AUTOPSIE-RAPPORTEN

Over 59% (85/144) van de geautopsieerde patiënten heeft het NCEPOD volledige of gedeeltelijke rapporten ontvangen en van één ervan kon de bron niet worden achterhaald. Tabel 79 laat zien dat 90% (76/84) werd bevolen door een lijkschouwer en 10% (8/84) volgde op toestemming van familieleden.

Klinische voorgeschiedenis
Alle verslagen van autopsies waarvoor toestemming was verleend, bevatten een klinische voorgeschiedenis, terwijl 86% (65/76) van de lijkschouwingsverslagen dit deed. Deze werden als bevredigend of goed beoordeeld in 74% (54/73) en alle 18 onbevredigende verslagen hadden betrekking op koloniale zaken.

Een derde van de onbevredigende gevallen werd zo gecategoriseerd omdat zij geen melding
maakten van de pre-mortem endoscopie procedure of het inbrengen van een PEG voedingssonde (zelfs in
gevallen waar dit ook werd vermeld in de externe beschrijving). Het niet vermelden van belangrijke gedocumenteerde peri-mortem infecties zoals MRSA en Clostridium difficile waren ook onbevredigend. De overige onbevredigende anamneses waren telegrafisch en te beknopt.

Het ontbreken van een klinische anamnese in autopsierapporten is een langlopende klacht in NCEPOD-rapporten, met name in autopsierapporten van lijkschouwers. Ook in 2001 ontbrak een dergelijke anamnese in een vergelijkbaar percentage. Het is in strijd met de gevestigde en recentere richtlijnen voor het rapporteren van autopsierapporten, maar de pathologen worden niet geholpen door een instructie van veel lijkschouwers om klinische voorgeschiedenis uit rapporten weg te laten. Een van de redenen is dat de patholoog gemakkelijk een eenvoudige feitelijke transcriptie- of interpretatiefout kan maken, zoals de datum van een operatie. Dit kan ertoe leiden dat familieleden, indien zij een klacht tegen een ziekenhuis of een arts willen onderbouwen, de rest van het rapport in twijfel trekken en verdere en vaak irrelevante kwesties aan de orde stellen. Familieleden ontvangen en bestuderen steeds vaker autopsierapporten, en daarom moet verder worden nagedacht over de vraag hoeveel details moeten worden opgenomen over wat een zeer gecompliceerde klinische situatie kan zijn geweest.
Beschrijving van uiterlijke kenmerken (terug naar boven)
De meerderheid van de beschrijvingen van de uiterlijke kenmerken van het kadaver (89%, 67/75) werd als goed of bevredigend beoordeeld. De acht onbevredigende gevallen werden als zodanig gemarkeerd omdat beschrijvingen ontbraken, oppervlakkig waren, of geen melding maakten van een PEG-slang of een stent.

43% (36/83) van de verslagen vermeldde niet de lengte van de patiënt en 51% (42/83) liet het gewicht achterwege. Dit zijn dezelfde verhoudingen als in 20013. Veel mortuaria beschikken, anekdotisch, nog steeds niet over een weegschaal – hoewel ze allemaal over staafmaten voor de lengte beschikken – en dit hardnekkige verzuim ontneemt de verslagen belangrijke details, vooral wanneer het gaat om een groep
patiënten die per definitie ondervoed zijn (d.w.z. kandidaten voor PEG-inbrenging).

Ruwweg beschrijvingen van organen en operatiegebieden (terug naar boven)
Alle lijkschouwingen op tien na waren volledige standaardprocedures, waarbij alle lichaamsholten werden onderzocht.
In negen gevallen werd het hoofd niet geopend, en in één geval werd de thorax niet geïnspecteerd,
zodat de lijkschouwing op de buik was gericht. Dit is niet noodzakelijkerwijs een kritiek punt, aangezien het doel van de autopsie is vragen in verband met een overlijden te beantwoorden en als de patiënt bijvoorbeeld geestelijk alert en neurologisch normaal is tot het tijdstip van overlijden,
is er over het algemeen weinig te winnen bij onderzoek van de hersenen.

Alle richtlijnen voor autopsie geven aan dat orgaangewichten in de rapporten moeten worden opgenomen.
De rechtvaardiging is niet zozeer het intrinsieke nut van orgaangewichten, dat, afgezien van dat van het hart, niet noodzakelijk hoog is. Het is een surrogaatmarker voor kwaliteit, in die zin dat als gewichten
worden vermeld, de organen tot op zekere hoogte moeten zijn geïnspecteerd. Wanneer de beperkte autopsies, zoals hierboven beschreven, buiten beschouwing worden gelaten, werden in 9% (7/75) van de gevallen een of meer organen niet gewogen. Dit is een hoger percentage dan in 20012.

