DISKUSSION

Diese Studie wurde im Rahmen unserer Bemühungen durchgeführt, die Leistung von auf visueller Inspektion basierenden Screeningverfahren bei der Erkennung von Gebärmutterhalsläsionen zu bewerten. Unsere früheren Studien6, 7 und eine Übersicht über andere Studien10 in Indien haben gezeigt, dass ein einfacher visueller Ansatz, der eine direkte, unvergrößerte Inspektion des Gebärmutterhalses ohne Anwendung von Essigsäure („Downstaging“) beinhaltet, für die Früherkennung von Zervixkarzinomen und Vorläuferläsionen nicht zufriedenstellend ist. Sie hat sowohl eine geringe Sensitivität als auch eine geringe Spezifität bei der Erkennung von Läsionen, insbesondere von präinvasiven Läsionen. Dies ist nicht überraschend, wenn man bedenkt, dass das Erscheinungsbild des Gebärmutterhalses in einer Bevölkerung, in der geburtshilfliche Verletzungen des Gebärmutterhalses häufig sind und in der Infektionen des Gebärmutterhalses und der Scheide häufig vorkommen, sehr unterschiedlich sein kann.

Verschiedene Berichte deuten darauf hin, dass die visuelle Inspektion des Gebärmutterhalses nach der Anwendung von 3-5% frisch zubereiteter Essigsäure zu einer zufriedenstellenden Erkennung von Läsionen des Gebärmutterhalses11-17 und von Läsionen, die von der Zervixzytologie übersehen wurden, führen kann,12, 13 und wir wollten diese Technik, die von paramedizinischem Personal in Indien angeboten wird, bewerten. Die Ergebnisse der aktuellen Untersuchung zeigen, dass VIA und Zytologie bei der Erkennung von Gebärmutterhalsläsionen fast gleich gut abschneiden. Der Anteil der Frauen, die mit beiden Tests zur Kolposkopie überwiesen wurden, war ähnlich.

Wir haben einen niedrigen Schwellenwert für die Definition einer positiven Zytologie (einschließlich Atypien) verwendet, um möglichst viele wirklich positive Läsionen zu erhalten. Hätten wir einen höheren Schwellenwert zur Definition positiver Pap-Abstriche als solche mit leichter Dysplasie oder schlimmeren Läsionen (ohne Atypien) verwendet, dann hätte die Zytologie zu einer Überweisungsrate von 8,0 % (n = 241) geführt (Tabelle 4). Die Zytologie (mit einer Entdeckungsrate von 14,7 pro 1000 Frauen) hatte jedoch fast die gleiche Sensitivität wie die VIA (mit einer Entdeckungsrate von 15,7 pro 1000 Frauen) bei der Entdeckung von Läsionen mit dieser neuen Definition (Tabelle 5), jedoch mit einer leicht verbesserten Spezifität (95,4 % für die Zytologie im Gegensatz zu 92,2 % für die VIA), was statistisch signifikant war (P < 0,001).

In einer italienischen Studie, an der 2400 Frauen teilnahmen, wurde bei der Kolposkopie bei 312 Frauen eine atypische Transformationszone (ATZ) festgestellt; 307 (98,4 %) von ihnen wiesen bei der Untersuchung mit bloßem Auge nach der Anwendung von Essigsäure durch einen Medizinstudenten ein ausgeprägtes weißes Zervixepithel auf.11 Die histologische Untersuchung der Biopsien aus den 312 ATZ ergab bei 169 (54,2 %) gutartige Läsionen und bei 143 (45,8 %) Läsionen der zervikalen intraepithelialen Neoplasie (CIN) 1 oder schlechter. Dies ist einer der ersten Berichte, der darauf hinweist, dass ein gefährdeter Gebärmutterhals durch das Erkennen acetoweißer Bereiche mit dem bloßen Auge identifiziert werden kann.

In einer anderen italienischen Studie mit 2105 Frauen wurden VIA (von zwei Abstrichnehmern durchgeführt), Zervikographie (projizierte vergrößerte Inspektion von diapositiven Bildern des mit Essigsäure imprägnierten Gebärmutterhalses) und Zytologie verglichen und Positivitätsraten von 25,4 %, 15,3 % bzw. 3,8 % mit diesen Verfahren berichtet.12 Von 486 Frauen mit mindestens einem positiven Test, die zur Kolposkopie gemeldet wurden, wurden bei 281 gezielte Biopsien durchgeführt. Durch Zytologie, Zervikographie und VIA wurden 5, 5 bzw. 7 der 8 entdeckten CIN-Läsionen festgestellt. Die VIA erwies sich als weniger spezifisch, aber empfindlicher als ein Pap-Abstrich. In einer anderen Studie wurden 85 Personen mit verdächtigen acetowhite-Läsionen und normalen Pap-Abstrichen einer Kolposkopie unterzogen; bei 34 (40 %) war die kolposkopische Untersuchung normal, und bei den übrigen wurde eine Biopsie durchgeführt, bei der 13 CIN-Läsionen festgestellt wurden.13

