Zwei Hauptursachen für Muskelkrämpfe wurden vorgeschlagen, und je nachdem, welcher man zustimmt, wird die Wahl der Präventions- und Behandlungsstrategien bestimmt. Dies suggeriert eine Entweder-Oder-Dichotomie, und so wird die Literatur auch oft dargestellt, mit lauten Stimmen, die stark auf der einen oder anderen Seite stehen. Es sollte jedoch eingeräumt werden, dass das Bild keineswegs eindeutig ist und die Beweise auf beiden Seiten der Debatte schwach sind. Es ist unwahrscheinlich, dass ein einziger Mechanismus für alle Krämpfe in allen Situationen verantwortlich sein kann, daher ist die Suche nach einem einzigen kausalen Mechanismus wahrscheinlich aussichtslos. Daraus folgt, dass auch die Strategien zur Vorbeugung und Behandlung des Leidens wahrscheinlich nicht eindimensional sind. Unabhängig von der primären Ursache ist jedoch klar, dass der Krampf mit einer aktiven Kontraktion des betroffenen Muskels einhergeht, was durch eine hohe elektrische Muskelaktivität belegt wird.

Störungen der Hydratation und des Elektrolythaushalts

Die Rolle von Veränderungen des Hydratationsstatus und des Elektrolythaushalts als Faktor in der Ätiologie von EAMC wurde von Schwellnus zurückgewiesen, der feststellte, dass „die wissenschaftlichen Beweise für die Hypothesen der „Elektrolytverarmung“ und „Dehydrierung“ für die Ätiologie der EAMC hauptsächlich aus anekdotischen klinischen Beobachtungen, Fallserien von insgesamt 18 Fällen und einer kleinen (n = 10) Fall-Kontroll-Studie stammen“. Diese Einschätzung der Beweise wurde in vielen nachfolgenden Veröffentlichungen wiederholt: Qiu und Kang schrieben beispielsweise, dass „die unterstützenden Beweise hauptsächlich aus anekdotischen Beobachtungen und Fallberichten stammen“. Möglicherweise gibt es jedoch mehr Beweise, als diese Autoren zugeben.

Die stärksten Beweise dafür, dass schweißbedingte Elektrolyt-Ungleichgewichte ein Faktor bei einigen Muskelkrämpfen sind, finden sich in den groß angelegten Beobachtungs- und prospektiven Studien an Industriearbeitern – hauptsächlich Studien an Bergleuten, Schiffsheizern, Bauarbeitern und Stahlwerksarbeitern, die in den 1920er und 1930er Jahren durchgeführt wurden -, bei denen die Verabreichung von salzhaltigen Getränken oder Salztabletten das Auftreten von Krämpfen stark reduzieren konnte. Diese Studien waren zwangsläufig durch die damals verfügbaren Methoden begrenzt, hatten aber den Vorteil, dass sie Zugang zu großen Bevölkerungsgruppen hatten und sorgfältige medizinische Aufzeichnungen in Bezug auf die Produktivität geführt wurden. Es ist leicht, einen großen Teil der älteren Literatur abzutun, aber einige der Beobachtungen waren umfangreich und akribisch. Sie sollten auch im Zusammenhang mit den damals üblichen Veröffentlichungskonventionen gelesen werden.

Obwohl die Methoden begrenzt waren, waren einige der Beobachtungen scharfsinnig und manchmal bemerkenswert vorausschauend. So veröffentlichte Moss einen umfangreichen Bericht, in dem er Fälle von Krämpfen unter Bergleuten und die Faktoren, die zur Entstehung dieser Krämpfe beigetragen haben könnten, dokumentierte. Er führte das Auftreten von Krämpfen, die in einigen Fällen schwerwiegend waren, auf (1) hohe Lufttemperaturen, (2) übermäßiges Wassertrinken aufgrund von Mund- und Rachentrockenheit und (3) fortgesetzte harte Arbeit zurück.

