LERNZIELE FÜR TEST 5

Nach der Lektüre dieses Artikels und der Teilnahme am Test wird der Leser in der Lage sein:

-.	Beschreiben Sie die CT-Merkmale, die helfen, zwischen echten und falschen Aneurysmen zu unterscheiden.
-.	Nennen Sie die Ursachen von thorakalen Aortenaneurysmen und nennen Sie mögliche Komplikationen.
-.	Diskutieren Sie die Rolle der CT bei der umfassenden Beurteilung von thorakalen Aortenaneurysmen.

Einleitung

Ein Aneurysma ist definiert als eine abnorme fokale Erweiterung eines Blutgefäßes. Die Multidetektor-Computertomographie (CT)-Angiographie wird routinemäßig zur Diagnose und Beurteilung von thorakalen Aortenaneurysmen (TAA) durchgeführt und hat die diagnostische Angiographie im Wesentlichen ersetzt. Im Gegensatz zur konventionellen Angiographie, bei der nur das Lumen eines Aneurysmas dargestellt wird, zeigt die CT-Angiographie auch die Wand und den Inhalt eines Aneurysmas, einschließlich des Thrombus, und ermöglicht so eine genauere Messung der Aneurysmagröße sowie die Beurteilung der morphologischen Merkmale und der umgebenden Strukturen. In diesem Artikel werden häufige und seltene TAAs mit Schwerpunkt auf ihren Ursachen, ihrer Bedeutung, ihren CT-Merkmalen und potenziellen Komplikationen erörtert und illustriert.

Definitionen

Die thorakale Aorta besteht aus der Aortenwurzel, der aufsteigenden Aorta, dem Aortenbogen und der absteigenden thorakalen Aorta (,Abb. 1). Die aufsteigende Aorta erstreckt sich von der Wurzel bis zum Ursprung der rechten Arteria brachiocephalica, der Bogen von der rechten Arteria brachiocephalica bis zum Ansatz des Ligamentum arteriosum und die absteigende Aorta vom Ligamentum arteriosum bis zum Aortenhiatus im Zwerchfell (,1). Die Aortenwurzel ist definiert als der Teil der aufsteigenden Aorta, der die Klappe, den Anulus und die Sinus enthält (,1). Der Bogen kann in proximale (rechte Arteria brachiocephalica bis linke Arteria subclavia) und distale (linke Arteria subclavia bis zum Ansatz des Ligamentum arteriosum) Segmente eingeteilt werden (,1). Der distale Bogen, der auch als Isthmus bezeichnet wird, kann schmaler sein als die proximale absteigende Aorta (,1).

Eine TAA ist definiert als eine dauerhafte abnorme Erweiterung der thorakalen Aorta (,2). Obwohl der Aortendurchmesser mit dem Alter leicht zunimmt, sollte der normale Durchmesser der mittleren aufsteigenden Aorta immer weniger als 4 cm und der der absteigenden Aorta nicht mehr als 3 cm betragen (,3).

Ursachen

Atherosklerose ist die Ursache von etwa 70 % aller TAAs (,Abb. 2,) (,4); die meisten dieser atherosklerotischen TAAs treten in der absteigenden thorakalen Aorta auf. Da ein abdominales Aortenaneurysma bei 28 % der Patienten mit einer TAA auftritt, ist es wichtig, dass die anfängliche Untersuchung die gesamte thorakoabdominale Aorta umfasst (,5). Die Ursachen für TAAs sind in Tabelle 1 aufgeführt (,6). Die gemeldete Prävalenz von TAAs variiert je nach Ursache. Auch eine genaue Unterteilung der Aneurysmen nach ihrer Ursache kann schwierig sein, da es nicht in allen Fällen möglich ist, die genaue Ursache mit Sicherheit zu bestimmen (,7). In einer Studie mit 51 TAAs mit pathologischer Korrelation wurde die Ursache in 53 % der Fälle einer Aortendissektion zugeschrieben, in 29 % einer Atherosklerose, in 8 % einer Aortitis, in 6 % einer zystischen medialen Nekrose und in 4 % einer Syphilis (,5).

Annuloaortale Ektasie, ein Zustand, der durch erweiterte Valsalva-Sinus mit Effazierung der sinotubulären Verbindung gekennzeichnet ist und zu einer birnenförmigen Aorta führt, die sich zu einem normalen Aortenbogen verjüngt, wird am häufigsten mit dem Marfan-Syndrom in Verbindung gebracht (,Abb. 3,) (,2,,8). Andere Ursachen sind Homocystinurie, Ehlers-Danlos-Syndrom und Osteogenesis imperfecta; in etwa einem Drittel der Fälle kann die annuloaortische Ektasie jedoch idiopathisch sein. Obwohl das Erscheinungsbild der Aorta bei Patienten mit Marfan-Syndrom identisch ist mit dem von Patienten mit idiopathischer medialer Degeneration, gibt es einen auffälligen Unterschied im natürlichen Verlauf dieser beiden Erkrankungen, wobei sowohl das Auftreten als auch das Fortschreiten beim Marfan-Syndrom schneller sind (,9).

