Leicht erkennbare Anzeichen einer perineuralen Tumorausbreitung bei Kopf- und Halskrebs
Nervus trigeminus
Der Nervus trigeminus ist der größte der Hirnnerven. Zu seinen sensorischen Funktionen gehört die allgemeine Sensibilität des Gesichts, der Nasennebenhöhlen und der Mundhöhle. Sein motorischer Ast innerviert die Kaumuskeln. Von seinen Hirnstammkernen tritt der Hauptstamm des Nervus trigeminus aus der seitlichen Pons aus, um in die Trigeminuszisterne (d. h. die Meckelsche Höhle) einzutreten. In der Meckelschen Höhle befindet sich das Gassersche Ganglion. Distal des Gasserschen Ganglions verzweigt sich der Nervus trigeminus in die drei Hauptäste: den Nervus ophthalmicus (V1), den Nervus maxillaris (V2) und den Nervus mandibularis (V3).
Nervus ophthalmicus (V1)
V1 ist die erste Abteilung des Nervus trigeminus. Er verläuft in der Seitenwand des Sinus cavernosus und verlässt die Schädelbasis durch die Fissura orbitalis superior an der Augenhöhlenspitze. In der Orbitaspitze befindet sich typischerweise ein kleines Fettpolster, das bei CT- und MRT-Untersuchungen von Kopf, Hals und Nasennebenhöhlen routinemäßig sichtbar gemacht werden kann (Abb. 1a). Innerhalb der Orbita setzt sich V1 anterior innerhalb des Fettpolsters entlang des Orbitadachs fort, das sich oberhalb der Musculi rectus superior und levator palpebrae superior befindet (Abb. 1b-c). Anschließend teilt er sich in drei separate Nerven auf: den Nervus lacrimalis, den Nervus frontalis und den Nervus nasociliaris. Der Nervus frontalis verläuft weiter nach vorne durch die supraorbitale Kerbe, um sich in einem kleinen Fettpolster vor dem oberen Orbitarand in kleine Äste aufzuteilen (Abb. 1b und d).
Koronale (a) und schräge sagittale (b) umformatierte CT-Bilder sowie koronale (c) T1-gewichtete Bilder zeigen das normale Fettpolster (Pfeile) um den Nervus ophthalmicus (V1) an der Orbitaspitze (a) und oberhalb des M. levator palpebrae (b-c). Die axiale CT-Aufnahme (d) zeigt kleine normale Fettpolster anterior des oberen Orbitarandes (Pfeile), die auch auf der schrägen sagittalen CT-Aufnahme (b) gut zu erkennen sind (Pfeilspitze)
Bei bildgebenden Untersuchungen, sollte Fett in der Orbitaspitze (am besten in der koronalen und axialen Ebene zu sehen), entlang des Orbitadaches (am besten in der sagittalen und koronalen Ebene zu sehen) und vor dem oberen Orbitarand (am besten in der axialen und sagittalen Ebene zu sehen) deutlich sichtbar sein (Abb. 1). Eine Obliteration dieser Fettpolster kann selbst bei nicht-dedizierten CT- und MRT-Untersuchungen ein erster Hinweis auf eine zugrunde liegende V1-Pathologie wie PNTS sein (Abb. 2) und sollte zu einer weiteren Abklärung mit optimierten Bildgebungsprotokollen führen.