13% (11/82) van de beschrijvingen van de inwendige organen was onaanvaardbaar slecht, vooral wegens
te beknopt.

Histopathologie bij autopsie (terug naar het begin)
Histologische monsters nemen bij autopsie is nu een nog controversiëler onderwerp dan tot nu toe, met de welbekende repercussies van pathologen die in Bristol6
en Alder Hey Hospitals7 organen afnamen zonder medeweten van de familieleden van de overleden kinderen.
Bij autopsies waarvoor toestemming is verleend, is de weefselafname in vrijwel alle gevallen uitdrukkelijk overeengekomen,
terwijl het bij autopsies door de lijkschouwer en de patholoog een kwestie van overeenstemming is. De regels van de lijkschouwers9 voor het nemen van weefsel zijn niet nauwkeurig, en het netto-effect is een enorme variatie tussen de 127 lijkschouwersrechtbanken in Engeland & Wales; de variatie varieert van bijna nul tot 100% van de gevallen waarin weefselmonsters worden genomen. Veel lijkschouwers verbieden het nemen van histologische monsters uitdrukkelijk, tenzij het absoluut noodzakelijk is om een doodsoorzaak vast te stellen of als het gaat om een geval van vermoedelijk wederrechtelijke doodslag. Deze niet-standaardisatie zou moeten veranderen met de geplande hervorming van het lijkschouwsysteem – zie hieronder.

Het Royal College of Pathologists geeft aan dat de beste praktijk inhoudt dat in alle gevallen systematisch histologische monsters worden genomen, maar de situatie is complex: de noodzaak en het latere nut hangen af van de werkelijke vragen die een overlijden oproept. Een voorbeeld is overlijden als gevolg van peritonitis na perforatie van een eerder gedocumenteerd goedaardig maag- of duodenaal ulcus, waarbij de histopathologie van de autopsie beperkte aanvullende informatie verschaft over de opeenvolging van gebeurtenissen die tot het overlijden hebben geleid. Het moet echter worden benadrukt dat de hoogste kwaliteit van autopsieverslaggeving alleen kan komen van herhaalde observaties en diep inzicht in autopsiehistopathologie, die op hun beurt regelmatige en systematische weefselbemonstering vereisen.

n/a = niet beschikbaar

In slechts drie autopsies werden hele organen bewaard (tabel 80), maar er is geen huidige databank waarmee dit cijfer kan worden vergeleken.

In twee rapporten was het onduidelijk of er al dan niet histologische monsters waren genomen, en in slechts 37% (31/83) van de beoordeelbare gevallen werd histologie verricht. Dit is in feite hoger dan
de 28% die in het verslag van 2001 werd genoteerd, maar de totale steekproef is kleiner. In 77% (24/31) van de gevallen waarin histologisch onderzoek werd verricht, werd een histologieverslag naar het NCEPOD teruggestuurd. Wat de kwaliteit betreft, d.w.z. de bruikbaarheid voor de verklaring van de doodsoorzaak, waren er 21 van goede
of bevredigende kwaliteit en drie (13%) van onbevredigende kwaliteit. Bij deze laatste waren:

Heeft het ontbreken van histologische bemonstering afbreuk gedaan aan de kwaliteit van de autopsie in de niet-bemonsterde gevallen? De adviseurs waren van mening dat dit het geval was in 24% (12/49) van de gevallen.

De nationale statistieken over maag- en darmkanker zijn niet goed gediend met deze niet-onderzoeksmatige aanpak.

Zoals hieronder zal worden besproken, is dit de verkeerde doodsoorzaak (cirrose zou in deel 1 moeten staan) en een verkeerd gebruik van de term ischemische hartziekte.

Clinico-pathologische samenvatting (terug naar boven)

Kernpunt

Bijna de helft van de autopsierapporten (44%) had een slechte, of geen, klinisch-pathologische samenvatting.

Hoewel een systematische autopsie en verslag van essentieel belang zijn om alle aspecten van een sterfgeval waarover onzekerheid bestaat te identificeren en te beschouwen, wordt in richtlijnen4 steeds meer benadrukt dat het opstellen van een overzichtelijke klinisch-pathologische samenvatting, met alle essentiële kenmerken van een geval, een essentieel onderdeel van een autopsierapport vormt. De samenvatting is er om (zo mogelijk) antwoord te geven op de vragen die een overlijden oproept,
beschrijfelijker dan de noodzakelijkerwijs gecomprimeerde formulering van de ONS-standaard
regels voor overlijdensverklaringen.