Aneurysmen aufgrund von Syphilis sind heute selten, und es gibt eine wirksame Behandlung für diese Infektionskrankheit. Herz-Kreislauf-Erkrankungen wurden bei bis zu 12 % der Patienten mit unbehandelter Syphilis gemeldet, in der Regel mit einer Latenzzeit von 10-30 Jahren nach der Primärinfektion (,10). Die syphilitische Aortitis verursacht eine fokale Zerstörung der Aorta media mit Verlust von elastischen und glatten Muskelfasern und Narbenbildung, was zu Aortendilatation und Aneurysmen führt. Die häufigste Stelle dieser TAAs ist die aufsteigende thorakale Aorta (36 % der Fälle), gefolgt vom Aortenbogen (34 %), der proximalen absteigenden thorakalen Aorta (25 %) und der distalen absteigenden thorakalen Aorta (5 %). Eine Beteiligung des Aortensinus tritt in weniger als 1 % der Fälle auf und ist meist asymmetrisch, im Gegensatz zu der symmetrischen Vergrößerung, die bei der annuloaortalen Ektasie zu beobachten ist (,6,,11). Eine weniger häufige Manifestation der syphilitischen Aortitis ist die Verengung der Koronarostien durch subintimale Vernarbung, die zu einer myokardialen Ischämie führt; diese Erkrankung hat eine schlechte Prognose mit einer durchschnittlichen Überlebenszeit von nur 6-8 Monaten nach Auftreten der kardialen Symptome (,11). Bei syphilitischen Aneurysmen besteht ein hohes Rupturrisiko, wobei in 40 % der Fälle der Tod durch eine Aortenruptur eintritt (,11). Eine Dissektion ist aufgrund des Vorhandenseins einer medialen Narbe weniger häufig.

Das Vorhandensein einer bikuspiden Aortenklappe ist ein unabhängiger Risikofaktor für die Bildung von TAA (,Abb. 4,,; siehe auch Film unter http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/content/full/29/2/537/DC1) und nicht nur die Folge einer poststenotischen Dilatation als Folge einer Aortenstenose (,12). Obwohl die Aortenstenose eine häufige Komplikation der bikuspiden Aortenklappe ist, weil die dysfunktionalen Klappen zu vorzeitiger Fibrose und Kalziumablagerungen neigen (,12), sind Aortenaneurysmen im Zusammenhang mit einer bikuspiden Aortenklappe nicht sekundär auf eine Klappenfehlfunktion zurückzuführen und wurden auch bei fehlender signifikanter Aortenstenose und Aorteninsuffizienz sowie bei Patienten beschrieben, die sich einem erfolgreichen prothetischen Klappenersatz für eine bikuspide Aortenklappe unterzogen haben (,12).

Aortitis kann infektiös oder nicht-infektiös sein. Eine nicht-syphilitische Infektion der Arterienwand mit aneurysmatischer Dilatation wird als mykotisches Aneurysma bezeichnet. Obwohl die Intima extrem infektionsresistent ist, prädisponiert jede Erkrankung, die eine Schädigung der Aortenwand verursacht, den Patienten für ein mykotisches Aneurysma, einschließlich einer angrenzenden bakteriellen Endokarditis, Atherosklerose, Drogenmissbrauch und einem Aortentrauma (,6). Auch immungeschwächte Patienten haben eine erhöhte Prävalenz von mykotischen Aneurysmen (,13). Mykotische Aneurysmen sind in der Regel sackförmig und enthalten einen exzentrischen Thrombus (,Abb. 5) (,14). Sie neigen dazu, die aufsteigende Aorta zu befallen, die sich in der Nähe der von Endokarditis betroffenen Regionen befindet (,6). Die häufigsten Infektionserreger sind nicht hämolytische Streptokokken, Pneumokokken, Staphylokokken, Gonokokken und Salmonellen (,6). Die Tuberkulose kann die Aorta durch Ausbreitung von den Lymphknoten und der Wirbelsäule aus befallen (,15).

Es gibt verschiedene Ursachen für eine nicht-infektiöse Aortitis, die zu einem Aneurysma führen können. Am häufigsten betrifft die Aortitis die Aorta ascendens bei rheumatoider Arthritis, ankylosierender Spondylitis, Riesenzellarteriitis und rezidivierender Polychondritis (,6). Diese Erkrankungen können auch mit einer Aortenklappeninsuffizienz verbunden sein. Die Aortitis ist ein bekanntes, aber seltenes Merkmal des rheumatischen Fiebers und kann segmental sein, sich auf die aufsteigende Aorta beschränken, die abdominale Aorta oder die gesamte Aorta betreffen (,6,,10). Die Takayasu-Arteriitis, eine Vaskulitis, die in der Regel bei asiatischen Frauen auftritt, betrifft in der Regel den Aortenbogen und seine Hauptäste, wobei die Bauchaorta und die Lungenarterien in unterschiedlichem Maße betroffen sind. Obwohl die Takayasu-Arteriitis typischerweise arterielle Verengungen und Verschlüsse verursacht, können auch Aneurysmen auftreten (,Abb. 6,,). Zu den CT-Merkmalen gehört eine hohe Attenuierung der verdickten Aortenwand mit Verkalkungen auf nicht verstärkten Aufnahmen (,2). Eine arterielle Anreicherung gilt als Zeichen einer aktiven Erkrankung (,2).

