Seit ihrer Einführung in der Kinderanästhesie in den späten 1980er Jahren wird die Larynxmaske (LMA) zunehmend eingesetzt, um eine freihändige Atemwegsversorgung bei pädiatrischen Patienten zu ermöglichen. Mehrere Nachteile der LMA, insbesondere die Komprimierbarkeit des Atemschlauchs und der niedrige Manschettenleckdruck, haben jedoch zur Entwicklung alternativer supraglottischer Atemwegssysteme geführt. Der vorliegende Artikel beschreibt die derzeitigen Einsatzmöglichkeiten und Grenzen der pädiatrischen LMA sowie erste Erfahrungen mit einigen neueren supraglottischen Atemwegen bei pädiatrischen Patienten.

Pädiatrische LMA

Die ursprüngliche pädiatrische Version der LMA war eine verkleinerte Version des Erwachsenenmodells, das auf Kadaverstudien des Erwachsenenkehlkopfes beruhte. Trotz der Tatsache, dass sich die Atemwege von Kindern anatomisch von denen Erwachsener unterscheiden, funktionieren LMAs in pädiatrischer Größe bemerkenswert gut.

Größenauswahl

Die LMA der Größe 1 wird von den Herstellern für die Verwendung bei Neugeborenen und Säuglingen bis zu 5 kg empfohlen (Tabelle 1). Auch bei Frühgeborenen mit einem Gewicht von weniger als 1 kg ist eine erfolgreiche Anwendung beschrieben worden. Bei LMAs der Größen 1 und 1,5 treten die meisten perioperativen Probleme auf, z. B. Dislokation und verzögerte Atemwegsobstruktion (wobei zu beachten ist, dass alle Atemwegskomplikationen bei Neugeborenen und Kleinkindern häufiger auftreten). Darüber hinaus hat die faseroptische Untersuchung gezeigt, dass die Epiglottis bei kleinen Säuglingen häufiger auf das Gitter der LMA drückt. Es besteht jedoch keine Korrelation zwischen einem klinisch offenen Atemweg und der faseroptischen Ansicht, was darauf hindeutet, dass der verbleibende Raum zwischen Kehldeckel und Kehlkopföffnung in der Regel groß genug ist, um einen ungehinderten Luftstrom zu ermöglichen, wenn der Kehldeckel auf das Gitter der LMA drückt. In der Gruppe der 10-20 kg schweren Patienten empfiehlt der Hersteller eine LMA der Größe 2, aber eine Vergrößerung auf eine LMA der Größe 2,5 kann eine bessere Abdichtung bei höherem oropharyngealen Leckdruck bieten.1 Es muss darauf geachtet werden, dass die LMA nicht zu groß ist, da dies den venösen Abfluss behindern kann.

Die Erfolgsrate der korrekten pädiatrischen LMA-Platzierung beim ersten Versuch ist sehr unterschiedlich. Es wurden mehrere Einlegetechniken beschrieben, die der Tatsache Rechnung tragen, dass eine korrekte Platzierung nicht immer einfach ist. Beispiele: Die beiden letztgenannten Techniken sollen verhindern, dass die Zunge in den Hypopharynx zurückgedrückt wird und die Passage behindert. Mehrere Einführungsversuche können das Auftreten von postoperativen Halsschmerzen erhöhen.

• Verwendung von Daumen und Zeigefinger, um die LMA gegen den harten Gaumen in der Mittellinie zu führen, wobei die Manschette vollständig entleert oder teilweise aufgeblasen wird, so dass die weichere Vorderkante an der hinteren Rachenwand anliegt;

• Verwendung einer modifizierten, vorkonfigurierten, gestylten LMA;

• Einführen einer teilweise aufgeblasenen LMA seitlich im 45°-Winkel gegen die Seite der Zunge, Vorschieben bis zum Widerstand und dann Zurückdrehen in die Mittellinie;

• Einführen der LMA mit der Manschette zum Gaumen hin und um 180° gedreht beim Eintritt in den Hypopharynx – ähnlich wie beim Einführen eines Guedel-Atemwegs für Erwachsene.

