Een 45-jarige Latijns-Amerikaanse arts, niet-roker, meldde zich met verlammende, niet-erosieve, seropositieve, symmetrische polyarticulaire artritis waarbij zijn polsen, handen, ellebogen, knieën en voeten betrokken waren. De bevindingen omvatten een erytrocytensedimentatiesnelheid (ESR) van 114 mm/u (normaal, lager dan 23 mm/u) en een zwak positieve antilichaamuitslag tegen cyclisch gecitrullineerd peptide. De patiënt had een voorgeschiedenis van migraine en tinnitus. Hij had een eerdere diagnose van sereuze otitis media met middenoor en mastoïd effusies op CT-scan; hij reageerde aanvankelijk op antibiotica en corticosteroïden therapie.

Er werd een diagnose van reumatoïde artritis (RA) gesteld, en de patiënt werd behandeld met oraal methotrexaat en zelfinjectie van etanercept. Zijn inflammatoire artritis met invaliderende musculoskeletale symptomen verdween. Ondanks een snelle vermindering van prednison in lage doses vroeg in het ziektebeloop, bleef de patiënt echter zelf verschillende doses corticosteroïden voorschrijven voor verergerende hoofdpijn en tinnitus; alle symptomen werden verlicht.

De patiënt kwam terug naar de kliniek en meldde terugkerende oogpijn; wazig zien; rechtszijdige en pulsatiele aangezichtspijn in de V2- en V3-distributies; sinusitisachtige druk; en sereuze oordrainage met gehoorverlies, tinnitus, en duizeligheid. Het lichamelijk onderzoek toonde sinus gevoeligheid met sereuze drainage, geen lymfadenopathie, normale long geluiden, geen hoofdhuid gevoeligheid of synovitis, en normale kracht. De nagelvouw capillaroscopy toonde onregelmatig kronkelige haarvaten, maar zonder dropout of verwijde lussen. Het cerebrospinaal vocht (CSF) van de patiënt toonde lymfocytose en normale glucose- en eiwitgehalten. Borst radiografie en urine analyse resultaten waren normaal. Serum antineutrofiel cytoplasmatisch antilichaam (c-ANCA) meting onthulde een anti-proteinase 3 (anti-PR3) antilichaam niveau van 86 U/mL en negatieve resultaten voor antimyeloperoxidase antilichamen.

Gadolinium-verrijkte coronale (boven, links en rechts) en axiale (onder, links en rechts) T1-gewogen MRI scans van het hoofd van de patiënt werden verkregen.

Wat is uw diagnose?
(Zoek het antwoord op de volgende bladzijde.)

De met gadolinium verrijkte coronale en axiale T1-gewogen beelden tonen de omvang van diffuse durale verdikking langs de falx cerebri rond de rechterkwab en zich bilateraal uitstrekkend tot in het tentorium cerebelli. Deze bevindingen samen met de klinische manifestaties van de patiënt zijn consistent met hypertrofische pachymeningitis.

Een zeldzame manifestatie geassocieerd met verschillende reumatologische ziekten, pachymeningitis wordt gekenmerkt door chronische, inflammatoire verdikkingen van de dura. De pia en het arachnoïd zijn ook betrokken, waardoor een dik membraan ontstaat dat bijeengehouden wordt door fibreuze verklevingen.1

De klinische kenmerken van pachymeningitis omvatten hoofdpijn, gezichtsverlies, diplopie, papilledema, betrokkenheid van de hersenzenuwen, ataxie en toevallen. De ESR kan verhoogd zijn, met verhoogde eiwitgehaltes en lymfocytose in de CSF.2

De differentiële diagnose voor pachymeningitis is breed, inclusief hematologische ziekte, infectie, migraine, maligniteit, en iatrogene medicijngeïnduceerde ziekte. Gezien de serologische testresultaten van de patiënt in de setting van een acute inflammatoire symmetrische polyarticulaire artritis en pachymeningitis, waren de 2 leidende diagnoses RA en Wegener granulomatosis (WG).