In einer Studie mit 2426 Frauen, die in einem Vorort von Kapstadt, Südafrika, durchgeführt wurde, wurden diejenigen, die bei der VIA positiv waren oder die bei der Zytologie Plattenepithel-Läsionen (SIL) aufwiesen, zur Kolposkopie und Biopsie überwiesen.14 Von den Teilnehmerinnen dieser Studie waren 61 bei der VIA durch geschulte Krankenschwestern plus Zytologie positiv, 15 nur bei der VIA, 254 nur bei der Zytologie und 2096 sowohl bei der VIA als auch bei der Zytologie negativ. Von den insgesamt 31 histologisch nachgewiesenen hochgradigen SIL-Läsionen in dieser Studie wurden 20 durch beide Tests und die restlichen 11 durch die Zytologie nachgewiesen. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die VIA, da sie mehr als 60 % der hochgradigen SILs nachwies, als Alternative zur Zytologie in ressourcenarmen Gebieten in Betracht gezogen werden sollte.

In einer kürzlich in Südkalifornien durchgeführten Studie mit 5692 Frauen im Alter von 16 bis 60 Jahren wurde die „Spekuloskopie“ (vier- bis sechsfache Vergrößerung der mit 5 %iger Essigsäure imprägnierten Zervix mit einem monokularen Handgerät zur Erkennung acetoweißer Bereiche, beleuchtet von einer chemilumineszenten Lichtquelle im oberen Teil des Vaginalspekulums) von 186 geschulten Ärzten durchgeführt.15 Bei der Spekuloskopie waren 688 Frauen (12,1 %) positiv, und 151 (2,7 %) waren positiv in der Zytologie (SILs niedrigen Grades oder schlechtere Läsionen). Von den 799 Frauen, die bei einem oder beiden Tests positiv waren, kamen 410 zur Kolposkopie, und bei allen wurden Biopsien entnommen. Insgesamt wurden 32 hochgradige SILs und 191 niedriggradige SILs histologisch diagnostiziert. Bei der Spekuloskopie wurden 18 (56,3 %) der hochgradigen SILs und 167 (87,4 %) der niedriggradigen Läsionen festgestellt; bei der Zytologie wurden 21 (65,6 %) bzw. 37 (19,4 %) der hoch- bzw. niedriggradigen Läsionen identifiziert. Die zusätzliche vergrößerte visuelle Inspektion des mit Essigsäure behandelten Gebärmutterhalses verbesserte also die Sensitivität der Zytologie erheblich.

In einem Workshop wurden die vorläufigen oder endgültigen Ergebnisse mehrerer Studien, die die Leistung der VIA mit oder ohne Vergrößerung bei der Erkennung von Gebärmutterhalsneoplasien in ressourcenarmen Umgebungen in Asien (Indien und Indonesien) und Afrika südlich der Sahara (Kenia, Simbabwe und Südafrika) untersuchten, dahingehend überprüft, dass die VIA vergleichbare Leistungen wie der Pap-Abstrich und/oder andere Screening-Tests erbringt, die in diesen Umgebungen untersucht werden.16 Die Sensitivität der VIA lag in den untersuchten Studien durchweg bei 60-70 % und die Spezifität bei etwa 70 %.

In einer klinischen Früherkennungsstudie, die von den Autoren in Ernakulam, Indien, durchgeführt wurde und an der 1351 Frauen teilnahmen, waren 37,7 % der von geschulten Krankenschwestern durchgeführten VIA und 15,2 % der Zytologie positiv; 494 wurden einer Kolposkopie und 95 einer Biopsie unterzogen (unveröffentlichte Daten). Mit der VIA wurden 95,8 % der 71 durch Biopsie nachgewiesenen Läsionen mit mäßiger Dysplasie oder schlimmer erkannt, während es bei der Zytologie 62,0 % waren, was einer Sensitivität von 1,54 entspricht; die Spezifität war jedoch geringer (67,8 % gegenüber 98,6 % beim Pap-Abstrich).

Die Ergebnisse der aktuellen Studie und anderer Studien zeigen, dass die VIA ein einfacher, objektiver Test ist. Das Ergebnis dieses Verfahrens (positiv oder negativ) steht sofort zur Verfügung, so dass ein Algorithmus für weitere Untersuchungen zur Identifizierung von Läsionen des Gebärmutterhalses durchgeführt werden kann. Es hat sich gezeigt, dass die Folgekolposkopie und die Behandlung präinvasiver Läsionen sofort (während desselben Besuchs) durchgeführt werden können, was nicht nur Rückrufe vermeidet, sondern auch die Compliance bei der diagnostischen Untersuchung und Behandlung erhöht. Die Durchführbarkeit der Kolposkopie und der großflächigen Exzision der Transformationszone unter örtlicher Betäubung während desselben Besuchs nach einem positiven Screening-Test wurde in Südafrika gut demonstriert.14, 17

Der Test ist nicht teuer, und es ist möglich, das Personal (sowohl medizinisches als auch paramedizinisches Personal) darin zu schulen, acetowhite Läsionen mit bloßem Auge zu erkennen. Ob die Vergrößerung die Ergebnisse des Verfahrens im Vergleich zur Untersuchung mit bloßem Auge verbessert, ist derzeit nicht klar. Eine vergrößerte Untersuchung kann jedoch routinemäßig und ohne zusätzliche Kosten durchgeführt werden.