Er beobachtete auch, dass Krämpfe eher in der zweiten Hälfte einer Arbeitsschicht und bei Männern auftraten, die körperlich weniger fit waren, was nicht nur Schweißverluste, sondern auch Ermüdung in die Ätiologie einbezog. Es sei darauf hingewiesen, dass die Krämpfe nicht auf Dehydrierung oder erhöhte Elektrolytkonzentrationen im Serum zurückgeführt wurden, sondern vielmehr „auf eine Form der Wasservergiftung der Muskeln, die durch die Kombination von starkem Chloridverlust durch Schwitzen, übermäßigem Wassertrinken und vorübergehender Lähmung der Nierenausscheidung hervorgerufen wird“. Normalerweise wurde das Chlorid in den Körperflüssigkeiten gemessen, da es zu dieser Zeit keinen guten Test für Natrium gab, aber es besteht eine enge Beziehung zwischen der Natrium- und Chloridkonzentration im Schweiß. Dies deutet nicht auf eine Dehydrierung hin, wie die meisten späteren Autoren behaupten (z. B. Bergeron), sondern eher auf eine unangemessene und vielleicht übermäßige Aufnahme von reinem Wasser in Verbindung mit großen Elektrolytverlusten über den Schweiß. Schwellnus verweist auf die Theorien der „Dehydrierung“ und der „Elektrolytverarmung“, während Qiu und Kang sagen, dass „diese Theorie nahelegt, dass übermäßiges Schwitzen und damit der Verlust von Elektrolyten zu Fehlfunktionen der Muskeln und der sie innervierenden Nerven führen kann, wodurch Muskelkrämpfe entstehen“. Dies entspricht nicht den Theorien, die in den 1920er und 1930er Jahren aufgestellt wurden.

Es ist auch nicht richtig, dass es keine groß angelegten prospektiven Studien zur Bewertung der Rolle des Wasser- und Salzhaushalts bei der Entstehung von Muskelkrämpfen gibt. Dill et al. berichteten über die Ergebnisse von Interventionsstudien, die an der Baustelle des Hoover-Damms und in den Stahlwerken von Youngstown, Ohio, durchgeführt wurden. An beiden Orten verrichtete eine große Anzahl von Männern täglich schwere körperliche Arbeit in extrem heißer Umgebung. Sie stellten fest, dass die an Krämpfen leidenden Männer folgende Merkmale aufwiesen: (1) Dehydratation; (2) verringerte Natrium- und Chloridkonzentration im Blutplasma; (3) wenig oder kein Natrium oder Chlorid im Urin; (4) erhöhte Serumproteinkonzentration; (5) erhöhte Erythrozytenzahl; und (6) normaler osmotischer Druck.

Dies ergibt ein komplexes Bild: einige dieser Befunde sind typisch für Dehydratation (1, 4 und 5), während andere mit Überhydratation übereinstimmen (2, 3). Sie berichteten jedoch auch, dass die Injektion von isotonischer Kochsalzlösung das Blutprofil normalisierte und eine sofortige Linderung der Symptome bewirkte. In der größten Interventionsstudie, über die in derselben Veröffentlichung berichtet wurde, fügten sie dem Wasser, das die 12 000 in einer der Fabriken beschäftigten Männer erhielten, Kochsalzlösung hinzu, während die Arbeiter in den benachbarten Fabriken weiterhin mit normalem Wasser versorgt wurden; dies führte dazu, dass die Fälle von Muskelkrämpfen fast vollständig verschwanden, obwohl in den vorangegangenen Jahren und in anderen Fabriken im selben Jahr, in denen normales Wasser verabreicht wurde, bis zu 12 Fälle von Krämpfen an einem einzigen Tag einen Krankenhausaufenthalt erforderten.

In einer kontrollierten Umgebung kann eine starke Einschränkung der Natriumzufuhr mit der Nahrung zu einer Hyponatriämie führen und mit generalisierten Skelettmuskelkrämpfen in Abwesenheit von Bewegung verbunden sein. In einigen neueren Studien wurden Veränderungen des Hydratationsstatus und der Plasmaelektrolytkonzentration bei Sportlern untersucht, die Muskelkrämpfe erlitten haben; diese Studien umfassten Marathonläufer, Teilnehmer an einem 56 km langen Straßenrennen, Teilnehmer an einem Ironman-Triathlon und Teilnehmer an einem 161 km langen Ultramarathon. In keiner dieser Studien konnte ein Zusammenhang zwischen Krämpfen und Serumelektrolytveränderungen festgestellt werden, aber es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass die Serumelektrolytkonzentrationen möglicherweise von geringer Bedeutung sind. Lokale intrazelluläre und extrazelluläre Elektrolytkonzentrationen können relevant sein, da sie das Ruhemembranpotenzial von Muskeln und Nerven beeinflussen, aber es ist unwahrscheinlich, dass Veränderungen der Plasmakonzentration diese Veränderungen nachverfolgen können; es gibt gute Belege dafür, dass Veränderungen der Plasmakonzentration dieser Elektrolyte keine lokalen intramuskulären Veränderungen während intensiver oder längerer Belastung widerspiegeln. Außerdem wurden die Blutproben in der Regel nicht zum Zeitpunkt der Krämpfe entnommen, sondern erst später, in der Regel nach Abklingen der Krämpfe; in einigen Fällen geschah dies mehrere Stunden nach Abklingen der Krämpfe, so dass das Fehlen eines Zusammenhangs vielleicht nicht überrascht. Schwellnus et al. räumten ein, dass Störungen der Elektrolytkonzentration zu Veränderungen der neuromuskulären Erregbarkeit führen können und dass dies eine Rolle bei den allgemeinen Skelettmuskelkrämpfen spielen könnte, über die in einigen industriellen Kontexten berichtet wird, argumentieren jedoch, dass die meisten EAMC nur die an der Übungsaufgabe beteiligten Muskeln betreffen, was darauf hindeutet, dass systemische Störungen mit lokalen Veränderungen innerhalb der aktiven Muskeln interagieren müssen.

