Jessica DeLong, MD

Jennifer Miles-Thomas, MD

Dr. DeLong und Dr. Miles-Thomas sind Assistenzprofessoren für Urologie an der Eastern Virginia Medical School in Norfolk, VA. Sie sind Partner im Devine-Jordan Center for Reconstructive Surgery and Pelvic Health, einer Abteilung von Urology of Virginia, PLLC.

Die Gesundheit von Frauen, insbesondere die vaginale Gesundheit, ist in der Urologie schnell zu einem heißen Thema geworden. Die Welt der vaginalen Laserverjüngung ist schnelllebig, und fast jeden Monat kommen neue Unternehmen mit einer neuen Laserplattform hinzu. Für Urologen bringen diese neuesten Behandlungen viele potenzielle Chancen, aber auch Herausforderungen mit sich. In diesem Artikel sollen die Behandlungsmodalitäten und ihre Indikationen klar vorgestellt werden.

Zunächst möchten wir darauf hinweisen, dass Patientinnen mit vaginalen Symptomen urologische Patientinnen sind. Wir sehen sie jeden Tag in unseren Praxen. Wir erklären Ihnen, wie Sie sich auf diesem Markt zurechtfinden und welche Möglichkeiten Sie haben.

Als Urologen können wir sehr gut über Erektionsstörungen und sexuelle Funktionsstörungen bei Männern sprechen. Wir haben eine jahrelange Ausbildung absolviert, und die Patienten suchen uns wegen unseres Fachwissens auf. Die vaginale Lasertherapie ist keine Behandlung für weibliche sexuelle Funktionsstörungen (FSD) per se. Die International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH) bietet zahlreiche Kurse an, wenn Sie mehr über die Pathophysiologie und die Behandlungsmöglichkeiten von FSD erfahren möchten. Die vaginale Lasertherapie ist eine Behandlungsmöglichkeit für eine begrenzte Anzahl von weiblichen Vaginalsymptomen, von denen die meisten in der Praxis behandelt werden können.

Nach der Menopause leiden viele Frauen unter dem genitourinären Syndrom der Menopause (GSM). Zu dieser Symptomenkonstellation gehören vaginale Trockenheit, vaginaler Juckreiz, Beschwerden beim Wasserlassen, Schmerzen und eine verminderte Elastizität der Vagina, die zu Dyspareunie führen kann. Diese Veränderungen können auch zu einem erhöhten Risiko für Harnwegsinfektionen führen (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ; JAMA 2017; 317:1388). Zu den Therapien für vaginale Atrophie gehören vaginale Östrogene, vaginale Feuchtigkeits- oder Gleitmittel und selektive Östrogenrezeptormodulatoren (SERMs).

Frauen, die eine Vorgeschichte von hormonsensitiven Malignomen haben, können oder wollen manchmal keine vaginalen Östrogenpräparate verwenden. Die vaginale Lasertherapie hat sich zu einer praktikablen alternativen Behandlungsmöglichkeit entwickelt.

Das aktive Medium im Laser bestimmt seine Amplitude und Wellenlänge. In der Urologie wurde der Einsatz eines Lasers erstmals 1986 beschrieben, wurde aber ab 1990 häufiger zur Entfernung von gutartigem Prostatagewebe eingesetzt (Ther Adv Urol 2011; 3:81-9). In unseren chirurgischen Praxen verwenden wir derzeit häufig Nd:YAG- (Neodym-dotiertes Yttrium-Aluminium-Granat), Ho:YAG- (Holmium:YAG), Thu:YAG- (Thulium:YAG), CO2- (Kohlendioxid) und KTP- (Kaliumtitanylphosphat) Laser. Die Lasertherapie ist für Urologen nicht neu, so dass wir gut geeignet sind, ihren Einsatz auf andere Indikationen auszuweiten (Abbildung) (Ther Adv Urol 2011; 3:81-9). In den 1990er und 2000er Jahren konzentrierte sich die Forschung auf den Einsatz der Lasertherapie zur Verringerung der thermischen Schädigung des Epithels und zur Minimierung von Blutungen (American Journal of Cosmetic Surgery 2012; 29:89-96), wenn sie auf Vaginalgewebe angewendet wurde.