Axiale CT- (a) und koronale reformattierte CT-Aufnahmen (b) zeigen eine Verödung des Fettpolsters vor dem oberen Orbitarand (Pfeil in a) und vor dem Musculus levator palpabrae (weißer Pfeil in b) im Vergleich zu seinem normalen Aussehen (schwarzer Pfeil in b). Die koronalen (c) und sagittalen (d) T1-gewichteten Aufnahmen eines anderen Patienten zeigen eine Verödung des Fettpolsters oberhalb des linken Musculus levator palpabrae (weiße Pfeile in c und d) an der erwarteten Stelle von V1 im Vergleich zum normalen Fettpolster auf der rechten Seite (schwarzer Pfeil in c). Beachten Sie auch die Verödung des Fettpolsters anterior des Foramen supraorbitale (Pfeilspitze in d). Diese Anzeichen deuten auf ein PNTS entlang V1 bei diesen beiden Patienten mit einer Vorgeschichte von exzidiertem Hautkrebs auf der Stirn und Taubheitsgefühl auf V1 hin
Der NervusMaxillaris (V2)
V2 verläuft ebenfalls entlang des seitlichen Randes des Sinus cavernosus direkt unterhalb von V1 und verlässt die Schädelbasis durch das Foramen rotundum. Nachdem er das Foramen rotundum passiert hat, tritt er in den cephaladischen Teil der Fossa pterygopalatina (PPF) ein und gibt mehrere Äste ab, darunter den Nervus zygomaticus, den Nervus pterygopalatina, den Nervus alveolaris superior und den Nervus palatina. Die PPF enthält ein ausgeprägtes Fettpolster, das in der axialen (Abb. 3) und koronalen Ebene am besten zu erkennen ist. Der Hauptstamm des Nervus V2 verläuft zunächst lateral innerhalb des retroantralen Fettpolsters und anschließend anterior als Nervus infraorbitalis entlang des Orbitabodens im Infraorbitaliskanal. Der Nervus infraorbitalis tritt durch das Foramen infraorbitale in das Gesicht ein, das von einem kleinen Fettpolster umgeben ist, das auch als präantrales Fettpolster bezeichnet wird (Abb. 3). Die präantralen und retroantralen Fettpolster lassen sich am besten in der axialen Ebene darstellen. Die Verödung eines dieser Fettpolster muss den Verdacht auf eine V2-Pathologie wie PNTS (Abb. 3) wecken und erfordert weitere Untersuchungen mit einer speziellen Studie.
Axiale CT- (a und b) und axiale T1-gewichtete Bilder (c und d) zeigen eine Verödung des präantralen Fettpolsters auf der linken Seite (langer weißer Pfeil in a und c) im Vergleich zu seinem normalen Aussehen auf der rechten Seite (kurzer weißer Pfeil in a und c). Beachten Sie außerdem die Vergrößerung des Weichgewebes in der Kieferhöhle (schwarzer Pfeil in a) sowie die Verödung des Fettpolsters in der linken Fossa pterygopalatina (langer weißer Pfeil in b und d) im Vergleich zum normalen Erscheinungsbild auf der rechten Seite (kurzer weißer Pfeil in b und d). Die Verödung des Fettpolsters in der linken Fossa pterygopalatina (langer weißer Pfeil) ist auch auf koronalen Bildern gut zu erkennen (e). Diese Anzeichen deuten auf eine PTNS entlang V2 bei diesem Patienten mit Hautkrebs in der Anamnese der linken Wange hin, der ein Taubheitsgefühl in V2 aufweist
Nervus mandibularis (V3)
V3 ist der einzige Ast des Nervus trigeminus, der den Sinus cavernosus umgeht und sowohl sensorische als auch motorische Fasern führt. Die sensorischen Fasern verlaufen im Ganglion trigeminale entlang des Bodens der Trigeminuszisterne, während der motorische Ast unterhalb des Ganglions verläuft, um mit den sensorischen Fasern zu verschmelzen, bevor sie die Schädelbasis durch das Foramen ovale verlassen. Nach dem Durchtritt durch das Foramen ovale tritt V3 in den Kaubereich ein und teilt sich in die folgenden sensorischen Äste: den Bukkal-, den Auriculotemporal-, den unteren Alveolar- und den Lingualnerv. Der Nervus alveolaris inferior tritt in das Foramen mandibulae auf der medialen Seite des Ramus ein und verläuft durch den inferioren Alveolarkanal, um auf Höhe des Kinns durch das Foramen mentale als Nervus mentalis auszutreten. Am Foramen mandibulae ist in der Regel ein ausgeprägtes Fettpolster zu sehen, das am besten in der axialen und koronalen Ebene zu erkennen ist (Abb. 4a). Anterior des Foramen mentale ist in der Regel nur ein kleines Fettpolster zu sehen, das sich am besten in der axialen Ebene darstellen lässt (Abb. 4b). Darüber hinaus ist der inferiore Alveolarkanal bei älteren Patienten von fetthaltigem Knochenmark umgeben (Abb. 5c), während bei Kindern und jungen Erwachsenen in der Regel rotes Knochenmark zu sehen ist. Die Obliteration eines dieser Fettpolster kann ein Zeichen für eine V3-Pathologie wie PNTS sein (Abb. 5 und 6) und erfordert eine weitere Untersuchung mit einer speziellen Studie, um die Differentialdiagnose einzugrenzen und das Ausmaß der Erkrankung zu bestimmen. Bösartige Massen können auch eine direkte Knocheninvasion mit begleitenden Knochenmarkveränderungen aufweisen.