Es gibt einige experimentelle Hinweise darauf, dass einzelne Sportler, die große Mengen an Salz über ihren Schweiß verlieren, anfälliger für Muskelkrämpfe sind. Im Gegensatz zu den früheren groß angelegten industriellen Aufzeichnungen stammen diese Beweise jedoch hauptsächlich aus kleinen Studien, Fallberichten und anekdotischen Berichten und sind daher zwangsläufig eher schwach. Stofan et al. stellten fest, dass die Natriumverluste im Schweiß während des Trainings bei zu Krämpfen neigenden Fußballspielern (n = 5) größer waren als bei einer Gruppe von Spielern, die nicht an EAMC litten. Anschließend untersuchte dieselbe Forschungsgruppe eine Referenzgruppe von American-Football-Spielern (n = 8) ohne Krampfanamnese und eine krampfanfällige Gruppe (n = 6). Die Vollblutnatriumkonzentration (wie von den Autoren angegeben, aber in Wirklichkeit handelt es sich um die Plasmanatriumkonzentration) blieb nach dem Training in der Kontrollgruppe unverändert (138,9 ± 1,8 bis 139,0 ± 2,0 mmol/L), während sie bei den zu Krämpfen neigenden Spielern tendenziell abnahm (137,8 ± 2,3 bis 135,7 ± 4,9 mmol/L). Außerdem wiesen drei Probanden in dieser Gruppe Werte unter 135 mmol/L auf. Die Teilnehmer der krampfanfälligen Gruppe nahmen einen größeren Prozentsatz ihrer Gesamtflüssigkeit in Form von Wasser und nicht in Form von elektrolythaltigen Sportgetränken zu sich (obwohl der Unterschied in der Natriumaufnahme gering war) und wiesen eine höhere Natriumkonzentration im Schweiß auf (52,6 ± 29,2 mmol/L gegenüber 38,3 ± 18,3 mmol/L), was zu einem größeren Natriumdefizit im Verlauf der Trainingseinheit führte.

Zur Unterstützung einer Rolle von Störungen des Wasser- und Salzhaushalts als kausaler Faktor zeigten Ohno und Nosaka, dass ein Flüssigkeitsdefizit von 3 % der Körpermasse, das durch intermittierenden Saunabesuch ohne körperliche Betätigung hervorgerufen wurde, die Anzahl der Probanden erhöhte, die während eines Muskelkrampf-Tests in den Zehenbeugern, nicht aber in den Kniestreckern EAMC entwickelten. Jung et al. ließen die Teilnehmer ein Ermüdungsprotokoll in den Wadenmuskeln durchführen, um EAMCs zu induzieren. In einem Versuch nahmen die Probanden ein Kohlenhydrat-Elektrolyt-Getränk in einer Rate zu sich, die der Schweißrate entsprach, während in dem anderen Versuch keine Flüssigkeit zugeführt wurde und sich eine leichte (1 % Verlust an Körpermasse) Hypohydratation entwickelte. In der Kohlenhydrat-Elektrolyt-Studie traten bei neun Teilnehmern Krämpfe auf, in der Hypohydratisierungs-Studie waren es sieben. Bei den sieben Personen, die in beiden Studien EAMC hatten, war die Zeit bis zum Auftreten der Krämpfe in der Kohlenhydrat-Elektrolyt-Studie mehr als doppelt so lang (36,8 ± 17,3 Minuten) wie in der Hypohydratationsstudie (14,6 ± 5,0 Minuten). Probanden, die Krämpfe erlitten, schwitzten mehr (2,0 ± 0,9 L/min) als diejenigen, die keine Krämpfe erlitten (1,3 ± 0,6 L/min). Es ist nicht klar, ob es in diesen Studien einen Effekt der Behandlungsreihenfolge gab, der die Ergebnisse verfälscht haben könnte (dies wird weiter unten erörtert).

