Austin Strohbehn und Elliott H. Sohn, MD

15. Oktober 2013

Einleitung

Die Netzhautablösung ist eine wichtige Ursache für verminderte Sehschärfe und Blindheit. Sie ist heute einer der häufigsten okulären Notfälle und betrifft am häufigsten Menschen mittleren und höheren Alters. Sie erfordert oft eine dringende – und manchmal dringende – Behandlung. Aufgrund des Schweregrads dieser Erkrankung ist sie ein hervorragendes Thema für Medizinstudenten.

Die Wahrscheinlichkeit, eine Netzhautablösung zu entwickeln, hängt von einer Kombination aus Risikofaktoren und Unglücksfällen ab. Zu den wichtigsten Risikofaktoren für eine Netzhautablösung gehören Myopie, Gitterdegeneration und fortschreitendes Alter.(1) Weitere Risikofaktoren sind kürzlich durchgeführte Augenoperationen oder Traumata. So liegt die Häufigkeit einer Netzhautablösung nach einer Kataraktextraktion bei 0,6 bis 1,7 % pro Jahr.(2)

Es gibt keine spezifische Methode, um die Häufigkeit einer Netzhautablösung zu verringern, doch ist es für alle Patienten wichtig, die Symptome einer Netzhautablösung zu kennen. Je früher Patienten mit einer Netzhautablösung erkannt werden, desto besser ist ihre Sehprognose.

Anatomie

Stellen Sie sich die Netzhaut wie den Film einer Kamera vor. Sie ist eine dünne Schicht, die den inneren Rand des hinteren Auges auskleidet. Die Netzhaut besteht aus Photorezeptoren, Neuronen und Stützzellen. Sie wird anterior durch den Glaskörper und posterior durch die Aderhaut begrenzt. Der zentrale Teil der Netzhaut ist die Makula. Die Makula weist eine hohe Konzentration von Photorezeptoren auf und ist für die Erfassung des zentralen Sehens verantwortlich. Genauer gesagt befindet sich der höchste Anteil an Photorezeptoren in einem zentralen Bereich von 1,5 mm, der Fovea. Dieser Bereich mit hoher Photorezeptordichte ist bei einer Netzhautablösung wichtig, da sein Zustand die Prognose der Erkrankung bestimmt.

Innerhalb und vor der Netzhaut befindet sich der Glaskörper. Stellen Sie sich den Glaskörper als klare Gallerte im Inneren des Auges vor, die aus Kollagen vom Typ II und Hyaluronsäure besteht. Er macht 80 % des Augenvolumens aus und ist für die mechanische Unterstützung unserer Augen während der Entwicklung verantwortlich.(3) Es gibt jedoch kaum Hinweise auf eine funktionelle Aufgabe des Glaskörpers, nachdem sich unsere Augen vollständig entwickelt haben. Außerdem zerfällt und verflüssigt sich der Glaskörper mit zunehmendem Alter.

Außerhalb und hinter der Netzhaut befinden sich das retinale Pigmentepithel (RPE) und die Aderhaut. Das retinale Pigmentepithel liegt zwischen der Netzhaut und der Aderhaut. Es ist für die Versorgung der Netzhaut mit Nährstoffen zuständig. Es recycelt Vitamin A zur Verwendung durch die Netzhaut im Sehzyklus und verhindert, dass sich Flüssigkeit unter der Netzhaut ansammelt. Die Aderhaut ist eine Gefäßschicht unmittelbar hinter dem RPE, die die äußeren Schichten der Netzhaut mit Blut versorgt (die inneren Schichten der Netzhaut werden durch Äste der zentralen Netzhautarterie versorgt).