Axiale (a und b) CT-Bilder zeigen ein normales prominentes Fettpolster am Foramen mandibulae (Pfeil in a) sowie ein deutlich kleineres Fettpolster anterior des Foramen mentale (Pfeil in b). Das axiale T1-gewichtete Bild zeigt das normale fetthaltige Knochenmark im Unterkiefer (Pfeil in c), das typischerweise bei älteren Erwachsenen beobachtet wird, nachdem sich das rote Knochenmark normalerweise in fetthaltiges Knochenmark umgewandelt hat
Die axiale CT-Aufnahme (a) eines Patienten mit Taubheitsgefühl im Untergesicht zeigt eine Obliteration des Fettpolsters am rechten Foramen mentale an der erwarteten Stelle des Nervus mentalis (langer Pfeil in a) mit einem großen Primärtumor am rechten Trigon retromolaris (Pfeilspitze in a). Dies ist ein Beispiel für ein antegrades PNTS. Axiale CT- (b) und T1-gewichtete (c) Bilder eines anderen Patienten zeigen eine subtilere Verödung des Fettpolsters vor dem rechten Foramen mentale (Pfeil in b und c). Dies wird noch deutlicher, wenn man einen Vergleich mit dem normalen linksseitigen Fettpolster (Pfeilspitzen in b und c) zieht. Diese Patientin war asymptomatisch und hatte in der Vorgeschichte ein Lippenkarzinom entfernt
Die axiale T1-gewichtete Aufnahme (a) zeigt eine Obliteration des fetthaltigen Knochenmarks im linken Unterkiefer (Pfeil in a). Die axiale CT-Aufnahme (b) desselben Patienten zeigt eine Verödung des Fettpolsters am Foramen mandibulae (langer Pfeil in b) im Vergleich zum normalen Fettpolster auf der rechten Seite (kurzer Pfeil in b). Diese Zeichen deuten auf eine PTNS entlang V3 bei diesem Patienten mit Zahnfleischkrebs in der Vorgeschichte und Taubheitsgefühl an V3 hin
Der motorische Kaumuskelnerv versorgt die Kaumuskeln: den Kaumuskel, den Temporalis sowie die medialen und lateralen Pterygoidmuskeln. Der Nervus mylohyoideus, ein Zweig des Nervus alveolaris inferior, versorgt den Musculus mylohyoideus und den vorderen Bauch des Musculus digastricus entlang des Mundbodens mit motorischer Innervation. Krankheitsprozesse, die V3 betreffen, können sich daher in einer Denervierung der genannten Muskeln äußern. In der akuten Phase (< 1 Monat) weisen die betroffenen Muskeln ein Ödem und eine Anreicherung auf, die sich in der Regel am besten im MRT darstellen lassen (Abb. 7a, b). In der chronischen Phase (> 6 Monate) lassen sich im CT und MRT eine Fettinfiltration und Atrophie der betroffenen Muskeln beobachten (Abb. 7c). Dies ist am besten in der axialen und koronalen Ebene zu erkennen.