Posttraumatische Aneurysmen nach stumpfem Trauma können durch schnelle Abbremsung entstehen, ein allgemein akzeptierter Verletzungsmechanismus. Nach dieser Theorie bewegt sich der distale Querbogen nach vorne, während die proximale deszendierende thorakale Aorta stationär bleibt und durch das Ligamentum arteriosum und die Interkostalgefäße zurückgehalten wird (,16). Ein weiterer vorgeschlagener Mechanismus ist die „knöcherne Quetschung“, bei der eine anteroposteriore Kompressionskraft zu einer posteroinferioren Verschiebung des Manubriums, der ersten Rippe und des medialen Schlüsselbeins führt, die auf die Aorta auftreffen und sie nach hinten gegen die Brustwirbelsäule drücken (,17). Die häufigste Verletzungsstelle bei Traumaopfern, die das Krankenhaus überleben, ist der Aortenisthmus (90 % der Fälle), gefolgt von der aufsteigenden Aorta und der absteigenden Aorta in der Nähe des Zwerchfellhiatus (,1). Chronische Pseudoaneurysmen entwickeln sich bei 2,5 % der Patienten, die das erste Trauma überleben. Diese verkalken oft, können Thromben enthalten (,Abb. 7) (,18) und haben das Potenzial, sich progressiv zu vergrößern und sogar Jahre nach dem ursprünglichen Trauma zu reißen (,6).

Die Aortendissektion ist ein abnormer Durchtritt von Blut in die Media durch einen Intimariss. Dadurch entsteht ein falsches Lumen, das durch einen Intimallappen vom echten Lumen getrennt ist. Eine frühere Aortendissektion mit einem persistierenden falschen Kanal kann zu einer aneurysmatischen Erweiterung des falschen Lumens führen. Diese falschen Aneurysmen werden nur durch die äußere Media und die Adventitia begrenzt und neigen dazu, sich mit der Zeit zu vergrößern (,Abb. 8,).

CT-Technik

Wenn der Verdacht auf ein akutes Aortensyndrom besteht (entweder aufgrund klinischer Anzeichen und Symptome oder aufgrund von Röntgenbefunden des Brustkorbs), wird in der Regel zunächst ein nicht-verstärktes CT durchgeführt, um nach einem akuten intramuralen Hämatom mit hoher Lichtausbeute zu suchen. Die anschließende kontrastmittelverstärkte Untersuchung ist der wichtigste Teil der CT-Untersuchung. Der richtige Zeitpunkt des Eintreffens des Kontrastmittels in der Aorta ist für die Bildqualität entscheidend. Dies kann mit einem Timing-Bolus oder einer Bolus-Tracking-Technik erreicht werden. Die elektrokardiografische (EKG-)Steuerung wird üblicherweise verwendet, um Bewegungsartefakte zu reduzieren, die eine Dissektion oder Luminalunregelmäßigkeiten vortäuschen können; dies ist besonders wichtig bei höheren Herzfrequenzen und in Bereichen, die sich bei Herzbewegungen am stärksten bewegen, wie z. B. die aufsteigende Aorta. Darüber hinaus kann das EKG-Gating die Beurteilung zumindest der proximalen Koronararterien (wenn nicht sogar des gesamten Koronararteriensystems) erleichtern, wenn die festgelegten Erfassungsparameter die geeignete räumliche und zeitliche Auflösung bieten. Bei Verdacht auf eine Aortendissektion kann es nützlich sein, um die Beteiligung der Koronararterien festzustellen. Wir verwenden das EKG-Gating routinemäßig für den thorakalen Teil unserer CT-Untersuchungen der Aorta, die entweder auf einem 16- oder 64-Detektor-CT-Scanner durchgeführt werden. Roos et al. (,19) verglichen EKG-gesteuerte mit nicht-gesteuerten Scans der thorakalen Aorta und stellten eine signifikante Verringerung der Bewegungsartefakte durch die Verwendung von Gating fest. Obwohl die Bewegungsartefakte mit zunehmender Entfernung vom Herzen abnehmen, fanden die Autoren eine signifikante Reduzierung der Bewegungsartefakte für die gesamte thorakale Aorta. Der größte Nutzen wurde jedoch auf der Höhe der Aortenklappe und der aufsteigenden Aorta festgestellt (,19). Wir führen das Scannen in kraniokaudaler Richtung durch, und das Gating wird am Zwerchfell ausgeschaltet, was die Atemanhaltezeit und die Strahlendosis reduziert.