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Abbildung 1. Optische Kohärenztomographie (OCT) der Netzhaut mit den zur Verdeutlichung eingefärbten Schichten auf der rechten Seite. Von oben nach unten sind die innere Begrenzungsmembran, die Nervenfaserschicht, die Ganglienzellschicht (rosa), die innere plexiforme Schicht (violett), die innere Kernschicht (türkis), die äußere plexiforme Schicht (rot), die äußere Kernschicht (Zellkörper der Photorezeptoren; dunkelgrün), die äußere/äußere Begrenzungsmembran (gelb) und die Photorezeptorschicht (innere und äußere Segmente; braun). Das retinale Pigmentepithel befindet sich unmittelbar unter der Netzhaut (hellgrün). Die Bruch’sche Membran (orange) ist eine dünne Membran, die das retinale Pigmentepithel von der darunter liegenden hochvaskulären Aderhaut trennt. Die Netzhautgefäße (rote Punkte oben links) werfen Schatten auf dem OCT.

Abbildung 2. Schematische Darstellung des inneren Auges. Der Glaskörper befindet sich im Inneren und vor der Netzhaut. Mit freundlicher Genehmigung: National Eye Institute, National Institutes of Health (NEI/NIH).

Klassifikation

Es gibt viele Klassifikationsschemata für Netzhautablösungen. In der einfachsten Terminologie gibt es jedoch drei Hauptformen der Netzhautablösung. Dazu gehören rhegmatogene Netzhautablösungen, traktive Netzhautablösungen und exsudative Netzhautablösungen.

Rhegmatogene Netzhautablösung

Die rhegmatogene Netzhautablösung (RRD) ist die häufigste Form der Netzhautablösung. Sie betrifft jährlich etwa 0,007-0,018 % der Bevölkerung.(4) Rhegma bedeutet im Griechischen „Bruch“, und diese Netzhautablösungen sind auf Brüche in der gesamten Netzhaut zurückzuführen. Diese Brüche in der gesamten Netzhautdicke, die meist durch glaskörperbedingte Traktion offen gehalten werden, ermöglichen es der Flüssigkeit aus dem verflüssigten Glaskörper, unter die neurosensorische Netzhaut zu wandern und sie weiter vom retinalen Pigmentepithel zu trennen.

Traktionelle

Traktionelle Netzhautablösung tritt auf, wenn Glaskörpermembranen an der Netzhaut ziehen und sie vom RPE trennen. Bei dieser Art der Netzhautablösung sind keine Risse oder Löcher vorhanden. Die Glaskörpermembranen sind in der Regel gliotisch, faserig, vaskulär oder eine Kombination davon. Sie wachsen häufig als Reaktion auf proliferative Vitreoretinopathien, vor allem bei diabetischer Retinopathie.(5)

Exsudativ

Eine exsudative Netzhautablösung entsteht durch eine Grunderkrankung, die zu einer Flüssigkeitsansammlung (Exsudat) zwischen der neurosensorischen Netzhaut (Photorezeptorschicht) und dem retinalen Pigmentepithel (RPE) führt. Entzündliche Erkrankungen wie Uveitis sind die häufigsten Ursachen für diese Art der Netzhautablösung. Auch andere seltene, aber schwerwiegendere Erkrankungen wie Aderhauttumore können für exsudative Netzhautablösungen verantwortlich sein.

Symptome

Die Hauptsymptome einer Netzhautablösung sind das plötzliche Auftreten von vielen Floatern, Lichtblitzen (Photopsien) und/oder ein dunkler Vorhang über einem Teil des Gesichtsfelds. Netzhautablösungen sind fast immer schmerzlos.

Anamnese & Untersuchung

Jedes Gespräch mit dem Patienten sollte mit einer Anamnese der aktuellen Erkrankung des Patienten beginnen. Wenn der Verdacht auf eine mögliche Ablösung besteht, sollte das Vorhandensein oder Fehlen der oben genannten Symptome dokumentiert werden. Fragen Sie nach früheren Netzhautablösungen, Netzhautrissen und früheren Eingriffen am Auge. Die Identifizierung diagnostizierter Augenkrankheiten und eine familiäre Vorgeschichte von Netzhautablösungen sind ebenfalls sehr wichtig für die richtige Untersuchung dieser Patienten.