Füllvolumen und Druck der Manschette

Der Hersteller gibt an, dass das maximal empfohlene Manschettenvolumen „niemals überschritten“ werden sollte und der Aufblasdruck <60 cm H2O betragen sollte (Tabelle 1). In-vitro-Tests haben jedoch gezeigt, dass beim Aufpumpen vollständig entleerter pädiatrischer LMA der Größen 1 bis 3 mit dem empfohlenen Maximalvolumen alle Manschettendrücke 70 cm H2O überstiegen.2 Wenn das empfohlene Volumen aus dem ruhenden Manschettenvolumen injiziert wurde, lagen die resultierenden Drücke bei >120 cm H2O oder dem Doppelten des empfohlenen maximalen Manschettendrucks. Da bei pädiatrischen Larynxmasken verschiedener Hersteller nur ein Zehntel bis ein Drittel des maximal empfohlenen Volumens erforderlich war, um einen Druck von 60 cm H2O zu erreichen, empfahlen die Autoren, dass pädiatrische Larynxmaskenmanschetten nur mit der minimalen Luftmenge aufgeblasen werden sollten, die für eine wirksame Abdichtung erforderlich ist.

Lachgas diffundiert in Manschetten und erhöht den Manschettendruck. In mehreren Studien mit Erwachsenen wurde das Auftreten von Halsschmerzen signifikant reduziert, wenn „just-seal“ oder die Hälfte des maximal empfohlenen Volumens verwendet wurde.3 Eine hyperinflationierte Manschette kann durch den Verlust der Dichtigkeit vom Pharynx verdrängt werden und zu starr sein, um sich den Konturen des Pharynx anzupassen.

Die Hyperinflation der LMA-Manschette, die zu einer direkten Kompression der pharyngealen Strukturen führt, wurde in Berichten über Lähmungen des rezidivierenden Laryngeus und des Nervus hypoglossus bei Kindern erwähnt. Dieses Problem wird noch verschärft, wenn die LMA zu klein ist und die Manschette zu stark aufgeblasen wird, um eine effektive Abdichtung zu erreichen. Theoretisch sollte eine korrekt platzierte LMA nicht mit dem Bereich des Hypopharynx in Berührung kommen, in dem die Gefäße und Nerven verlaufen.

Oropharyngeale Leckdrücke

Die korrekte Platzierung der pädiatrischen LMA wird mit ähnlichen Methoden wie bei Erwachsenen beurteilt. Die Beurteilung des oropharyngealen Leckdruckes ist wichtig, um die Wirksamkeit der Abdichtung zu quantifizieren. Wenn der oropharyngeale Leckagedruck <15 cm H2O beträgt, kann die Abdichtung der Atemwege verbessert werden, indem mehr Luft in die Manschette gepumpt wird (vorausgesetzt, das empfohlene Volumen wurde nicht überschritten und der Manschettendruck beträgt <60 cm H2O), die Position der LMA angepasst oder sie durch die nächsthöhere Größe ersetzt wird. Gelingt dies nicht, muss die LMA möglicherweise nicht mehr verwendet werden. Die Beugung des Halses erhöht den oropharyngealen Abdichtungsdruck im Vergleich zur neutralen Position, führt aber dazu, dass die Epiglottis einen größeren Bereich der LMA-Öffnung abdeckt.4

Überdruckbeatmung

Die LMA erzeugt eine Niederdruckabdichtung um den Kehlkopf, die eine Überdruckbeatmung ermöglicht. Der Inspirationsdruck (Pinsp) sollte unter dem oropharyngealen Leckdruck und 20 cm H2O liegen.5 Bei einem Pinsp von >20 cm H2O besteht ein wesentlich höheres Risiko einer Mageninsufflation und Regurgitation. Das Risiko erhöht sich, wenn die LMA falsch positioniert ist, was bei LMAs der Größen 1 und 1,5, die ebenfalls einen höheren Pinsp erfordern, häufig vorkommt. Muskelrelaxanzien können die für eine wirksame Beatmung erforderliche Pinsp verringern, indem sie die thorakale Compliance erhöhen. Es hat sich gezeigt, dass eine druckkontrollierte Beatmung im Vergleich zu einer volumenkontrollierten Beatmung bei Säuglingen und Kindern zu einem signifikant niedrigeren Pinsp führt; dies kann die Verteilung der Beatmung verbessern.

Längere Perioden der Überdruckbeatmung mit einer LMA werden nicht empfohlen. Bei einem Säugling, der 5 Stunden lang mit einer LMA beatmet wurde, ist ein klinisch signifikantes Lingualödem beschrieben worden; in Tierversuchen wurden Stromaödeme, Kapillar- und Epithelzerfall nachgewiesen. Eine engmaschige Überwachung der Integrität der Atemwege, des Gasaustritts und der abdominalen Distension ist während der gesamten Dauer der Überdruckbeatmung mit einer LMA unerlässlich.