In der Vergangenheit war das EKG-Gating hauptsächlich ein retrospektives Gating, bei dem Daten über den gesamten Herzzyklus gesammelt werden. Dies ermöglicht die Überprüfung der morphologischen Merkmale der Aortenklappe auf statischen Bildern am Ende der Systole und am Ende der Diastole, die Messung der Aortenklappenoberfläche (,Abb. 9) und die Betrachtung der Bewegung der Klappenflügel im Cine-Modus. Eine unvollständige Koaptation der Klappenblättchen entspricht einer Regurgitation, eine eingeschränkte Öffnung einer Stenose (,20). So kann beispielsweise ein Aneurysma der aufsteigenden Aorta mit einer unvermuteten bikuspiden Aortenklappe oder einer kalzifizierten Aortenstenose einhergehen. Das retrospektive Gated-Scanning ist jedoch im Vergleich zum Non-Gated-Scanning mit einer hohen Strahlendosis verbunden. In der Studie von Roos et al. (,19) betrug die Strahlendosis bei retrospektivem gated und nongated Scanning der thorakalen Aorta 8,85 bzw. 4,5 mSv. Das Scannen erstreckte sich über einen kraniokaudalen Bereich von 15 cm, mit einem Röhrenpotential von 120 kVp, einer Kollimation von 1 mm und einer Schnittbreite von 1,25 mm. Der für Gated- und Nongated-Scans verwendete Röhrenstrom und -abstand betrug 140 mAs/1,5 bzw. 250-400 mAs/0,38-0,75 (,19). Die Röhrenstrommodulation, bei der die Röhrenleistung während der Systole reduziert wird, kann die Strahlendosis bei einer retrospektiv gated CT-Aufnahme reduzieren und wird in unserer Einrichtung routinemäßig eingesetzt. Bei dieser Technik wurde eine mittlere Dosisreduktion von 48 % bei Männern und 45 % bei Frauen festgestellt (,21). Bei der neueren prospektiven Triggerungstechnik werden CT-Daten nur an einem bestimmten Punkt oder einer Gruppe von Punkten im Herzzyklus erfasst, wodurch die Zeit, in der der CT-Strahl eingeschaltet ist, auf einen Bruchteil der Zeit reduziert wird, die bei der retrospektiven Triggerung erforderlich war, wodurch die Strahlendosis erheblich verringert wird. Die mittlere Reduktion der Strahlendosis für den Patienten beträgt 77%-83% (,22,,23) für die prospektiv gesteuerte gegenüber der retrospektiv gesteuerten CT-Angiographie (mit Röhrenstrommodulation) der Koronararterien auf einem 64-Detektor-Scanner.

Bei der Beurteilung der thorakalen Aorta für eine endovaskuläre Reparatur sollte die kraniokaudale Abdeckung vom Hals bis zu den Femurköpfen reichen. Die Beurteilung des Zugangs zur Arteria femoralis communis ist von entscheidender Bedeutung, um die Durchführbarkeit eines großlumigen Katheterzugangs zu bestimmen. Die Kenntnis der Beziehung zwischen dem Aortenaneurysma und den Aortenästen ist notwendig, um die Eignung der „Landezone“ (die Aortensegmente proximal und distal der Läsion, in denen die Stent-Extremitäten positioniert werden) zu beurteilen (,24). Um einen adäquaten Hals für die Befestigung des Transplantats zu gewährleisten, sind die folgenden Bedingungen wünschenswert (,25): (a) ein Mindestabstand von 15 mm vom Aneurysma zur linken Arteria subclavia und zum Truncus celiacus, (b) ein maximaler Durchmesser der Aortenlandezone von 40 mm und (c) das Fehlen eines zirkumferentiellen Thrombus oder eines Atheroms innerhalb der Landezone. Liegt die Läsion sehr nahe an der linken Arteria subclavia, kann es notwendig sein, den Ursprung der Arteria subclavia abzudecken, um eine ausreichende Landezone zu gewährleisten; die Durchgängigkeit beider Vertebralarterien muss jedoch vor dem Eingriff nachgewiesen werden (,25). Für die Beurteilung der Stentgraft-Reparatur von Aortenaneurysmen ist es wichtig, dass verzögerte Ansichten auf Endoleckagen untersucht werden. In der Regel werden diese Ansichten 60 Sekunden nach der arteriellen Phase aufgenommen.