Die Untersuchung sollte ähnlich beginnen wie bei anderen Patienten, die sich in der Augenklinik vorstellen. Die Sehschärfe, der Augeninnendruck, die Gesichtsfelder, das Vorhandensein oder Fehlen eines relativen afferenten Pupillendefekts (RAPD) und die extraokulare Motilität sollten alle untersucht werden. Nach diesen Untersuchungen sollten die Pupillen des Patienten für eine gründliche Fundusuntersuchung geweitet werden. Die Untersuchung beider Augen ist wichtig, da asymptomatische Netzhautpathologien auch im anderen Auge festgestellt werden können.

Fundusuntersuchung

Die wichtigste Methode zur Diagnose einer rhegmatogenen Netzhautablösung ist die Durchführung einer korrekten Fundusuntersuchung. Wenn Sie den Patienten an das Spaltlampen-Biomikroskop setzen, sollten Sie vor der Darstellung des Augenhintergrunds auf das Schaffer-Zeichen achten, ein Befund, der bei Patienten mit Netzhautrissen und rhegmatogenen Netzhautablösungen häufig auftritt. Das Schaffer-Zeichen ist positiv, wenn Sie mit einem dünnen hellen Lichtstrahl ohne Linse ein feines Pigment im vorderen Glaskörper schwimmen sehen. Bei diesem Pigment handelt es sich um zirkulierende RPE-Zellen, die von einer Netzhautablösung freigesetzt werden. Bei der Betrachtung des Augenhintergrunds mit der Spaltlampe oder der indirekten Ophthalmoskopie wird auf eine Netzhaut geachtet, die von der normalen Struktur des Auges getrennt zu sein scheint. Im Falle einer rhegmatogenen Netzhautablösung können Sie eine große bullöse Ablösung der Netzhaut sehen. Damit verbunden ist immer auch ein Riss oder ein Loch. Diese sind oft peripherer und können mit einem indirekten Ophthalmoskop besser sichtbar gemacht werden.

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Abbildung 3. Bullöse superotemporale rhegmatogene Netzhautablösung des rechten Auges. Die Ablösung ist im oberen linken Teil des Bildes zu erkennen. Beachten Sie den Verlauf der Gefäße über der Ablösung, ihre hellere Farbe und wie sie sich wie Seidenpapier zusammengeknüllt hat. Der Riss befindet sich in der Peripherie und ist auf diesem Bild nicht sichtbar.

Optische Kohärenztomographie

Mit der OCT lassen sich mikroskopische Veränderungen in der Netzhaut sichtbar machen, einschließlich kleiner Mengen von Exsudat unter der Netzhaut. Die OCT ist nicht der Goldstandard für die Erkennung von Netzhautablösungen, aber sie kann sehr nützlich sein, um den Status der Fovea und traktive oder exsudative Netzhautablösungen zu erkennen. Wenn der Status der Fovea trotz guter Anamnese und Untersuchung immer noch fraglich ist, kann eine OCT-Untersuchung die Diagnose unterstützen und den zeitlichen Verlauf der Behandlung sowie die Prognose bestimmen.

Abbildung 4. Optische Kohärenztomographie, die eine neurosensorische Netzhautablösung mit fovealem Sparing zeigt. Beachten Sie die Trennung der Photorezeptorschichten vom RPE auf der rechten Seite. Mit OCT können wir mikroskopische Ablösungen der Netzhaut feststellen und feststellen, ob die Fovea betroffen ist oder verschont bleibt. Dies zu wissen ist in jedem Fall wichtig, da der Zustand der Fovea die Prognose und den Notfall des Falles beeinflusst.

B-Scan

Ein B-Scan ist eine Ultraschalluntersuchung des Auges. Wenn die Medien des Auges nicht klar sind (z.B. durch eine Glaskörperblutung oder einen schweren Katarakt), ist die Anordnung eines B-Scans eine hervorragende Möglichkeit, Netzhautablösungen zu erkennen.