LMA-Entfernung

Die Richtlinien des Herstellers und des Erfinders für die Entfernung der LMA in der Praxis bei Erwachsenen bestehen darin, kontinuierlich Sauerstoff zu verabreichen, den Patienten ungestört zu lassen, bis die Atemwegsschutzreflexe wiederhergestellt sind, die Manschette zu entlüften und gleichzeitig die LMA zu entfernen, wenn der Patient den Mund auf Kommando öffnen kann. Die Absaugung sollte vor Wiederherstellung der Reflexe oder nach Entfernung der LMA erfolgen.

In der pädiatrischen Praxis ist die Frage nicht so eindeutig. Die „tiefe“ Entfernung (d. h. wenn die Atemwegsreflexe bei einer chirurgischen Anästhesie unterdrückt sind) ist gängige Praxis. Die Befürworter dieser Praxis haben festgestellt, dass Sauerstoffentsättigung, Laryngospasmus, Husten, Speichelfluss, Zusammenbeißen und Beißen nach einer wachen Entfernung häufiger auftreten. Andere haben jedoch festgestellt, dass die Inzidenz von Komplikationen nach einer wachen und einer tiefen Entfernung ähnlich ist. Selbst wenn das Risiko einer Verschmutzung der unteren Atemwege besteht, ziehen es einige Anästhesisten vor, die LMA tief zu entfernen, nachdem Blut und Sekrete abgesaugt wurden.

Husten ist zwar eine wirksame Methode zur Befreiung der Atemwege, erhöht aber auch den Sauerstoffbedarf und verhindert, dass ein angemessener Tidalatem genommen werden kann, was zu einer Entsättigung führt, insbesondere bei jüngeren Kindern. Außerdem führt es zu einer venösen Stauung und kann zu Blutungen führen. Unterschiedliche Definitionen von „wach“ verwirren ebenfalls die Interpretation und reichen von „das Kind beginnt zu schlucken“ bis zur vollständigen Entfernung der LMA durch das Kind. Die vorliegenden Autoren bevorzugen die tiefe Entfernung, wenn eine direkte persönliche Überwachung der Erholung nicht möglich ist.

Management schwieriger Atemwege

Die LMA hat das Management schwieriger Atemwege revolutioniert. Sie kann eine Obstruktion auf supraglottischer Ebene überbrücken und eine rettende Sauerstoffzufuhr und Beatmung ermöglichen, sofern die Mundöffnung ausreichend ist. Bei Platzmangel kann die LMA vollständig entleert eingeführt werden. Kopf- und Halsgefäßfehlbildungen, Pierre-Robin-, Treacher-Collins-, Goldenhar-, Cri-du-chat-Syndrome und Mukopolysaccharidosen sind Beispiele für Erkrankungen, die erfolgreich mit der LMA behandelt wurden. Dieser Ansatz vermeidet eine übermäßige Instrumentierung der Atemwege, minimiert das Risiko eines Traumas und einer weiteren Obstruktion der Atemwege durch Blutungen oder Ödeme und umgeht das Szenario „Wer nicht intubieren kann, kann nicht beatmen“.

Die LMA kann auch als Kanal zur Erleichterung der flexiblen faseroptischen Bronchoskopie für diagnostische oder interventionelle Zwecke dienen und die tracheale Intubation unterstützen.6,7 Die Trachealintubation über die LMA sollte mit Hilfe eines faseroptischen Endoskops durchgeführt werden, da „blinde“ Techniken versagen können, wenn die Epiglottis über die Kehlkopföffnung heruntergeklappt ist, wie es bei Kindern häufig der Fall ist. Die Trachealintubation kann durch „Vorschieben“ des Trachealtubus über das Glasfaserskop erfolgen, doch bleibt dabei das Problem der Entfernung der LMA bestehen, so dass es wahrscheinlich sicherer und einfacher ist, eine Führungsdrahttechnik anzuwenden. Diese Technik hat den zusätzlichen Vorteil, dass sie bei Säuglingen und Kleinkindern angewendet werden kann, bei denen das Fiberoptik-Scope zu groß sein kann, um durch die Stimmbänder zu gelangen.

Die LMA erleichtert nicht nur die korrekte Platzierung des Glasfaserbronchoskops, sondern bietet auch einen Durchlass für die kontinuierliche Verabreichung von Sauerstoff und Anästhesiedampf während der Endoskopie, wodurch die Notwendigkeit einer modifizierten Gesichtsmaske oder die Einführung eines nasalen Atemwegs, der Blutungen verursachen kann, vermieden wird.