In deze steekproef was het aandeel van de autopsierapporten dat een dergelijke samenvatting bevatte, hetzelfde (63%, 53/84) als dat gerapporteerd in 20012. Daarvan werd 11% (6/53) als onbevredigend beoordeeld, wat neerkomt op een totaal van 44% (37/84) van de rapporten waarin geen of een onbevredigende klinisch-pathologische samenvatting was opgenomen. Naast de hierboven en hieronder aangehaalde voorbeelden, bevatten andere slechte samenvattingen een gebrek aan bespreking van de betekenis van een stent in de dikke darm die duidelijk was verschoven na het inbrengen en de bijdrage van ERCP in het veroorzaken van fatale sepsis van de galboom.

ONS doodsoorzaakformulering (terug naar boven)

Kernpunt

Verschetsing van de volgorde van de doodsoorzaak (d. w. z. de overlijdensakte) door patholoog en patholoog.d.w.z. de overlijdensakte) door pathologen was in een derde van de gevallen niet consistent met de klinische en pathologische gegevens.

Een voortdurende klaagzang van het Office of National Statistics10 is de slechte kwaliteit van de constructie en invulling van de medische overlijdensakte (Medical Certificate of Cause of Death, MCCD). Dit heeft niet alleen betrekking op de feitelijk vermelde ziekten (hoewel volgens het ministerie van Binnenlandse Zaken ongeveer 30% van de overlijdensakten in dat opzicht aanzienlijk onjuist is7), maar ook op de logische weergave van de ziektetoestanden en de volgorde, eindigend met de belangrijkste klinische pathologie als onderste regel
van ‘deel 1’ van de MCCD. In “deel 2” van het MCCD moeten alleen bijkomende ziekten worden opgenomen die hebben bijgedragen tot het overlijden of het tijdstip van overlijden, maar niet de hoofdziekte die tot het overlijden heeft geleid. Ziekten die in “deel 2” zijn opgenomen, worden niet opgenomen in de jaarlijkse ONS-tabellen van doodsoorzaken voor het land. Door de hoofdziekte in dit deel op te nemen, wordt de statistische beoordeling van de ziektelast dus onvermijdelijk vertekend.

In autopsies waarvoor toestemming is verleend, is de MCCD al ingevuld en geregistreerd op het moment van de autopsie. In coroniale autopsies schrijft de patholoog in feite de overlijdensakte, aangezien de lijkschouwer zijn/haar formulering (soms gewijzigd door een onderzoek) zal overnemen en kopiëren in de overlijdensakte.

Alle autopsierapporten op vijf na bevatten een ONS-standaardformulering, en dit waren
autopsies waarvoor toestemming is verleend en waarbij het niet nodig is een ONS-doodsoorzaak op te nemen als de klinisch-pathologische samenvatting de omstandigheden van het overlijden reeds heeft besproken. In de richtsnoeren4 wordt de formulering echter in alle autopsierapporten aanbevolen, deels omdat zij de geest van de patholoog moet concentreren op wat werkelijk is gebeurd.

13% (10/76) van de beoordeelbare doodsoorzaken was onjuist gestructureerd (tabel 81), en
34% (29/85) werd door het panel beschouwd als een onjuiste weergave van de werkelijke omstandigheden
van het overlijden zoals die blijken uit de autopsierapporten.

De volgende casestudies illustreren typische voorbeelden van onjuist ingevulde MCCD’s.

Het carcinoom was duidelijk de belangrijkste bepalende factor voor de uiteindelijke ziekte en dood van de patiënt. Beter zou zijn:

De vermelding van de operatieve ingreep en de datum daarvan voldoet aan de bijgewerkte richtlijnen voor de formulering van MCCD, maar het niet vermelden van wat de belangrijkste feitelijke doodsoorzaak was – het carcinoom – is merkwaardig. Beter zou zijn:

De ischemische hartziekte (als de 60-70% kransslagaderstenosen significant obstructief waren) heeft misschien bijgedragen aan het tijdstip van overlijden, maar was niet de hoofdoorzaak.

De myasthenia gravis werd niet vermeld, maar moet toch de belangrijkste onderliggende ziekte zijn geweest die tot het overlijden van de patiënt heeft geleid; de ischemische hartziekte zou in deel 2 moeten staan als een factor die heeft bijgedragen tot het tijdstip van overlijden. Daarom moet naar onze mening het certificaat luiden:

Beter zou zijn geweest:

De fundamentele doodsoorzaak was de grote schildklier, niet de longembolie.