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Abbildung 5. B-Scan eines Auges mit Netzhautablösung. Die helle reflektierende Schicht im hinteren Pol (durch den Pfeil gekennzeichnet) entspricht der von der Augenwand abgelösten Netzhaut.

Behandlung

Verfügbare Optionen

Die Behandlung einer Netzhautablösung hängt von der Art und Größe der Netzhautablösung ab. Bei einer kleinen, peripheren Ablösung ist die Behandlung der Wahl die Kryotherapie des Bruches oder die Laserphotokoagulation um die Ablösung herum, um eine Ausbreitung zu verhindern. Nach der Laserbehandlung dauert es zwischen 3 und 14 Tagen, bis eine maximale Netzhautadhäsion erreicht ist.(6) Bei einer größeren RRD sind die primären Behandlungsoptionen chirurgisch. Eine Skleralschnalle, eine Pars-plana-Vitrektomie oder eine pneumatische Retinopexie (alle unten erläutert) sind die primären Eingriffe. Eine traktive Netzhautablösung lässt sich am besten durch die Behandlung der zugrunde liegenden Erkrankung, z. B. einer proliferativen diabetischen Retinopathie, behandeln. Wenn eine Traktion die Makula bedroht, ist in der Regel eine Vitrektomie indiziert.5 Eine Traktion kann auch so stark werden, dass sie einen Riss oder ein Loch verursacht und zu einer RRD wird. Die Behandlung der exsudativen Netzhautablösung umfasst die Behandlung der Grunderkrankung (z. B. Uveitis, Aderhauttumor usw.), um die Flüssigkeit zwischen der neurosensorischen Netzhaut und dem RPE zu verringern.

Zeitrahmen für die rhegmatogene Netzhautablösung

Der Zustand der Makula bestimmt in erster Linie den Notfall der Situation. Wenn die Makula, genauer gesagt die Fovea, noch anhaftet, ist der Eingriff ein Notfall und sollte innerhalb von 24 Stunden durchgeführt werden. Dies wird oft als „Mac-on“-Netzhautablösung bezeichnet und ist ein Notfall, da die zentrale Sehschärfe noch erhalten ist. Es ist äußerst wichtig zu verhindern, dass die Ablösung auf die Fovea übergreift. Wenn sich die Makula abgelöst hat, spricht man von einer „Mac-off“-Netzhautablösung und die Prognose für die Wiederherstellung der zentralen Sehschärfe ist schlechter, so dass eine dringende Behandlung weniger wichtig ist. Dennoch zeigen Studien, dass die Seherholung am besten ist, wenn der Eingriff innerhalb von 7-10 Tagen durchgeführt wird.(7-10)

Skleralschnalle

Das Verfahren der Skleralschnalle (SB) wurde in den 1950er Jahren eingeführt(11) und umfasst die Dissektion von Bindehautgewebe, die Freilegung der extraokularen Muskeln und das Anbringen einer Schnalle unter den extraokularen Muskeln, um die Sklera unter der Netzhautablösung zu stützen. Die indirekte Ophthalmoskopie wird in Koordination mit diesem Verfahren eingesetzt, um eine Kryotherapie der Risse durchzuführen und die Sklera im Bereich der Ablösung zu markieren. Die Markierungen dienen dazu, die Schnalle so zu platzieren, dass sie im Bereich der Ablösung Halt findet. Der Prozess, durch den die Ablösung fixiert wird, ist noch nicht vollständig geklärt. Man geht davon aus, dass dieses Verfahren in erster Linie die Flüssigkeitsdynamik unter der Ablösung verändert, so dass das RPE Flüssigkeit abtransportieren kann, das RPE näher an die Netzhaut heranrückt und die Traktion verringert. Die Skleralschnalle wird häufig für RRD bei phaken Augen in Betracht gezogen. Dies ist darauf zurückzuführen, dass es keinen signifikanten Unterschied im Anteil der primären Wiederanheftung zwischen phaken Augen, die mit SB behandelt wurden, und solchen, die mit Pars-Plana-Vitrektomie (PPV) behandelt wurden, gibt. Darüber hinaus haben Augen, die mit einer Skleralschnalle behandelt wurden, 6 Monate postoperativ einen besseren bestkorrigierten Visus (BCVA) als Augen, die mit einer Vitrektomie behandelt wurden. Dies hängt wahrscheinlich mit dem vermehrten Auftreten des hinteren subkapsulären Katarakts in mit PPV behandelten phaken Augen zusammen.(12) Unabhängig vom Linsenstatus liegt die Erfolgsquote für die erstmalige Wiederanbringung der Netzhaut mit SB jedoch bei über 80 %.(13)