Die intubierende LMA ist eine starre, anatomisch gekrümmte Variante der Larynxmaske, die zur Erleichterung der Trachealintubation entwickelt wurde. Sie ist in drei Größen zum einmaligen Gebrauch oder als wiederverwendbarer Artikel erhältlich. Die pädiatrische Version (Größe 3) kann bei Kindern mit einem Gewicht von 30-50 kg verwendet werden.

Wiederbelebung

Über die Wiederbelebung von Neugeborenen mit der LMA wurde in drei Fallserien berichtet, die 220 Neugeborene umfassten.8 Es wurde festgestellt, dass die LMA bei richtiger Positionierung beim ersten Versuch einfach anzuwenden ist. Eine adäquate Oxygenierung wurde in kurzer Zeit (19-60 s) erreicht. Obwohl die Wiederbelebungsrichtlinien derzeit keine routinemäßige Verwendung der LMA bei der Wiederbelebung von Neugeborenen empfehlen, wird sie empfohlen, wenn Gesichtsmaskenbeatmung und Trachealintubation versagen. Eine wirksame Absaugung der Atemwege ist nicht möglich, ebenso wenig wie eine tracheale Medikamentengabe. Die Verfügbarkeit von LMAs und die Kompetenz der Kinderärzte, diese zu benutzen, ist jedoch noch gering. Es gibt keine veröffentlichten Serien über die routinemäßige Verwendung der LMA bei älteren Säuglingen und Kindern, obwohl es zahlreiche Fallberichte über ihre Verwendung für das Notfallmanagement der supraglottischen Atemwegsobstruktion bei einer Vielzahl von Anomalien der oberen Atemwege gibt.

Ausbildungsfragen

Einer der Hauptvorteile der LMA-Verwendung in der Erwachsenenpraxis ist, dass der Erwerb von Fertigkeiten viel schneller erfolgt als bei der trachealen Intubation. Dies ist jedoch in der pädiatrischen Praxis möglicherweise nicht der Fall. In einer Studie mit Anästhesisten in der Ausbildung sank die durchschnittliche Komplikationsrate pro Patient erst nach 60-75 Einführungen von 62 % auf 2 %.9 Diese Daten legen nahe, dass möglicherweise ein höheres Maß an Überwachung erforderlich ist, wenn Auszubildende LMAs in der pädiatrischen Praxis verwenden.

Verstärkte LMA

Die verstärkte LMA verfügt über einen drahtverstärkten flexiblen Atemwegsschlauch, der das Risiko einer Kompression oder eines Knickens verringert und eine variable Positionierung des Schlauchs ermöglicht. Derzeit ist sie in den Größen 2 und 2,5 erhältlich. Der Innendurchmesser der verstärkten LMA ist schmaler und die Länge länger als bei einer klassischen LMA gleicher Größe (Tabelle 1), so dass die Atemarbeit größer ist. Aufgrund ihrer größeren Flexibilität ist die verstärkte LMA schwieriger zu legen als die klassische LMA. Die verstärkte LMA wurde in der pädiatrischen Praxis in einer Reihe von Situationen mit geteiltem Atemweg“, wie z. B. bei zahnärztlichen Eingriffen und Tonsillektomie, erfolgreich eingesetzt. Obwohl sie weniger leicht abknickt, wenn sie gegen einen starren Knebel gebogen oder zusammengedrückt wird, ist sie immer noch anfällig für Beschädigungen durch Beißen.

Proseal LMA

Die Proseal LMA (PLMA) ist eine neue Version der LMA mit einer modifizierten Manschette und einem Ösophagus-Drainageschlauch. Der Ösophagusdrainageschlauch ist mit der Spitze der Manschette verbunden, die bei korrektem Sitz oberhalb der Speiseröhre liegen sollte. Auf diese Weise kann der Mageninhalt passiv aus dem Oropharynx nach oben geleitet werden und eine funktionelle Trennung von Atem- und Magentrakt ermöglicht werden. Die Mageninsufflation sollte ebenfalls minimiert werden, und eine nasogastrale Sonde kann zuverlässig durch die Drainagesonde in den Magen eingeführt werden, um bei Bedarf eine Dekompression zu ermöglichen. Über die Drainagesonde kann auch eine obere gastrointestinale Endoskopie durchgeführt werden.