Die koronale kontrastverstärkte T1-gewichtete Aufnahme (a) zeigt eine deutliche Anreicherung der linken Pterygoid-Muskeln (zwischen den Pfeilen in a), die auf eine akute Denervierung der vom motorischen Ast von V3 versorgten Muskeln hinweist. Auf einem axialen T2-gewichteten Bild eines anderen Patienten (b) zeigen die denervierten Muskeln eine ausgeprägte Hyperintensität (Pfeil in b), die in der akuten Phase auf ein Ödem und in der chronischen Phase auf eine Fetteinlagerung zurückzuführen ist. Der Verlust des Muskelvolumens ist in der Regel das einzige Unterscheidungsmerkmal auf T2-gewichteten Bildern, wobei in der chronischen Phase eine Atrophie vorliegt. Muskelatrophie und Fettsubstitution als Ausdruck einer chronischen Denervierung lassen sich auch in der axialen T1-Sequenz leicht erkennen (Pfeil in c). Diese Befunde können auf das Vorhandensein einer (motorischen) V3-Fehlfunktion aufgrund von PNTS hinweisen
Gesichtsnerv
Der Gesichtsnerv besteht aus einer größeren motorischen Wurzel und einer kleineren sensorischen Wurzel. Die motorische Wurzel innerviert die oberflächlichen Muskeln des Gesichtsausdrucks sowie den M. buccinator, das Platysma und den hinteren Bauch des M. digastricus. Die sensorische Wurzel (Nervus intermedius genannt) versorgt die vorderen zwei Drittel der Zunge mit Geschmacksempfindungen sowie das Ohr und die angrenzende Haut mit allgemeinen Empfindungen. Die sensorische Wurzel sorgt auch für die parasympathische Innervation, die die Sekretion der Tränendrüsen, der Nasenhöhle und der Nasennebenhöhlen (Nervus petrosus major superficialis) sowie der submandibulären und sublingualen Drüsen (Chorda tympani) steuert. Der Nervus facialis tritt aus dem lateralen Aspekt der pontomedullären Verbindung aus, um lateral im vorderen oberen Aspekt des inneren Gehörgangs und anschließend durch die Ohrkapsel, entlang der medialen Wand der Mittelohrhöhle und durch das Mastoidknochen zu verlaufen, um durch das Foramen stylomastoideum an der Schädelbasis auszutreten. Das Foramen stylomastoideum enthält ein ausgeprägtes Fettpolster, das in der axialen Ebene am besten zu erkennen ist (Abb. 8). Der extrakranielle Hauptstamm des Nervus facialis verläuft anterolateral in die Ohrspeicheldrüse. Innerhalb der Ohrspeicheldrüse teilt sich der Nervus facialis in die folgenden oberflächlichen motorischen Äste: Nervus temporalis, Nervus zygomaticus, Nervus buccalis, Nervus mandibularis marginalis und Nervus cervicalis. Ein PNTS entlang des CN VII kann zu einer Parese der betroffenen Gesichtsmuskeln führen. Eine Obliteration des Fettpolsters innerhalb des Foramen stylomastoideum kann bei nicht optimierten bildgebenden Untersuchungen von Kopf, Hals und Nasennebenhöhlen festgestellt werden und liefert einen wichtigen Hinweis auf eine Pathologie des Nervus facialis (Abb. 8). Gelegentlich wird bei nicht-optimierten Untersuchungen eine Denervierungsatrophie der oberflächlichen Gesichtsmuskeln, des Buccinator-Muskels oder des hinteren Bauches des Digastricus-Muskels festgestellt.
Die axiale CT-Aufnahme zeigt eine Verödung des Fettpolsters am linken Foramen stylomastoideum (langer Pfeil) im Vergleich zum normalen Fettpolster auf der rechten Seite (kurzer Pfeil). Dieser Befund deutet auf ein PNTS entlang des CN VII hin, insbesondere bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Haut- oder Ohrspeicheldrüsenmalignomen
Fortgeschrittenes PNTS
PNTS kann auch entlang von Nervenästen auftreten, die den Nervus trigeminus und den Nervus facialis verbinden. Mehrere frühere Veröffentlichungen haben PNTS entlang dieser bereits bestehenden neuronalen Verbindungen beschrieben. Zu den wichtigsten bekannten neuralen Verbindungen zwischen diesen beiden Nerven gehören der Nervus Vidianus , der Nervus petrosus major superficialis und der Nervus auriculotemporalis . Der Schwerpunkt unserer Arbeit liegt auf (leicht nachweisbaren) Anzeichen von PNTS auf (nicht optimierten) CT- und MR-Untersuchungen. Der Nachweis von PNTS entlang dieser Verbindungen erfordert in der Regel eine gezieltere Bildgebung und wird daher in diesem Beitrag nicht weiter erörtert.