Pars-Plana-Vitrektomie

Die Pars-Plana-Vitrektomie wurde in den 1970er Jahren eingeführt(14) und wird von einigen als der SB bei pseudophakem RRD überlegen angesehen. Bei diesem Verfahren wird die gesamte vitreoretinale Traktion entfernt und eine bessere Visualisierung der damit verbundenen Netzhautrisse ermöglicht. In seiner einfachsten Beschreibung wird der Glaskörper entfernt, indem eine Nadel durch die Pars plana eingeführt wird, die Tausende von Glaskörperscheiben pro Sekunde schneidet und absaugt. Während der Entfernung des Glaskörpers wird das Auge kontinuierlich mit einer ausgewogenen Salzlösung gefüllt, um den Druck aufrechtzuerhalten. Im letzten Schritt wird ein Medium in das Auge eingeführt (C3F8-Gas, SF6-Gas oder Silikonöl), um die Netzhaut an der Augenwand zu halten. Nach dem Eingriff muss der Patient je nach Lage des Bruchs und des zur Füllung des Auges verwendeten Mediums positioniert werden. Die Erfolgsquote bei der erstmaligen Wiederanbringung der Netzhaut liegt unabhängig vom Linsenstatus bei über 90 %.(15)

Die pneumatische Retinopexie

wurde 1986 eingeführt.(16) Es handelt sich um ein minimal invasives Verfahren, das in der Klinik schnell durchgeführt werden kann. Daher kann dieses Verfahren eine kostengünstige Methode zur Behandlung von Netzhautablösungen sein. Bei diesem Verfahren wird eine Gasblase (C3F8 oder SF6) in das Auge zwischen Netzhaut und Glaskörper injiziert, um zu versuchen, die Netzhaut wieder an das retinale Pigmentepithel anzunähern. Allerdings liegt die Erfolgsquote für primäre Netzhautablösungen nach zwei Monaten bei diesem Verfahren bei etwa 66 %.(17) Außerdem besteht je nach Größe und Lage des Bruchs das Risiko einer weiteren Ablösung der Netzhaut, wenn Blasen unter die Ablösung gelangen. Da eine Blase verwendet wird, muss der Patient auch nach dem Eingriff gelagert werden. Wenn es zu einem Misserfolg kommt, geschieht dies in der Regel früh im postoperativen Verlauf, und eine erneute Operation (SB, Vitrektomie) führt zu Erfolgsquoten von ebenfalls über 90 %.(18)

Komplikationen

Die häufigste Ursache für einen postoperativen Misserfolg im betroffenen Auge ist die proliferative Vitreoretinopathie. Weitere Komplikationen sind induzierte Myopie (SB), anteriore okuläre Ischämie (SB), Gasmigration subretinal oder in die Vorderkammer (pneumatische Retinopexie), Katarakt (Vitrektomie und pneumatische Retinopexie) und Re-Detachment (alle Behandlungsarten).

Auch für das andere Auge besteht ein erhöhtes Risiko einer Netzhautablösung. Etwa 10 % der phaken Patienten haben eine Netzhautablösung im anderen Auge, während 20-36 % der aphaken Patienten eine Netzhautablösung im anderen Auge haben.(3)

Web-Ressourcen zur Netzhautablösung

• Das Standardinstrumentarium für eine Pars-plana-Vitrektomie kann hier eingesehen werden: http://EyeRounds.org/tutorials/instruments/Vitrectomy/