Die PLMA ist in den pädiatrischen Größen 1,5, 2 und 2,5 erhältlich, die im Gegensatz zu den Erwachsenengrößen keine zusätzliche dorsale Manschette haben (Abb. 1). Es hat sich gezeigt, dass das Einführen der PLMA bei Kindern einfacher ist als bei Erwachsenen und dass die bei Erwachsenen gut beschriebene Bougie-geführte Technik in der Regel nicht erforderlich ist. Im Vergleich zu einer LMA gleicher Größe bot die pädiatrische PLMA eine bessere oropharyngeale Abdichtung, was sich in einem höheren Leckdruck in den Atemwegen zeigte.10 Dies und eine geringere Tendenz zur Mageninsufflation deuten darauf hin, dass eine positive Druckbeatmung (mit und ohne positiven endexpiratorischen Druck) mit der PLMA wahrscheinlicher ist als mit der klassischen LMA.

Larynxmasken zum Einmalgebrauch

Eine Reihe von Herstellern produziert Larynxmasken zum Einmalgebrauch in pädiatrischen Größen. Die meisten von ihnen bestehen aus PVC, im Gegensatz zum Silikon der LMA. Die Atemwegstuben können abgewinkelt sein, die Cuff-Schalen sind unterschiedlich tief und haben keine Epiglottis-Stäbe. Die Innendurchmesser der Larynxmasken gleicher Größe sind unterschiedlich, ebenso wie die maximal empfohlenen Cuffvolumina und die Lachgasdiffusionsraten durch die Cuffwände. Die klinische Bedeutung dieser Unterschiede muss noch bewertet werden. Die kürzlich eingeführte i-gel-Maske ist insofern einzigartig, als sie über keine aufblasbare Manschette verfügt. Stattdessen beruht es auf seiner anatomisch korrekten Form und seiner Weichheit, um eine Kehlkopfabdichtung zu gewährleisten. Die derzeit verfügbare Größe 3 des i-gel ist für Kinder mit einem Gewicht von über 30 kg geeignet.

Larynx-Tubus

Der Larynx-Tubus (LT) ist eine supraglottische Vorrichtung, die entlang der Zunge liegt und eine große proximale oropharyngeale Manschette aufweist, die den Tubus stabilisiert und den Oro- und Nasopharynx blockiert. Eine kleinere distale Manschette verschließt den Ösophagus. Beide hochvolumigen Manschetten werden über einen einzigen Anschluss aufgepumpt. Zwischen den Manschetten befinden sich zwei Belüftungslöcher. Ringmarkierungen in der Nähe des Konnektors zeigen die korrekte Position des LT an, wenn er auf die Schneidezähne ausgerichtet ist. Eine Version mit zwei Lumen (LTS II) hat eine Drainageöffnung, die eine passive und aktive Ösophagusdrainage ermöglichen soll. Diese wiederverwendbaren Silikonversionen gibt es in sechs Größen (0-5) und sind für Neugeborene bis hin zu großen Erwachsenen geeignet. Einweg-PVC-Versionen (LT-D und LTS-D) sind nur für die Größen 3 und darüber erhältlich. Es gibt gemischte Berichte über die Verwendung der LT bei Kindern. In einer Studie wurden Schwierigkeiten beim Einführen festgestellt; in einer anderen Studie wurde ein höherer oropharyngealer Dichtungsdruck mit dem LT im Vergleich zur LMA, aber nicht zur PLMA nachgewiesen.

Cobra Perilaryngeal Airway

Der Cobra Perilaryngeal Airway (PLA) hat eine zylindrische Manschette, die den Hypopharynx abdichtet, und einen distalen flachen „Cobra-Kopf“ mit Gitterstäben, der nahe oder in direktem Kontakt mit der Glottisöffnung sitzt. Die PLA ist in vier Größen für pädiatrische Patienten erhältlich und ist ein PVC-Gerät zum einmaligen Gebrauch. Eine kürzlich durchgeführte Studie an Säuglingen und Kindern hat gezeigt, dass die PLA in fast allen Fällen in Kontakt mit den supraglottischen Strukturen stand, was bei Patienten, bei denen die PLA während des Auftauchens aus der Narkose in situ belassen wurde, vermutlich einen Laryngospasmus auslöste.11 Daher wurde empfohlen, die PLA in einer tiefen Narkoseebene zu entfernen. In derselben Studie wurde nachgewiesen, dass die PLA bei Säuglingen und Kindern einen akzeptablen Atemweg bietet, aber wie bei der LMA kam es bei Säuglingen häufiger zu einer Vorwölbung der Epiglottis mit Obstruktion der Glottisansicht. Die PLA wurde auch erfolgreich als Kanal für die faseroptische Bronchoskopie bei Kindern verwendet.