Twintig gevallen van reumatoïde pachymeningitis zijn gerapporteerd, en ze zijn typisch geassocieerd met langdurige ziekte; seropositiviteit; erosieve, extra-articulaire kenmerken; en reumatoïde knobbels in de dura.3 In alle gevallen waren de reumafactor en de ESR verhoogd. De typische presentatie omvatte craniale zenuwbetrokkenheid of hoofdpijn. Reumatoïde knobbeltjes van de dura werden in alle autopsie-diagnoses gevonden, maar slechts zelden met een durale biopsie; indien aanwezig, waren ze zichtbaar op MRI.

Pachymeningitis wordt gevonden in tot 7% van de patiënten die WG hebben.4 Typisch is er een mannelijke predominantie, met beperkte betrokkenheid en slechts 6 maanden van actieve ziekte vóór de diagnose. De klinische presentatie is chronische hoofdpijn bij niet-focaal lichamelijk onderzoek. Zowel positieve MRI bevindingen als positieve resultaten van een durale biopsie zijn 100% gevoelig voor de diagnose. WG en RA kunnen naast elkaar voorkomen, hoewel die situatie tussen 1966 en 2003 slechts in 6 gevallen is beschreven.5

Biopsie van de dura van onze patiënt toonde perivasculaire lymfoplasmacytaire infiltratie en granulomateuze ontsteking vergezeld van leukocytoclastisch debris en necrose (fotomicrofoto’s, hematoxyline- en eosinekleuring) die het meest consistent waren met een klein-vat vasculitis. De enige primaire systemische vasculitis met een extravasculaire ontstekingscomponent is WG. Recente gegevens tonen aan dat binnen de granulomateuze laesies van WG, er aanwijzingen zijn van lymfatische follikels die kunnen leiden tot verhoogde niveaus van ontstekingsmarkers, zoals anti-PR3.6 Gezien de biopsieresultaten en de presentatie van de patiënt, de duur van de ziekte in de setting van chronische hoofdpijn die reageerde op corticosteroïden, en de verhoogde niveaus van anti-PR3 antilichamen, was onze uiteindelijke diagnose WG met pachymeningitis.

Onze patiënt kreeg inductietherapie die bestond uit een orale cyclofosfamidekuur van 3 maanden met hoge doses corticosteroïden die langzaam werden afgebouwd. Ook werd dagelijks een eenmalige dosis trimethoprim/sulfamethoxazol gegeven.

Met dit regime meldde de patiënt dat zijn symptomen, waaronder hoofdpijn, waren verdwenen; zijn ESR was 17 mm/h en zijn c-ANCA-spiegel was lager dan 6 U/mL. De patiënt is stabiel gebleven op een onderhoudsregime van methotrexaat, 25 mg/wk, subcutaan geïnjecteerd.

Deze casus werd gepresenteerd door Jefferson Roberts, MD, een behandelend reumatoloog in het Walter Reed Army Medical Center in Washington, DC, en Alana Wade, een derdejaars student geneeskunde aan de Uniformed Services University of Health Sciences in Bethesda, Maryland.

1. Ropper AH, Samuels MA. Distorsions of cerebrospinal fluid and its circulation, including hydrocephalus, pseudotumor cerebri, and low-pressure syndromes. In: Ropper AH, Samuels MA. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 9e ed. New York: McGraw-Hill; 2009:591-611.

2. Kupersmith MJ, Martin V, Heller G, et al. Idiopathic hypertrophic pachymeningitis. Neurology. 2004;62:686-694.

3. Thompson MA, Mayer DF. Rheumatoid pachymeningitis presenting with left-sided weakness. Mayo Clin Proc. 2005;80:500.

4. Di Comite G, Bozzolo EP, Praderio L, et al. Meningeale betrokkenheid in Wegener’s granulomatosis is geassocieerd met gelokaliseerde ziekte. Clin Exp Rheumatol. 2006;24(2 suppl 41):S60-S64.

5. Douglas G, Bird K, Flume P, et al. Wegener’s granulomatosis in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2003;30:2064-2069.

6. Mueller A, Holl-Ulrich K, Lamprecht P, Gross WL. Germinale centrum-achtige structuren in Wegener’s granuloma: de morfologische basis voor autoimmuniteit? Reumatologie (Oxford). 2008;47:1111-1113.