Obwohl zahlreiche Arbeiten die oben genannten Ergebnisse bestritten haben, scheinen zwei neuere Veröffentlichungen die Debatte über die Rolle von Störungen des Wasser- und Salzhaushalts bei der Entstehung von Muskelkrämpfen neu zu eröffnen. Ohno et al. untersuchten systematisch die Anfälligkeit für freiwillig ausgelöste EAMC in den Kniesehnen nach einer Hypohydratation von 1, 2 und 3 % der Körpermasse, die durch Saunabesuche ohne körperliche Betätigung ausgelöst wurde. Bei den neun Teilnehmern in der Kontrollbedingung oder nach einer 1%igen Dehydratation trat keine EAMC auf; drei Probanden erlebten EAMC in der 2%igen und sechs in der 3%igen Bedingung. In der Studie von Lau et al. liefen 10 Männer in einer heißen Umgebung bergab, bis sie 2 % ihrer ursprünglichen Körpermasse verloren hatten. Zehn Minuten nach Beendigung des Laufs nahmen sie entweder reines Wasser oder eine handelsübliche orale Rehydrationslösung (ORS) mit Natrium (50 mEq/L), Chlorid (50 mEq/L), Kalium (20 mEq/L), Magnesiumsulfat (2 mEq/L), Laktat (31 mEq/L) und Glukose (18 g/L) in einem Volumen zu sich, das der verlorenen Masse entsprach. Die Anfälligkeit der Wadenmuskulatur für elektrisch ausgelöste Krämpfe wurde durch einen Schwellenfrequenztest (TF) ermittelt, der zu Beginn des Laufs, unmittelbar nach dem Lauf sowie 50 und 80 Minuten nach der Einnahme des Getränks durchgeführt wurde. Die Anfälligkeit für Muskelkrämpfe, die mit Hilfe der TF ermittelt wurde, änderte sich in keiner der beiden Bedingungen vom Ausgangswert bis unmittelbar nach dem Laufen, aber die TF verringerte sich nach der Wasseraufnahme um 4,3 Hz (bei 30 Minuten) und 5,1 Hz (bei 60 Minuten nach dem Lauf), stieg aber nach der ORS-Aufnahme um 3,7 bzw. 5,4 Hz. Die Forscher berichteten, dass die Natrium- und Chloridkonzentrationen im Serum nach der Wasseraufnahme abnahmen, aber nach der Einnahme des elektrolythaltigen Getränks beibehalten wurden.

In Übereinstimmung mit den von Moss, Haldane und anderen in den 1920er Jahren vorgeschlagenen Mechanismen deuten diese Ergebnisse darauf hin, dass die Kombination aus Schweißverlust und Wasseraufnahme die Muskeln anfälliger für Muskelkrämpfe macht, die durch elektrische Simulationen ausgelöst werden, dass aber die Anfälligkeit für Muskelkrämpfe abnimmt, wenn ein Getränk mit einem hohen Elektrolytgehalt eingenommen wird. Interessanterweise sind Krämpfe eine anerkannte Begleiterscheinung der Hyponatriämie (definiert als Serumnatriumkonzentration < 135 mmol/L) in der klinischen Praxis. In der umfangreichen Literatur über trainingsassoziierte Hyponatriämie werden Muskelkrämpfe jedoch im Allgemeinen nicht erwähnt.

Krämpfe werden zwar häufig mit großen Schweißverlusten bei längerem Training in der Hitze in Verbindung gebracht, treten aber auch in kühler Umgebung mit geringem oder gar keinem Schweißverlust auf, was darauf hindeutet, dass der Schweißverlust allein und die daraus resultierenden Störungen des Elektrolythaushalts nicht für alle Krämpfe verantwortlich sein können. Ungeachtet dieser Beobachtungen gibt es überwältigende Beweise aus der Großindustrie, dass Krämpfe häufiger in heißen (wenn auch nicht unbedingt feuchten) Umgebungen mit hohen Schweißverlusten auftreten. Weitere Beweise dafür, dass Störungen des Elektrolythaushalts bei Muskelkrämpfen eine Rolle spielen, finden sich in einigen Bereichen, in denen kein Sport betrieben wird. So kann beispielsweise die Verwendung von Dialyseflüssigkeiten mit niedrigem Natriumgehalt während der Erhaltungsdialyse bei Nierenpatienten Krämpfe auslösen, und die Normalisierung der Osmolalität und der Natriumkonzentration des Plasmas durch die Anwendung der Natrium-Profiling-Technik kann die Häufigkeit von Krämpfen während der Dialyse erheblich verringern. Es ist jedoch ungewiss, ob dies für das Training relevant ist.