Ungeachtet der oben genannten Vorteile besteht die größte Sorge in der geringen Spezifität (hohe Falsch-Positiv-Rate), was bedeutet, dass viele Personen zur Kolposkopie zurückgerufen werden müssen. Die Häufigkeit der Überweisung nach einer VIA schwankte in den berichteten Studien zwischen 3,1 % und 38,7 %.11-16 Es scheint, dass die Objektivität des Tests durch eine angemessene Schulung des Personals und möglicherweise durch Vergrößerung weiter verbessert werden kann. Wir glauben, dass der niedrige Anteil acetoweißer Fälle in unserer Studie darauf zurückzuführen ist, dass 1) unsere Mitarbeiter lange geschult wurden, 2) Kolposkopie-Sitzungen in die Schulung einbezogen wurden und 3) nur solche Fälle als positiv gewertet wurden, die deutliche acetoweiße Bereiche auf dem Gebärmutterhals aufwiesen, und solche mit schwachen und verdächtigen weißlichen Erscheinungen nicht berücksichtigt wurden. Eine andere Erklärung für den geringen Anteil an Acetopositivität ist jedoch, dass die Probanden in dieser Studie mehr oder weniger der Allgemeinbevölkerung ähnelten, im Gegensatz zu ausgewählten erkrankten Bevölkerungsgruppen, die an den klinischen Studien teilnahmen. Der Anteil der acetopositiven Probanden lag in zwei anderen Studien bei etwa 12-13 %,11, 14 was darauf hindeutet, dass der Anteil der für weitere Untersuchungen zurückgerufenen Probanden und der falsch-positiven Probanden durch technische Verfeinerungen und in der Allgemeinbevölkerung erheblich reduziert werden kann. Trotzdem scheint es wahrscheinlich, dass ein höherer Anteil der Probandinnen nach der VIA eine Nachuntersuchung benötigt als bei einer qualitativ hochwertigen Zervixzytologie. Da das Ergebnis der VIA jedoch sofort zur Verfügung steht, könnten Kolposkopie und Behandlung präinvasiver Läsionen während desselben Besuchs durchgeführt werden, was sich sicherlich günstig auf die Kosten des Screenings auswirken wird. Da die Behandlung (Kauterisation oder Kryotherapie) ein geringes Morbiditätsrisiko hat, kann die Behandlung einer großen Anzahl falsch-positiver Befunde als akzeptabler Preis für die wirksame Kontrolle des Zervixkarzinoms angesehen werden.

Die Tatsache, dass die falsch-negative Rate in dieser Studie nicht ermittelt werden konnte, mag Anlass zur Sorge geben. Die Tatsache, dass unter den 215 Frauen, die nach beiden Tests negativ waren, nur 2 Fälle von mittelschwerer Dysplasie und 5 Fälle von leichter Dysplasie festgestellt wurden (und dies waren Frauen, bei denen eine visuelle Anomalie vorlag), ist jedoch ein Hinweis darauf, dass die falsch-negative Rate in der untersuchten Population wahrscheinlich nicht hoch ist. Künftige Studien zur Leistungsbewertung der VIA könnten die Kolposkopie und Biopsie aller Probanden berücksichtigen, um die wahr-positiven und falsch-negativen Raten genau zu bestimmen. Wir haben jetzt eine solche Studie eingeleitet.

Es ist wichtig, dass diese Technik in verschiedenen Umgebungen von verschiedenen Anbietern weiter evaluiert wird. Im Falle einer gleichbleibend zufriedenstellenden Leistung dürfte sie in zwei Bereichen Anwendung finden: Erstens kann die VIA in Entwicklungsländern, in denen die Einführung eines Zytologie-Screenings von akzeptabler Qualität noch viele Jahre lang nicht möglich ist, als alternative, technologisch und finanziell günstige Methode für das Screening und die Fallfindung eingesetzt werden. Zweitens kann sie in den Industrieländern als Ergänzung zur Verbesserung der Sensitivität der zervikalen Zytologie bei der Erkennung von Läsionen nützlich sein, da gut dokumentiert ist, dass die zervikale Zytologie selbst in den besten Labors aufgrund von Probenahme- und Interpretationsfehlern mit erheblichen falsch-negativen Raten verbunden ist.18 In beiden Fällen sind Kostenüberlegungen angesichts der zusätzlichen Kolposkopie-Sitzungen, die aufgrund der recht hohen Rückrufraten erforderlich sind, wichtig.