CT-Datenmanipulation

Die CT ist die primäre Modalität zur Beurteilung von Anomalien der thorakalen Aorta. Die Multidetektor-CT mit ihrer multiplanaren Fähigkeit kann verwendet werden, um ein Aneurysma in jeder Ebene zu beurteilen, seine Größe und morphologischen Merkmale zu bestimmen, seine Beziehung zu den Astgefäßen zu klären, seine Auswirkungen auf benachbarte Strukturen zu bewerten und Komplikationen wie Dissektion und Ruptur zu erkennen. Diese Möglichkeiten verleihen der Multidetektor-CT einen entscheidenden Vorteil gegenüber der herkömmlichen Angiographie, die in erster Linie Informationen über das Aortenlumen liefert. In einer Untersuchungsreihe, die 33 thorakale Aneurysmen, drei rupturierte TAAs, sechs penetrierende atherosklerotische Ulzera, fünf Aortendissektionen und zwei Pseudoaneurysmen umfasste, wiesen Quint et al. (,26) nach, dass die CT eine Genauigkeit von 92 % bei der Diagnose von Anomalien der thorakalen Aorta aufweist. Außerdem konnte mit Hilfe der CT bei 94 % der Patienten die Notwendigkeit eines hypothermischen Kreislaufstillstands während der chirurgischen Reparatur korrekt vorhergesagt werden (,26).

Obwohl axiale Schnitte nach wie vor die Hauptstütze der Interpretation sind, können zweidimensionale und dreidimensionale Reformatierungstechniken wie maximale Intensitätsprojektion, gekrümmte planare Reformation, multiplanare Reformation und VR die Interpretation erleichtern und die Kommunikation mit überweisenden Ärzten verbessern (,27). Unseres Wissens wurde nicht wissenschaftlich nachgewiesen, dass der Einsatz dieser Hilfsmittel die diagnostische Genauigkeit oder die Diagnosesicherheit erhöht. In der Studie von Quint et al. (,26) beispielsweise änderte die Verwendung von multiplanaren, neu formatierten Bildern zusammen mit axialen Bildern die Interpretation nur in einem Fall. Es sei darauf hingewiesen, dass in dieser Studie CT-Untersuchungen auf Einschnitt-Helikalscannern durchgeführt und von Thoraxradiologen interpretiert wurden, die möglicherweise mehr Erfahrung mit der Auswertung von Thorax-CT-Untersuchungen haben.

Doppelschräge reformattierte Bilder, die senkrecht zum Aortenlumen gewonnen wurden (d. h. echte Kurzachsenbilder der Aorta), ermöglichen eine genauere Messung des Aortendurchmessers als axiale CT-Aufnahmen, auf denen die Aorta einen schrägen Verlauf hat (,Abb. 10,) (,28). Unser Standardbericht zur Beschreibung der thorakalen Aorta enthält Messungen des Aortendurchmessers (Mittelwert, Minimum und Maximum) an bestimmten Stellen (,Tabelle 2), die eine Dokumentation der Größe an diesen Stellen und der Veränderungen im Laufe der Zeit ermöglichen. Ein potenzieller Nachteil bei der Verwendung der Messungen aus den neueren doppelt schräg formatierten Bildern ist die Tatsache, dass die Daten zur Aortengröße und zum Rupturrisiko auf Messungen aus axialen Schnitten beruhen (,28). Gekrümmte planare reformattierte Bilder können bei Aneurysmen mit Dissektion nützlich sein, da sie die Ostien der Aortenäste in Bezug auf den Intimallappen darstellen.

Aneurysma Morphologische Merkmale

TAAs können entweder als echte Aneurysmen oder falsche Aneurysmen (Pseudoaneurysmen) klassifiziert werden. Echte Aneurysmen enthalten alle drei anatomischen Schichten – Intima, Media und Adventitia – und sind in der Regel mit einer fusiformen Dilatation der Aorta verbunden, die meist auf Atherosklerose zurückzuführen ist. Obwohl die Mehrzahl der atherosklerotischen Aneurysmen fusiform ist, können bis zu 20 % sackförmig sein (,6). Pseudoaneurysmen haben weniger als drei Schichten und werden von der Adventitia oder dem periadventitialen Gewebe umschlossen. Sie sind typischerweise sackförmig mit einem schmalen Hals und werden am häufigsten durch ein Trauma (,Abb. 7), penetrierende atherosklerotische Ulzera oder eine Infektion (mykotische Aneurysmen) verursacht (,4).

Die Lage eines Aneurysmas kann einen Hinweis auf seine Ursache liefern. In einer Studie von Fomon et al. (,7) mit 249 Aneurysmen der Aorta und ihrer Äste wurden die meisten Aneurysmen in der Bauchaorta gefunden (30,9 % der Fälle), während die TAAs am häufigsten in der Aorta ascendens (22,1 %) auftraten. Bogenaneurysmen, absteigende Aortenaneurysmen und thorakoabdominale Aneurysmen wurden in 11,6 %, 7,6 % bzw. 2,8 % der Fälle beobachtet (,7).

