Einführung

Im Jahr 2003 entdeckte die Drug Enforcement Agency erstmals Levamisol in Kokainsteinen. Im Jahr 2008 stellten Beamte in Alberta, Kanada, eine Reihe ungeklärter Fälle von Agranulozytose fest, die auf mit Levamisol verunreinigtes Kokain zurückzuführen waren. Levamisol ist ein Tierarzneimittel, das in erster Linie zur Behandlung von Wurmbefall in der Viehzucht eingesetzt wird. Es ist weltweit in verschiedenen Formen (Tabletten, Gele, Lösungen, Pasten und Pulver) leicht erhältlich. Levamisol, das Levo-Enantiomer von Tetramisol, wurde ursprünglich als Antihelminthikum entwickelt. Levamisol ist von der US-amerikanischen Food and Drug Administration als adjuvante Chemotherapie zusammen mit 5-Fluorouricil für die Behandlung von Dickdarmkrebs zugelassen. Aufgrund seiner immunstimulierenden und immunmodulatorischen Eigenschaften wurde Levamisol auch zur Behandlung verschiedener Autoimmunerkrankungen (rheumatoide Arthritis, juvenile rheumatoide Arthritis und nephrotisches Syndrom) und Krebserkrankungen (Brust und Lunge) eingesetzt. Man nimmt an, dass Levamisol die Aktivierung und Proliferation von T-Zellen, die Mobilität, Adhärenz und Chemotaxis von Neutrophilen erhöht. Außerdem wird angenommen, dass es die Bildung von Antikörpern gegen verschiedene Antigene fördert. Leider wirkt es auch als Hapten und löst eine Immunreaktion aus, die zur Opsonisierung und Zerstörung von weißen Blutkörperchen führt.

Falldarstellung

Buchanan JA, et al. J Med Toxicol 2011; 29:299 – 303

Ein 49-jähriger Mann kam wegen Fieber, Schüttelfrost, allgemeinem Unwohlsein, Schwäche und schwarzen Läsionen an den Ohren in die Notaufnahme. In seiner Anamnese war lediglich chronischer Kokainkonsum vermerkt. Die Vitalparameter zeigten: Blutdruck 140/90, Temperatur 38,7 Grad Celsius, Herzfrequenz 120 und Sauerstoffsättigung von 96 % bei RA. Bei der körperlichen Untersuchung war er etwas unruhig und wies nekrotische Läsionen an beiden Ohren auf (siehe Foto).
Die Laboruntersuchungen ergaben einen positiven Kokaintest im Urin und ein vollständiges Blutbild mit einer Agranulozytose von 19 Zellen/mm3. Nach einer Antibiotikatherapie, einer Behandlung mit Filgastrim (Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor, G-CSF) und einer Wundbehandlung erholte er sich. Seine Crack-Pfeife wurde zu einem späteren Zeitpunkt von der Drug Enforcement Agency beschlagnahmt, und die Kokainreste wurden ebenfalls positiv auf Levamisol getestet.

Fragen

1. Was ist Levamisol?
2. Warum ist Levamisol ein gutes „Schneidmittel“?
3. Welches sind die 3 klassischen klinischen Erscheinungsbilder von mit Levamisol gepanschtem Kokain?

Epidemiologie

Millionen Menschen konsumieren jeden Monat in den Vereinigten Staaten Kokain. Die DEA wies Levamisol erstmals 2003 in Kokainsteinen nach. Bis 2008 waren 30 % bis 44 % der Kokain-Exponate gepanscht. Im Januar 2010 enthielten 73,2 % der beschlagnahmten Kokainproben Levamisol, wie aus dem Drogenbericht hervorgeht. In mehreren neueren Studien im ganzen Land schwankte die Kontaminationsrate zwischen etwa 40 % und fast 90 %. Eine Verunreinigung wurde kürzlich auch in europäischen Ländern beschrieben.