Er werd geen melding gemaakt van de onderliggende oorzaak van het leverkanaalabces – galsteenziekte – en er werd niet ingegaan op de rol van ERCP bij het ontstaan van een abces en een fatale sepsis. Beter zou zijn geweest:

Uit deze voorbeelden blijkt een consistente tendens in de bestudeerde autopsierapporten van deze steekproef, en in de algemene observatie van autopsierapporten door het evaluatiepanel, om
een gemakkelijk waarneembare pathologie als doodsoorzaak te kiezen, in plaats van dieper in te gaan op de relatieve bijdrage van alle pathologieën en procedures die tot het overlijden hebben geleid. In een bejaarde populatie heeft een groot deel van de patiënten een graad van coronaire hartziekte die, naargelang de omstandigheden, consistent zou kunnen zijn met het veroorzaken van een acute hartstilstand of aritmie. Maar de werkelijke doodsoorzaken liggen vaak elders, en deze praktijk weerspiegelt het gemakzuchtige denken van pathologen. Het draagt bij tot een vervaging van de nationale statistieken over doodsoorzaken, met een te grote nadruk op gewone hart- en vaatziekten en een ondervertegenwoordiging
van de noodzakelijkerwijs meer gecompliceerde meervoudige pathologieën die bij een oudere bevolking worden aangetroffen.

Vermelding van de endoscopische procedure in het autopsierapport
(terug naar boven)
Nauwelijks 18% (15/85) van de autopsierapporten vermeldde de procedure in de formulering van de doodsoorzaak. Bijgewerkte richtlijnen4 geven aan dat relevante pre-mortem interventies moeten worden vermeld en gedateerd in de doodsoorzaak, maar er is geen duidelijkheid over wat een relevante interventie is. Geldt een PEG-voedingssonde die geen directe complicatie heeft veroorzaakt (bv. buikvliesontsteking) als een te vermelden ingreep, in tegenstelling tot een stent die een viscus perforeert, wat kennelijk wel het geval is? De NCEPOD is van mening van wel.

Algemene kwaliteit van het autopsieonderzoek en -rapport
(terug naar boven)
Wanneer alle aspecten van de autopsierapporten in aanmerking worden genomen, zijn de adviseurs van oordeel dat
71% (60/85) van de rapporten bevredigend tot uitstekend was (tabel 82). Het kleine aantal
onaanvaardbare verslagen wijst op omstandigheden waarin de pathologen zich blootgesteld zouden kunnen zien aan kritiek van een beroepsorganisatie wegens het produceren van weinig informatief en onjuist werk van lage kwaliteit.

De verdeling van de kwaliteitsscores komt in grote lijnen overeen met die in de recente NCEPOD-rapporten1 2.

Overzicht van de beschikbare autopsierapporten (terug naar boven)
De meeste punten van kritiek van de adviseurs op de autopsierapporten zijn bekende herhalingen uit eerdere rapporten:

Wat in dit overzicht vooral opvalt, is het zeer kleine aantal gevallen waarin daadwerkelijk een autopsie werd verricht. 27% (442/1.654) van de sterfgevallen werd gemeld aan een lijkschouwer, die slechts 31% (131/416) van hen aanvaardde voor verder onderzoek, en nog eens 0,8% (13/1.654) van de gevallen resulteerde in een ingestemde autopsie.

De categorieën van sterfgevallen die aan een lijkschouwer moeten worden gemeld, zijn niet in de wet vastgelegd, maar men is het er algemeen over eens dat de volgende beginselen van toepassing zijn11 :

Volgens deze criteria had een groter deel van de sterfgevallen in deze steekproef bij een lijkschouwer moeten
worden gemeld; het laagste verwijzingspercentage werd aangetroffen bij patiënten die door artsen aan een endoscopie waren onderworpen (slechts 22%). Het is de verantwoordelijkheid van artsen, die zelf blootgesteld kunnen worden aan kritiek betreffende hun zorg voor een patiënt, om een sterfgeval onder zijn zorg te melden bij de lijkschouwer als dat sterfgeval verband houdt met een procedure die hij heeft ondernomen. De anomalieën van het huidige systeem moeten worden aangepakt bij de hervorming van de “Coroner and Death Certification Service”, die hieronder wordt besproken.

In vorige NCEPOD-verslagen is deze kwestie niet aan de orde geweest omdat niet om gegevens over de meldingspercentages werd gevraagd. Als de aanbevelingen van de herziening van de stelsels van lijkschouwers en overlijdenscertificering in de praktijk worden omgezet, kan het aantal meldingen en het verdere onderzoek van sterfgevallen na procedures toenemen.

(terug naar het begin)