Eine alleinige Beteiligung der Aorta ascendens ist in der Regel mit einer annuloaortalen Ektasie, Syphilis, postoperativen Aneurysmen (an der Aortendurchgangsnaht oder an der Stelle der Aortendurchbohrung), einer Aortenklappenerkrankung oder einer infektiösen oder nichtinfektiösen Aortitis verbunden. Im Gegensatz dazu ist die Atherosklerose ein diffuserer Prozess und betrifft selten nur die aufsteigende Aorta (,4). Postoperative Pseudoaneurysmen der aufsteigenden Aorta können an der Aortotomie, an der Kanülenstelle für den kardiopulmonalen Bypass, an der Einstichstelle einer Nadel (die zur Druckmessung, zur Entlüftung der Aorta oder zur Injektion einer kardioplegischen Lösung eingeführt wird) oder an inkompetenten Nahtstellen auftreten (,29,,30). Das Abklemmen einer atherosklerotischen aufsteigenden Aorta kann ebenfalls eine iatrogene Aortendissektion oder ein Pseudoaneurysma verursachen (,30). Abbildung 11 zeigt die möglichen Stellen dieser postoperativen Pseudoaneurysmen der Aorta ascendens. Sacculäre traumatische Aneurysmen sind am häufigsten am Aortenisthmus zu finden, während solche, die auf penetrierende Ulzera zurückzuführen sind, überall in der absteigenden Aorta auftreten können.

TAA-Mimik

Es ist wichtig, sich der normalen Varianten bewusst zu sein, die ein Aortenaneurysma imitieren können, von denen zwei Duktusdivertikel und Aortenspindel sind.

Duktusdivertikel

Das Duktusdivertikel besteht aus einer konvexen fokalen Ausbuchtung entlang der vorderen Unterfläche der isthmischen Region des Aortenbogens (,31). Obwohl allgemein angenommen wird, dass es sich beim Ductus diverticulum um ein Überbleibsel des verschlossenen Ductus arteriosus handelt, wurde vorgeschlagen, dass es sich bei dieser Entität tatsächlich um ein Überbleibsel der rechten dorsalen Aortenwurzel handeln könnte (,32). Es ist besonders wichtig, das Duktusdivertikel von einem posttraumatischen Aortenpseudoaneurysma zu unterscheiden, das am häufigsten am Aortenisthmus auftritt. Im Gegensatz zu einem Pseudoaneurysma hat das Duktusdivertikel glatte Ränder mit sanft abfallenden symmetrischen Schultern und bildet stumpfe Winkel mit der Aortenwand (,Abb. 12,) (,31).

Aortenspindel

Die Aortenspindel ist eine glatte, umlaufende Ausbuchtung unterhalb des Isthmus im ersten Abschnitt der absteigenden Aorta (,Abb. 13) und sollte nicht mit einem Aneurysma verwechselt werden.

Komplikationen

Ruptur

Das Risiko einer Ruptur von TAAs steigt mit der Größe des Aneurysmas (,31). Dies steht im Einklang mit dem Laplace-Gesetz, das besagt, dass die Wandspannung mit dem Durchmesser der Aorta zunimmt. Die elektive Aneurysmareparatur hat eine niedrigere Sterblichkeitsrate (9 %) als die Notfallreparatur (22 %); daher werden Aneurysmen zur Reparatur in Betracht gezogen, wenn sie entweder symptomatisch sind oder einen Durchmesser von 5-6 cm überschreiten (,33-,35). Coady et al. (,36,,37) beschrieben die mediane Größe der Ruptur-Dissektion von aufsteigenden und absteigenden Aortenaneurysmen mit 5,9 bzw. 7,2 cm und sprachen sich für eine chirurgische Intervention bei aufsteigenden TAAs von mehr als 5,5 cm und bei absteigenden TAAs von mehr als 6,5 cm aus. Bei Patienten mit Marfan-Syndrom wird ein früheres Eingreifen empfohlen und bei einem Aortendurchmesser von 5 cm empfohlen (,36). Es ist wichtig, die Größe der Aneurysmen jährlich mittels CT zu überwachen, da die jährliche Wachstumsrate der Aneurysmen variiert (0,07-0,42 cm) (,31,,33). Eine jährliche Wachstumsrate von mehr als 1 cm ist eine anerkannte Indikation für eine chirurgische Reparatur (,38).

