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Laparoskopische parakostale Herniorrhaphie bei einem Hund: Fallbericht

Laparoskopische parakostale Herniorrhaphie bei einem Hund: Fallbericht

A.B. TrindadeI; P.C. BassoII; M.C. GonçalvesI; G.A. LimaIII; D.G. GerardiIV; C.A.C. BeckIV; E.A. ContesiniIV; M.V. BrunV

Postgraduierter Student – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
IIAbsolvent – Universidade Federal de Santa Maria (UFSM) – Santa Maria, RS
IIIAbsolvent – Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
IVUniversidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) – Porto Alegre, RS
VUniversidade Federal de Santa Maria (UFSM) – Santa Maria, RS

ABSTRACT

Traumatische parakostale Hernien werden als abdominale Hernien klassifiziert, die aus dem Bauchraum in einen unphysiologischen Raum über den Rippen ragen. Die Behandlung erfordert eine chirurgische Rekonstruktion der gestörten Muskulatur im thorakoabdominalen Bereich. Die laparoskopische parakostale Herniorrhaphie wurde bei einem acht Monate alten männlichen Teckel durchgeführt, der nach einem Autounfall vorgestellt wurde. Zur endgültigen Diagnose und Korrektur der Hernie wurde ein laparoskopischer Zugang mit drei Portalen verwendet. Nach der Traktion des hernierten Omentums verursachte eine thorakoabdominale Kommunikation einen linksseitigen Pneumothorax, der erfolgreich mit einer Thoraxdrainage abgeleitet wurde. Die Herniorrhaphie wurde mit intrakorporalen Nähten durch eine Kombination von Ford-Interlocking- und Cross-Matratze-Mustern durchgeführt. Die postoperative Phase verlief ereignislos. Die laparoskopische parakostale Herniorrhaphie war zufriedenstellend und ermöglichte sowohl die Diagnose als auch die Korrektur des parakostalen Defekts und erwies sich als praktikable Alternative zur offenen Operation.

Schlüsselwörter: abdominale Hernie, Chirurgie, Videolaparoskopie

ABSTRACT

Die traumatische parakostale Hernie wird als eine abdominale Hernie mit einer Vorwölbung des Bauches klassifiziert, die einen unphysiologischen Raum über den Rippen bildet. Die Behandlung besteht in der chirurgischen Rekonstruktion der gerissenen Muskeln im Thorakoabdominalbereich. Eine laparoskopische parakostale Herniorrhaphie wurde bei einem acht Monate alten Dackelrüden durchgeführt, der ein Autounfall erlitten hatte. Der laparoskopische Ansatz wurde sowohl für die endgültige Diagnose als auch für die Korrektur gewählt. Es wurde ein Drei-Port-Zugang verwendet, der die Traktion des hernierten Omentums ermöglichte, woraufhin das Tier einen Pneumothorax durch eine linke thorakoabdominale Verbindung aufwies. Der Patient wurde einer Thoraxpunktion unterzogen und eine Drainage in den linken Hemithorax gelegt. Die Herniorrhaphie wurde mit intrakorporaler Naht in einem kontinuierlichen Matratzenmuster durchgeführt und Ford mit monofilen Nylonfäden durchzogen. Der Patient erholte sich postoperativ schnell und ohne Rezidiv. Die laparoskopische parakostale Herniorrhaphie erwies sich somit als zufriedenstellend, da sie eine endgültige Diagnose und gleichzeitige Korrektur des Bauch- und Zwerchfelldefekts ermöglichte und als Alternative zur konventionellen Operation in Frage kommt.

Schlüsselwörter: abdominale Hernie, Chirurgie, Videolaparoskopie

EINFÜHRUNG

Traumatische Hernien in der Bauchwand sind durch eine muskuläre Unterbrechung gekennzeichnet, die durch ein direktes Trauma verursacht wird, ohne dass die Haut durchdrungen wird oder Anzeichen für vorbestehende Hernien an der verletzten Stelle vorliegen (Damschen et al, 1994; Moreno-Egea et al., 2007). Da kein Bruchsack vorhanden ist, werden sie als falsche Hernien bezeichnet (Smeak, 2007). Diese abdominalen Hernien können je nach ihrer Lage noch als ventrale, präpubische, subcostale, hypochondrale, parakostale oder laterale Hernien definiert werden (Soldá, 2002).

Die Verletzungen im thorakoabdominalen Bereich, wie z.B. parakostale Hernien, verursachen häufig auch Zwerchfellschäden. Es ist jedoch nicht ungewöhnlich, dass solche Läsionen fehldiagnostiziert oder aufgrund unspezifischer Zeichen und unklarer Röntgenbilder nicht rechtzeitig erkannt werden. Kleine Läsionen können sogar Monate oder Jahre nach dem ursprünglichen Trauma unerkannt bleiben und werden möglicherweise erst dann vermutet, wenn der Patient erhebliche Dyspnoe oder Anzeichen einer intrathorakalen Strangulation von Bauchorganen zeigt (Lenot et al., 1990). In der Tat wird die Diagnose oft erst transoperativ gestellt, wenn chirurgische Eingriffe zur Untersuchung oder Behandlung von Schäden an den abdominalen Eingeweiden oder einer Peritonealreizung angezeigt sind (Soldá, 2002).