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Drei primäre Plattformen

Wenn Sie den Markt für vaginale Laserverjüngung bewerten, empfehlen wir Ihnen, Ihre Forschung sowohl auf die Behandlungsindikationen als auch auf den vorgeschlagenen Wirkmechanismus des Lasers auszurichten. Derzeit gibt es drei grundlegende Energiekategorien, die für diesen Zweck verwendet werden: Radiofrequenz (RF), CO2 und Erbium:YAG (Er:YAG) (Tabelle).

Diese drei Plattformen wurden eingesetzt, um sowohl ablative als auch koagulative Effekte zu erzielen. Der vorgeschlagene Wirkmechanismus der fraktionierten Therapie ermöglicht eine kleinflächige Gewebeablation und eine Koagulation des angrenzenden Gewebes. Die daraus resultierenden Gewebeveränderungen führen zu einem Anstieg der Zytokine, die wiederum die Reepithelisierung, die Angiogenese und die Stimulation von Fibrozyten zu Fibroblasten anregen. Der Umbau des vaginalen Gewebes führt zu den gewünschten Veränderungen, einschließlich eines dickeren Epithels, einer Zunahme der Lubrikation, einer Zunahme des Kollagens und eines festeren Gewebes (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ).

Radiofrequenzen. RF dringt im Allgemeinen tiefer in das Gewebe ein und ist daher für vaginale Laxheit geeignet. Die Frequenz ist niedriger mit einer relativ längeren Wellenlänge, was eine tiefe Gewebeerwärmung ermöglicht. Es sind auch mehrere RF-Plattformen zur Behandlung von GSM erhältlich, und einige werben für die Behandlung von Stressharninkontinenz (SUI) auch mit einer Kombination aus internen und externen Applikatoren.

CO2. Der CO2-Laser ist ein fraktionierter Laser, der mit einer Wellenlänge von 10.600 nm arbeitet. Diese relativ kurze Wellenlänge ermöglicht ein oberflächlicheres Eindringen in das Gewebe. Die häufigste Indikation für die vaginale Lasertherapie ist GSM, obwohl die Unternehmen auch die Wirksamkeit bei der Behandlung von SUI anpreisen. Er kann auch an der Vulva und zur Behandlung von Lichen sclerosis (LS) eingesetzt werden.

Erbium. Er:YAG arbeitet bei 2.940 nm und ist ablativ. Verschiedene Plattformen nutzen diese Technologie allein oder in Kombination mit einer bei 1.470 nm arbeitenden Diode (so genannter hybrider fraktionierter Laser). Der vorgeschlagene Wirkmechanismus ähnelt dem von CO2, da die Neokollagenese stimuliert wird; die kontrollierte thermische Verletzung führt auch zur Angiogenese. Die Erbium-Plattform hat die gleichen Indikationen wie CO2 und wird derzeit für GSM, LS und SUI vermarktet.

Anwendung der vaginalen Lasertherapie

Alle Laser-Plattformen können in der Praxis eingesetzt werden. In der Regel wird ein örtliches Betäubungsmittel für 10 bis 20 Minuten auf den Behandlungsbereich aufgetragen. Die Laserenergie kann über eine Sonde von innen auf das Epithel der Vagina aufgebracht werden oder mit Adaptern von außen. Jede Behandlung dauert zwischen 5 und 10 Minuten, so dass die gesamte Behandlungszeit in der Praxis zwischen 30 und 45 Minuten beträgt. Die meisten Plattformen empfehlen für optimale Ergebnisse drei bis fünf Behandlungen im Abstand von 4 bis 6 Wochen. Nach dem Eingriff gibt es keine Ausfallzeiten.

Zu den Kontraindikationen für das Verfahren gehören aktive vaginale oder Harnwegsinfektionen, nicht diagnostizierte vaginale oder zervikale Läsionen, aktiver Urogenitalkrebs und Schwangerschaft (einschließlich 3 Monate nach der Schwangerschaft). Ein Beckenorganprolaps über Stufe 2 gilt als relative Kontraindikation. Die Therapie wird nicht für Frauen empfohlen, bei denen zuvor eine Netzprolapsoperation durchgeführt wurde.