Die CT ist die Methode der Wahl, um eine Aneurysmaruptur zu erkennen. Aortenaneurysmen können in das Mediastinum, die Pleurahöhle (,Abb. 14), den Herzbeutel oder angrenzende luminalen Strukturen wie die Atemwege oder die Speiseröhre reißen, was sich als Hämatom mit hoher Dämpfung auf nicht-verstärkten Scans und sogar als Kontrastmittelextravasat aus dem Aortenlumen auf kontrastverstärkten Scans zeigt. Eine „Sichel“ mit hoher Dämpfung im Wandthrombus eines TAA kann eine akute eingeschlossene oder drohende Ruptur darstellen, ähnlich wie bei abdominalen Aortenaneurysmen (,Abb. 15,) (,2,,39). Ein weiteres Zeichen für eine eingedämmte Ruptur ist das „Drapierte-Aorta-Zeichen“, bei dem die hintere Aortenwand eng an die Wirbelsäule angelegt ist; Es wird angenommen, dass dieser Zustand eine Folge einer defekten Aortenwand ist (,40). Eine TAA kann eine fistelartige Verbindung mit dem Tracheobronchialbaum entwickeln, die als aortobronchiale Fistel bezeichnet wird und sich klinisch als Hämoptyse (,4) und im CT als Konsolidierung in der angrenzenden Lunge aufgrund von Blutungen (,Abb. 16) äußert; die fistelartige Verbindung selbst ist im CT nicht häufig zu sehen (,41). Die meisten aortobronchialen Fisteln (90 %) treten zwischen der absteigenden Aorta und dem linken Lungenflügel auf (,42). Eine Verbindung mit der Speiseröhre (aorto-ösophageale Fistel) ist weniger häufig und geht in der Regel mit Hämatemesis und Dysphagie einher (,43). Eine aorto-ösophageale Fistel ist eine katastrophale Komplikation, bei der im CT ein mediastinales Hämatom, eine enge Beziehung des Aneurysmas zur Speiseröhre und, selten, ein Kontrastmittelextravasat in die Speiseröhre zu erkennen sind (,Abb. 17,,) (,2).

Kompression angrenzender Strukturen

TAAs können asymptomatisch sein, aber wenn sie groß genug sind, können sie durch die Kompression angrenzender Strukturen Symptome hervorrufen – zum Beispiel, Vena-cava-Syndrom durch Kompression der Vena cava superior, Stridor oder Dyspnoe durch Kompression der Atemwege, Heiserkeit durch Kompression des Nervus laryngeus recurrentis und Dysphagie durch Kompression der Speiseröhre (,6).

Postoperative Bildgebung

Das normale postoperative Erscheinungsbild der thorakalen Aorta kann verwirrend sein und eine Erkrankung vortäuschen; daher ist die Kenntnis der chirurgischen Details von größter Bedeutung für die Interpretation. Die Art der chirurgischen Reparatur hängt von einer Vielzahl von Faktoren ab, darunter das Ausmaß der Erkrankung, der Zustand des Aortengewebes und der Aortenklappe, die Präferenz des Patienten und des Chirurgen, die Notwendigkeit einer langfristigen Antikoagulationstherapie und die Art der vorangegangenen Operation (falls zutreffend) (,44). Aortentransplantate können Gewebetransplantate (vom Schwein) oder synthetische Transplantate sein. Gewebetransplantate sind im CT nicht von nativem Aortengewebe zu unterscheiden, wohingegen synthetische Transplantate eine höhere Attenuierung aufweisen, die im nicht verstärkten CT gut zu erkennen ist (,44). Zwei gängige Techniken zur Reparatur von Aortenwurzeltransplantaten sind das Interpositions- und das Einschlusstransplantat (,1).

Nach der Entfernung des erkrankten Segments wird ein Interpositions-Transplantat Ende an Ende genäht und Gefäßäste (wie Koronararterien) werden reimplantiert. Zur Verstärkung der Anastomosestelle und der Stelle, an der die Kanüle platziert wird, werden häufig Filzringe und Pledgets verwendet. Diese Objekte können auf kontrastmittelverstärkten Scans Pseudoaneurysmen vortäuschen, sind aber aufgrund ihrer starken Abschwächung auf nicht-verstärkten Scans leicht zu erkennen.

Ein Einschlusstransplantat wird in das Aortenlumen eingebracht und hinterlässt einen potenziellen Raum zwischen der nativen Aorta und dem Transplantat, der thrombosieren oder sogar einen anhaltenden Blutfluss aufweisen kann (,Abb. 18). Liegt keine hämodynamische Instabilität vor, erfordert der Blutfluss im Perigraftraum keine Intervention (,1).

Wenn die deszendierende Aorta mit einem Transplantat repariert wird, kann die native Aorta an Ort und Stelle verbleiben und erscheint als unregelmäßiger gekrümmter Bereich mit dichter Verkalkung oder als Schwarte aus weichem Gewebe, oft mit Flüssigkeit zwischen ihr und dem Transplantat (,44).

Zu den Komplikationen, die in der postoperativen Phase überwacht werden sollten, gehören Transplantatdehiszenz und Infektion. Eine Dehiszenz der chirurgischen Nahtlinie kann zur Bildung eines Pseudoaneurysmas führen, das auch die reimplantierten Koronararterien betreffen kann (,1).

Die „Elefantenrüssel“-Technik wird bei Patienten mit diffuser Aneurysma-Erkrankung angewandt und umfasst den Transplantatersatz der aufsteigenden Aorta und des Aortenbogens mit oder ohne Klappenersatz. Das freie Segment des Transplantats wird in der proximalen deszendierenden Aorta belassen, die dann zu einem späteren Zeitpunkt repariert werden kann (,1). Die Kenntnis des chirurgischen Verfahrens kann verhindern, dass das freie Segment des Transplantats mit einem Dissektionslappen verwechselt wird (,Abb. 19,).

