken instrument, en één geval van heterotope ossificatie. In een kleine studie met 19 patiënten die om verschillende redenen een heupartroscopie ondergingen, werden Funke en Munzinger41 geconfronteerd met drie complicaties. Dit waren neuropraxie van de nervus pudendal gedurende drie weken, hematoom van de labia majora, en acute abdominale pijn tijdens de ingreep (met regionale anesthesie) door vocht dat in het peritoneum ontsnapte. Zij schreven de eerste twee complicaties toe aan de slechte plaatsing van de middenstang en onvoldoende opvulling van het perineale gebied terwijl de patiënten in de laterale decubituspositie lagen.

Sampson37 rapporteerde 34 complicaties bij 530 heupartroscopieën. Er waren 20 voorbijgaande zenuwletsels, waarvan 10 peroneus, vier pudendal, vier ischiadicus, en één patiënt met zowel ischiadicus als femoraal. Alle neuropraxieën traden op in gevallen waarbij er sprake was van langdurige tractietijden (vijf tot zes uur) ondanks intermitterende opheffing van de tractie. Op één na verdwenen alle neuropraxieën binnen drie dagen (bij één duurde het een week voor ze verdwenen). Hij meldde intra-abdominale vochtextravasatie bij negen patiënten, instrumentbreuk bij twee, schaafwonden aan de femurkop bij twee, en avasculaire necrose bij één. In totaal suggereerde hij dat significante complicaties slechts bij drie patiënten optraden (0,5% van de gevallen; twee ernstige femurkopschaafwonden en één avasculaire necrose).

Behandeling

Conservatieve behandeling van acetabulaire labrumscheuren bestaat uit bedrust met of zonder tractie, gevolgd door een periode van beschermd dragen.19,24 Hoewel Fitzgerald19 goede resultaten rapporteerde bij zeven patiënten met labrumscheuren die conservatief werden behandeld met krukken gedurende vier weken, zijn er geen studies die de resultaten op lange termijn van conservatief beheer onderzoeken. Labrumscheuren komen meestal voor op de articulaire niet-vasculaire rand, en genezen daarom mogelijk niet met conservatieve behandeling.42 Het is niet duidelijk of een “niet-genezen” labrum symptomatisch blijft of dat het predisponeert voor vroege degeneratieve veranderingen in het heupgewricht. Bij veel patiënten gaat de labrumscheur gepaard met heupdegeneratie; bij deze patiënten kan de scheur echter zijn ontstaan als gevolg van degeneratie.8,14,15,38,39,42

Arthroscopisch debridement van het gescheurde deel van het labrum is een andere behandelingsmogelijkheid.18,19,32,38,39 Verschillende studies hebben een goed resultaat gesuggereerd bij patiënten die chirurgisch behandeld werden met artroscopie.18,19,24,32,38,39 Uit hun ervaring (37 patiënten met labrumscheuren) meldden Lage et al18 dat partiële resectie van een geïsoleerde traumatische labrumscheur de symptomen kan verbeteren bij tot 75% van de patiënten. Farjo et al39 verdeelden hun patiënten met labrumscheuren in twee groepen op basis van de aanwezigheid van merkbare artritis op de radiografie. Alle patiënten hadden een arthroscopisch debridement van de acetabulaire labraalscheur ondergaan. Van de patiënten zonder artritis, had 71% goede tot uitstekende resultaten na één jaar opvolging. Van degenen met artritis, had 21% goede tot uitstekende resultaten. Hase et al24 rapporteerden het resultaat van arthroscopisch debridement van acetabulaire scheuren in een kleine studie van acht patiënten. Alle acht patiënten ervoeren onmiddellijke verlichting van de pijn en waren vrij van symptomen bij hun laatste follow-up (bereik 1 jaar 3 maanden tot 5 jaar 8 maanden). In een prospectieve studie om het resultaat van artroscopisch debridement van 27 labrale scheuren te beoordelen, vonden Byrd en Jones43 een significante verbetering van de symptomen bij een follow-up van twee jaar. Santori en Villar38 evalueerden een reeks van 76 arthroscopische limbectomieën voor labrumscheuren. De follow-up periode was 24-61 maanden. Zij meldden dat 67,3% van de patiënten tevreden waren met het resultaat van hun operatie. O’Leary en coauteurs44 evalueerden respectievelijk 22 patiënten die een heupartroscopie ondergingen voor labrumscheuren. Met een gemiddelde opvolging van 30 maanden meldden zij dat arthroscopisch debridement de mechanische symptomen oploste en de pijn aanzienlijk verminderde bij 20 van de 22 patiënten. Byrd en Jones45 presenteerden hun bevindingen van een van de weinige gepubliceerde studies over het resultaat van heupartroscopie bij atleten. Zevenentwintig van de heupartroscopieën toonden een labrumpathologie aan. De gemiddelde follow-up bedroeg 26 maanden. Het beste resultaat werd bereikt bij patiënten met impingerende osteofyten, losse lichaampjes, en gescheurde ligamentum teres. Minder goede maar merkbare resultaten werden gezien voor zowel chondrale als labrale pathologie. Over het algemeen hadden jongere patiënten, die met een traumatische oorsprong, een beter resultaat. Het is ook interessant dat bij meer dan tweederde van hun patiënten, uiteindelijke verbetering werd bereikt binnen de eerste maand, met een plateau tegen de derde maand.

Bij het overlopen van de studies over het resultaat van heupartroscopie voor acetabulaire labrumscheuren, moeten verschillende factoren in overweging worden genomen. Ten eerste begrijpen wij nog steeds niet volledig de natuurlijke geschiedenis van de labrumscheur. Sommige scheuren genezen of worden symptomatisch rustiger zonder secundaire degradatieve gevolgen. Er is gesuggereerd dat een anastomisch netwerk van vaten de buitenste laag van het labrum op het kapseloppervlak slechts tot een diepte van 0,5 mm doordringt, waardoor het grootste deel van het labrum avasculair blijft.42 Deze afwezigheid van noemenswaardige vasculariteit kan de intrinsieke genezing van het labrum na een letsel verhinderen. Verder onderzoek naar de natuurlijke geschiedenis van acetabulaire labrumscheuren is nodig, en een gerandomiseerde gecontroleerde studie die conservatief beheer vergelijkt met artroscopisch debridement zou nuttig zijn.

De tweede factor die in overweging moet worden genomen is de manier waarop het resultaat van de heupartroscopie wordt geëvalueerd. Sommigen hebben de Harris heupscore gebruikt,38,43,45 en anderen hebben geen van de erkende uitkomstbeoordelingen gebruikt.24,39,44 De Harris heupscore is een onvolmaakt instrument voor het beoordelen van de uitkomst bij heupartroscopie omdat het ontworpen werd om heupartroplastie te beoordelen. Daarom zijn gestandaardiseerde uitkomstmaten nodig die specifiek ontworpen zijn voor heupartroscopieën en die toekomstige onderzoekers zouden moeten aanmoedigen om ze te gebruiken.

Ten derde is er een gebrek aan langetermijngegevens. De langste follow-up lijkt vijf jaar te zijn,45 maar de meeste studies hebben een veel kortere follow-up periode.24,38,39,43,44 Er moeten meer studies met lange termijn follow-ups komen.