Veränderte neuromuskuläre Kontrolle

Der Gedanke, dass die Ursache von Krämpfen neurologischer Natur ist und nicht direkt mit Vorgängen im Muskel zusammenhängt, ist nicht neu. Der Telegrafistenkrampf, der die kleinen Muskeln der Hand betrifft, die an den sich wiederholenden Bewegungen derjenigen beteiligt sind, die ein Morsegerät bedienen, war Gegenstand einer parlamentarischen Untersuchung im Vereinigten Königreich, deren Ergebnisse 1911 veröffentlicht wurden. Der Ausschuss schrieb, dass „einige Behörden ihn als eine Muskelerkrankung, andere als eine Erkrankung des peripheren Nervensystems und wieder andere als eine Erkrankung des zentralen Nervensystems angesehen haben“. Weiter heißt es: „Nach sorgfältiger Prüfung dieser gegensätzlichen Theorien über den Telegrafistenkrampf und nach Untersuchung einer Reihe von Telegrafisten, die an der Krankheit erkrankt sind, akzeptiert der Ausschuss die letztgenannte Ansicht, nämlich dass der Telegrafistenkrampf eine Krankheit des Zentralnervensystems ist und das Ergebnis einer Schwächung oder eines Zusammenbruchs des zerebralen Kontrollmechanismus infolge der Belastung einer bestimmten Muskelgruppe ist. Wie wir weiter unten sehen werden, ist dies dem vorgeschlagenen Mechanismus bei experimentell ausgelösten Muskelkrämpfen bemerkenswert ähnlich. Die Ergebnisse der parlamentarischen Untersuchung scheinen jedoch weitgehend in Vergessenheit geraten zu sein, ebenso wie ein Großteil der älteren Literatur.

Als sich in den 80er und 90er Jahren die Beweise häuften, dass Krämpfe häufig während des Trainings auftraten, ohne dass es zu erheblichen Schweißverlusten oder groben Störungen des Elektrolythaushalts kam, wurde nach einer alternativen Ursache gesucht. Schwellnus et al. stellten die Hypothese auf, dass Krämpfe durch „anhaltende abnormale spinale Reflexaktivität, die sekundär zur Muskelermüdung zu sein scheint“, verursacht werden. Insbesondere wurde EAMC auf eine Anomalie der anhaltenden Aktivität der Alpha-Motorneuronen zurückgeführt, die auf eine Anomalie der Kontrolle der Alpha-Motorneuronen auf der Ebene der Wirbelsäule zurückzuführen ist, doch ist damit die Ursache dieser Anomalie noch nicht gefunden. Die Muskelermüdung wurde durch eine erregende Wirkung auf die afferente Aktivität der Muskelspindel (Typ Ia und II) und eine hemmende Wirkung auf die afferente Aktivität des Golgi-Sehnenorgans (Typ Ib) vermutet (Abb. 1). Indizien für diese Vermutung ergaben sich aus der Beobachtung, dass die passive Dehnung des Muskels während eines Krampfes die Symptome infolge einer autogenen Hemmung durch den Sehnenorganreflex lindern kann. Dies erklärt jedoch immer noch nicht, warum Krämpfe keine unvermeidliche Folge von körperlicher Anstrengung sind, die zu Ermüdung führt, warum sie anscheinend häufiger in Umgebungen mit hoher thermischer Belastung auftreten oder warum einige Personen davon betroffen sind und andere nicht.