Endovaskuläre Reparatur der thorakalen Aorta ist ein alternatives chirurgisches Verfahren bei schlechten chirurgischen Kandidaten oder in Notfallsituationen (,1). Ein kombiniertes endovaskulär-chirurgisches Verfahren kann bei Patienten mit Beteiligung des Aortenbogens durchgeführt werden, um ein breiteres Spektrum von Patienten zu behandeln (,25). Eine CT-Angiographie nach dem Eingriff wird in der Regel bei der Entlassung, 3, 6 und 12 Monate nach dem Eingriff und danach jährlich durchgeführt (,1).

Eine besondere Komplikation der endovaskulären Reparatur ist ein Endoleck, das als Kontrastmittelanreicherung außerhalb des Stentgrafts definiert ist. Endolecks wurden auf der Grundlage der Quelle des Blutflusses in vier Typen unterteilt: Typ I, Leck an der Befestigungsstelle; Typ II, Leck aus einer Zweigarterie; Typ III, Transplantatdefekt; und Typ IV, Transplantatporosität (,Abb. 20, ,21) (,1). Anders als in der infrarenalen Aorta ist die Endoleckage vom Typ 2 in der thorakalen Aorta selten, während Typ 1 häufiger vorkommt (,1,,45). Es gibt mehrere CT-Befunde, die helfen können, zwischen den verschiedenen Arten von Endolecks zu unterscheiden. Endoleckagen des Typs 1 stehen mit der proximalen oder distalen Befestigungsstelle des Stent-Grafts in Verbindung, während Endoleckagen des Typs 2 in der Peripherie des Aneurysmasacks ohne Kontakt mit dem Stent auftreten (,45). Die CT kann auch dazu beitragen, Gefäße sichtbar zu machen, die mit dem Endoleck-Hohlraum in Verbindung stehen (,Abb. 21); die Kontrastmittelanreicherung in diesen Gefäßen kann jedoch einen Zufluss (wie bei Endoleck Typ 2) oder einen Abfluss (von anderen Endolecks als Typ 2) darstellen. Endoleckagen des Typs 3 manifestieren sich in der Regel um das Transplantat herum, während die Peripherie des Sackes verschont bleibt (,46). Bei Verdacht auf Endoleckagen des Typs 3 kann die CT auch zur Beurteilung der Integrität des Stentgrafts verwendet werden. Endoleckagen des Typs 4, die auf eine Porosität des Transplantats zurückzuführen sind, sind bei den heutigen Stentgrafts selten und werden im Angiogramm unmittelbar nach der Entlassung als „Blush“ erkannt, wenn der Patient vollständig antikoaguliert ist (,45). Die Diagnose einer Endoleckage vom Typ 4 ist eine Ausschlussdiagnose (,45), da andere Arten von Endoleckagen auf dem Angiogramm nach der Implantation vorhanden sein können und ausgeschlossen werden sollten.

Die Identifizierung des korrekten Typs der Endoleckage hat wichtige Auswirkungen auf die Behandlung. Endoleckagen vom Typ 1 und Typ 3 werden sofort repariert, erstere durch Sicherung der Anheftungsstellen mit Angioplastieballons, Stents oder Stentgraftverlängerungen und letztere durch Abdeckung des Defekts mit einer Stentgraftverlängerung (,45). Die Behandlung von Endoleckagen des Typs 2 ist umstritten, und obwohl einige Autoren diese Art von Endoleckagen so lange weiterverfolgen, wie die Größe des Aneurysmas nicht zunimmt, ziehen es andere vor, sie zu reparieren (,45). Endoleckagen des Typs 4 sind selbstbegrenzend, erfordern keine Behandlung und verschwinden mit der Normalisierung des Gerinnungsstatus des Patienten (,45).

Eine Aneurysmaausdehnung ohne Endoleckage wird als Endotension oder Endoleckage des Typs 5 bezeichnet (,45). Obwohl die genaue Ursache der Endotension nicht bekannt ist, kommen als mögliche Ursachen ein Endoleck, das mit herkömmlichen bildgebenden Verfahren nicht sichtbar gemacht werden kann, eine Ultrafiltration von Blut durch das Transplantat und ein Thrombus, der eine unwirksame Barriere für die Druckübertragung bildet, in Frage (,45).

Schlussfolgerungen

Die Multidetektor-CT-Angiographie wird routinemäßig zur Beurteilung des Spektrums von TAAs eingesetzt. Die Kenntnis der Ursachen, der Bedeutung, der bildgebenden Verfahren und der potenziellen Komplikationen sowohl häufiger als auch seltener Aortenaneurysmen ist für eine rasche und genaue Diagnose unerlässlich.