Pathophysiologie

Ein „Streckmittel“ ist ein Verfälschungsmittel, das verwendet wird, um das Gewicht oder das Volumen eines Drogenprodukts zu erhöhen, und von dem oft angenommen wird, dass es die Wirkung der Droge verändert oder verstärkt. Sucht ist ein komplexes Phänomen, das durch das Dopamin- und Melanin-konzentrierende Hormonsystem in den mesolimbischen und Nucleus accumbens-Regionen des Gehirns moduliert wird. In Tiermodellen erhöht Levamisol den Dopaminspiegel im Hypothalamus, Striatum und Mittelhirn. Es wird auch angenommen, dass es die periphere sympathische Aktivität und die zentrale Neurotransmission erhöht und amphetaminähnliche Metaboliten bildet. Levamisol eignet sich hervorragend als „Streckmittel“, da es weiß, billig, in Pulverform und leicht erhältlich ist und vermutlich die euphorisierende Wirkung von Kokain verstärkt. Studien haben gezeigt, dass bei Personen, die HLA-B27-positiv sind oder HLA-Klasse-1-Antigene besitzen, eine genetische Veranlagung für die Entwicklung von Agranulozytose/Vaskulitis bestehen kann. Die Patienten können auch antinukleäre Antikörper oder antineutrophile zytoplasmatische Antikörper entwickeln, wodurch sie einem Risiko ausgesetzt sind. Die meisten Patienten, die eine Agranulozytose entwickelten, taten dies, nachdem sie Kokain geraucht hatten, und 50 % der Patienten hatten mehr als eine Agranulozytose-Episode.

Diagnose

Die Diagnose basiert in der Regel auf der klinischen Präsentation und den wichtigsten körperlichen Untersuchungs- und Laborbefunden. Zu den wichtigsten Labortests, die im Krankenhaus durchgeführt werden können, gehören ein komplettes Blutbild mit Differenzialdiagnose, ein toxikologisches Screening des Urins auf Kokainmetaboliten und eine Knochenmarksbiopsie, falls klinisch indiziert, da nicht alle Patienten gleichzeitig eine Agranulozytose und/oder nekrotische Läsionen aufweisen. Es wurde auch über Hyponatriämie und akute Nierenschäden berichtet; daher ist bei diesen Patienten auch die Überprüfung eines chemischen Panels sinnvoll. Levamisol kann in den örtlichen Gesundheitsämtern, Referenzlaboratorien und Kriminallabors mittels GC/MS auf Urin und Plasma getestet werden, doch dauert es in den meisten klinischen Einrichtungen einige Tage, bis Ergebnisse vorliegen. Der Urin sollte positiv auf den Kokain-Metaboliten (Benzoylecgonin) sein.

Behandlung

Leitlinien für die Behandlung beruhen nur auf klinischen Erfahrungen, Fallserien und Fallberichten, da keine systematischen Übersichten oder spezifischen Therapien veröffentlicht oder allgemein befürwortet worden sind. Die Agranulozytose kann durch Beendigung des Kokainkonsums, G-CSF bei schwerer Neutropenie (oft nicht erforderlich, da sich die Werte in der Regel innerhalb von 5-10 Tagen verbessern), Knochenmarksbiopsie bei klinischer Unsicherheit und geeignete Antibiotika bei klinischen Anzeichen einer Infektion aufgehalten werden. Eine kutane Vaskulitis kann mit dem Absetzen von Kokain, Antibiotika bei Anzeichen einer Infektion, möglicherweise Kortikosteroiden und der Konsultation eines plastischen Chirurgen behandelt werden, wenn die Nekrose tiefgreifend ist. Wenn sich ein Patient mit einer Leukoenzephalopathie vorstellt, von der man annimmt, dass sie mit Levamisol verunreinigtem Kokain zusammenhängt, sollte die Person mit Kokainentzug, Kortikosteroiden, intravenösem Immunglobulin (IVIG), Plasmapherese und möglicherweise hyperbarer Sauerstofftherapie behandelt werden.

Diskussion von Fallfragen

1. Was ist Levamisol?
   Antwort: Levamisol ist ein Tierarzneimittel, das hauptsächlich zur Behandlung von Wurmbefall bei Nutztieren eingesetzt wird. Es wurde auch experimentell und in der Vergangenheit zur Behandlung verschiedener Autoimmunkrankheiten und Krebserkrankungen beim Menschen eingesetzt. In jüngster Zeit wurde es als Zusatzstoff in Kokain verwendet.
2. Warum ist Levamisol ein gutes „Schneidmittel“?
   Antwort: Levamisol ist ein ausgezeichnetes „Schneidemittel“, weil es weiß, billig, in Pulverform erhältlich, leicht zu beschaffen ist und vermutlich die euphorisierende Wirkung von Kokain verstärkt.
3. Was sind die 3 klassischen klinischen Erscheinungsformen von Levamisol?
   Antwort: Obwohl nur wenige Personen eine Toxizität entwickeln, müssen Ärzte und Giftnotrufzentralen bei Patienten mit ungeklärter Agranulozytose, Vaskulitis oder Leukoenzephalopathie an diese Substanz denken.