Die stärksten Belege für eine veränderte neuromuskuläre Kontrolle stammen aus Laborstudien an kleinen Muskeln beim Menschen und in Tiermodellen. In jedem dieser beiden unterschiedlichen Szenarien kann eine Geschichte erzählt werden, aber in jedem Fall ist die Geschichte unvollständig. Da EAMC notorisch unvorhersehbar ist, wurden Labormodelle entwickelt, in denen Krämpfe zuverlässiger ausgelöst werden können, sei es durch willentliche Aktivierung der Muskeln oder durch elektrisch ausgelöste Kontraktionen. Es wurde berichtet, dass Krämpfe häufiger auftreten, wenn der Muskel aktiviert wird, während er bereits verkürzt ist (obwohl keine Beweise für diese Aussage vorgelegt wurden). Verschiedene Formen dieses experimentellen Modells wurden in Laborstudien über Krämpfe verwendet, auch wenn dies möglicherweise nicht die Bewegungsmuster von Sportlern widerspiegelt. Dies steht im Einklang mit dem oben beschriebenen Vorschlag von Schwellnus et al., da eine Verringerung der Spannung in der Muskelsehne die hemmende Rückkopplung vom Golgi-Sehnenorgan verringert; dies wiederum hat das Potenzial, den motorischen Antrieb des Alpha-Motorneurons zu erhöhen. In Übereinstimmung mit diesem Vorschlag fanden Khan und Burne heraus, dass Krämpfe, die durch eine willentliche maximale Aktivierung des Gastrocnemius ausgelöst wurden, während dieser in einer verkürzten Position gehalten wurde, durch elektrische Stimulation der Sehnenafferenzen im verkrampften Muskel gehemmt werden konnten. Doch selbst unter Bedingungen, die eine Verkrampfung begünstigten, konnten 5 der 13 Probanden keine Verkrampfung auslösen, und bei zwei weiteren hielt sie nicht lange genug an, um Messungen durchzuführen.

Athleten, die zu Muskelkrämpfen neigen, weisen Berichten zufolge eine niedrigere Schwelle für Muskelkrämpfe auf, die durch elektrische Stimulation der motorischen Nerven hervorgerufen werden. Die Blockierung der motorischen Nerven mit einem Anästhetikum hebt diese elektrisch hervorgerufenen Krämpfe nicht auf, aber wenn der Nerv blockiert ist, ist eine höhere Stimulationsfrequenz erforderlich, um Krämpfe auszulösen, und die Dauer der Krämpfe ist kürzer; die veränderten Entladungseigenschaften der motorischen Einheiten stehen im Einklang mit dem Vorhandensein einer positiven Rückkopplungsschleife, die afferenten Input von den betroffenen Muskeln und motorischen Antrieb zu diesen Muskeln einschließt.

Starke Einwände gegen die Theorie der Dehydrierung/Elektrolytverluste wurden durch Studien erhoben, in denen Flüssigkeiten zur Verfügung gestellt wurden, um eine Dehydrierung zu verhindern, und in denen festgestellt wurde, dass dies keinen Einfluss auf das Auftreten von elektrisch evozierten Krämpfen hat. Es sei darauf hingewiesen, dass sich in den Studien von Miller et al. und Braulick et al. infolge der Dehydratation eine ausgeprägte Hypernatriämie entwickelte, die möglicherweise vor der Entwicklung von Krämpfen schützt. Ermüdung allein ist ebenfalls unwahrscheinlich, obwohl sie einen Beitrag dazu leisten kann. Bei Marathonläufern treten Krämpfe tendenziell häufiger gegen Ende des Rennens auf; allerdings ist jeder Mensch in den späteren Phasen von Ausdauerwettkämpfen wie einem Marathonlauf ermüdet, aber nur relativ wenige erleben Muskelkrämpfe. Die Art der Ermüdung, die bei Sprintern auftritt, unterscheidet sich stark von der Ermüdung gegen Ende eines Marathonlaufs, aber Krämpfe können in beiden Situationen auftreten.

Anstatt sich also auf ein Entweder-Oder zu konzentrieren, gibt es gute Gründe für die Annahme, dass in verschiedenen Situationen unterschiedliche Mechanismen zum Tragen kommen können. Wir alle werden unweigerlich von unseren eigenen Erfahrungen beeinflusst, und diese können uns dazu veranlassen, eine Ursache für wahrscheinlicher oder häufiger zu halten als eine andere, aber die Schlüsselfrage ist, wie man einen Anfall behandelt oder verhindert. Im Hinblick auf die Behandlung und Vorbeugung ist es wichtig zu beachten, dass ein plausibler Mechanismus dazu beitragen kann, wirksame Behandlungen zu identifizieren, aber es ist nicht notwendig, Mechanismen zu verstehen, um zu wissen, ob eine Behandlung wirksam ist oder nicht.