Die Kosten für die Patientin werden vom Arzt festgelegt, da das Verfahren nicht von der Versicherung übernommen wird. Einige Studien haben damit begonnen, die Kosten für die Verwendung lokaler Hormoncremes (sowie die Verwendung von Tampons) mit der Laserbehandlung zu vergleichen. Die typischen Kosten für die Patientin liegen zwischen 800 und 1.250 Dollar pro Behandlung, je nach dem durchgeführten Verfahren und dem lokalen Markt; die Kosten für das Verbrauchsmaterial für den Arzt liegen zwischen 0 und 250 Dollar pro Sitzung.

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Ergebnisdaten und Patientenberatung

Histologische Daten liegen für alle Plattformen vor und zeigen die Wiederherstellung der epithelialen und subepithelialen Strukturen bei der Biopsie. Die meisten Daten in diesem Bereich sind subjektiv und basieren auf Fragebögen. Verwendet werden der Female Sexual Function Index (FSFI), der International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire UI Short Form (ICIQ-UI-SF), der Vaginal Health Index Score (VHI-S) und die visuelle Analogskala (VAS) für vulväre Schmerzen (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ).

Insgesamt scheinen diese Energieplattformen bei einer mittleren Nachbeobachtung sicher zu sein. Die Wahl des Verfahrens ist derzeit weitgehend vom Kliniker abhängig, wobei alle drei Plattformen die FDA-Zulassung für GSM erhalten haben. Für Patienten mit gleichzeitiger SUI kann dies eine gewisse Verbesserung gegenüber einer Nichtbehandlung bedeuten, obwohl es nur wenige randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) gibt. Es gibt eine einzige doppelblinde RCT für CO2-Laser (n=45), die ähnliche Ergebnisse wie andere verfügbare Studien für GSM zeigte, mit keinen signifikanten unerwünschten Ereignissen nach 20 Wochen Nachbeobachtung (Menopause 2018; 25:21-8). Es gibt keine RCTs, die sich mit SUI befassen.

Die meisten Daten stammen aus kleinen Studien (in der Regel 50 Patienten oder weniger), ohne Kontrollen und mit einer Nachbeobachtung von weniger als einem Jahr. In mehreren Studien liegt die Verbesserung des VHI-S bei >80 %. Es treten nur wenige Komplikationen auf, die sich im Allgemeinen selbst begrenzen, wobei eine Minderheit der Patientinnen über Schmerzen beim Einführen der Sonde, Brennen, Juckreiz, kleinere Blutungen und Gefühlsveränderungen berichtet (Aust N Z J Obstet Gynaecol Oct. 25, 2017 ).

Es werden derzeit Studien durchgeführt, um eine längerfristige Nachbeobachtung für GSM zu bestimmen und die Wirksamkeit der Behandlung bei SUI zu untersuchen. VELAS (Vaginal Erbium Laser Academy Study), eine internationale Multicenterstudie, wird hoffentlich die bisher robusteste Studienpopulation liefern und 1.500 postmenopausale Frauen mit einer Nachbeobachtungszeit von bis zu einem Jahr untersuchen.

Anschaffungskosten

Die Kosten für eine kosmetische Laserplattform sind variabel. Je nach aktueller Werbeaktion und der genauen Laserplattform sollte man mit Kosten von 110.000 bis 200.000 Dollar rechnen. Viele Laserfirmen bieten saisonale Sonderaktionen an, die zusätzliche Rabatte für Einwegartikel sowie Marketingunterstützung beinhalten können.

Worte der Vorsicht

Während die vaginale Lasertherapie eine sehr attraktive, minimalinvasive Option für Frauen mit GSM und möglicherweise SUI darstellt, sollten Sie bei der Beratung Ihrer Patientinnen vorsichtig sein. Es gibt nur wenige RCTs, in denen diese Therapie für beide Erkrankungen auf allen drei Plattformen untersucht wurde. Die histologische Untersuchung scheint positive Veränderungen bei GSM zu bestätigen, und es wurden, wenn überhaupt, nur geringe unerwünschte Ereignisse berichtet. Die Dauer des Ansprechens ist unbekannt. Die Patientenzufriedenheit mit den Verfahren ist durchweg hoch, sowohl bei der frühen als auch bei der mittleren Nachuntersuchung (Int Urogynecol J 2017; 28:681-5), aber es werden dringend mehr Studien in diesem schnell wachsenden Bereich benötigt.