Um eine traumatische Hernie zu reparieren, ist eine chirurgische Rekonstruktion der gerissenen Muskulatur erforderlich (Moreno-Egea et al., 2007, Smeak, 2007). Für den operativen Zugang kann entweder ein konventionelles offenes Verfahren oder ein laparoskopischer Ansatz gewählt werden (Moreno-Egea et al., 2007). Es ist bekannt, dass die laparoskopische Chirurgie im Vergleich zur konventionellen Operation die Zahl der Operationswunden reduziert, die postoperativen Schmerzen und Beschwerden verringert, die Verweildauer im Krankenhaus verkürzt und folglich die Krankenhauskosten senkt (Remedius und Fergusson, 1996; Trindade et al., 2010).

Die Rekonstruktion der Bauch- und Thoraxwand durch minimalinvasive Chirurgie ist noch jung und wurde erstmals 1982 von Ger beschrieben. Berühmtheit erlangte sie jedoch erst nach 1990, als sie sich sowohl technisch als auch chirurgisch zu verbessern begann (Lau et al., 1997). Heute wird die Videolaparoskopie mit einer beträchtlichen weltweiten Kasuistik beim Menschen und einigen Fällen in der Veterinärmedizin für die Behandlung von Hernien geschätzt, da sich die Vergrößerung der Bilder zusätzlich zu den oben genannten Vorteilen als detailliertes diagnostisches Hilfsmittel erweist und dem Chirurgen eine bessere Sicht ermöglicht (Brun et al., 2004; Brun et al, 2006).

Dieser Bericht beschreibt die Diagnose und Behandlung einer parakostalen Hernie durch minimalinvasive Chirurgie in der Veterinärmedizin.

FALLBERICHT

Ein acht Monate alter, 8 kg schwerer Teckelrüde wurde fünf Tage nach einem Zusammenstoß mit einem Auto im Veterinärkrankenhaus der Universität Passo Fundo (UPF, Brasilien) behandelt und wies eine Schwellung der Bauchdecke und lokale Schmerzen auf.

Bei der klinischen Untersuchung ergaben sich bei der Beurteilung der Schleimhautfarbe, der Kapillarauffüllzeit, der Körpertemperatur und der kardiopulmonalen Auskultation keine abnormen Befunde. Bei der allgemeinen klinischen Inspektion wurde eine leichte Dyspnoe mit einer Vorwölbung in der linken thorakoabdominalen Region festgestellt. Obwohl bei der Palpation der meso- und hypogastrischen Bauchregionen keine Veränderungen oder Schmerzen festgestellt wurden, wurde in der linken epigastrischen Region, in der Nähe der Vorwölbung, ein lokaler Schmerz festgestellt. Neben Ödemen und Muskelkontusionen wurde eine Fraktur der dreizehnten linken Rippe sowie eine Zwerchfell- oder Parakostalhernie vermutet.

Abdominal- und Thoraxröntgenaufnahmen zeigten die Unversehrtheit der Rippen und der Zwerchfelllinie, was darauf hindeutet, dass weder eine Zwerchfellhernie noch eine Rippenfraktur vorliegt. Die Ultraschalluntersuchung des Abdomens ergab eine normale anatomische Lage der Eingeweide und einen fettähnlichen Inhalt in der geschwollenen Region an der linken Thorakoabdominalwand. Die Ergebnisse des kompletten Blutbildes und des biochemischen Profils lagen innerhalb der normalen Grenzen für die Spezies.

Da die Möglichkeit einer traumatischen linken parakostalen Hernie immer noch in Betracht gezogen wurde, wurde nach der Hospitalisierung zur Stabilisierung des Allgemeinzustandes des Tieres eine Videolaparoskopie zur definitiven Diagnose und möglichen chirurgischen Behandlung durchgeführt.

Als präanästhetische Medikation wurde Acepromazin 0,05mg.kg-1, IM (Bayer S.A, Brasilien) und Morphinsulfat 0,3mg.kg-1, IM (Cristália Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda, Brasilien) verabreicht. Die Allgemeinanästhesie wurde mit Midazolam 0,3mg.kg-1, IV (União Química, Brasilien) und Ketaminchloridrat 5,0mg.kg-1, IV (União Química, Brasilien) eingeleitet, gefolgt von der Aufrechterhaltung der Narkose mit Isofluran, das in einem halboffenen Kreislauf mit 100% O2 verdampft wurde. Die Epiduralblockade wurde mit Lidocain 2,0 mg/kg-1 (Astrazeneca do Brasil Ltda, Brasilien) und Morphin 0,1 mg/kg-1 durchgeführt. Ampicillin-Natrium 22mg.kg-1, IV (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brasilien) wurde zur Antibiotikaprophylaxe verwendet.

Während das Tier in rechter Seitenlage lag, wurden drei Trokare (Edlo S/A®, Brasilien), zwei mit einem Durchmesser von 10 mm und einer mit einem Durchmesser von 5 mm, in die linke Bauchdecke, unmittelbar kaudal der geschwollenen Region, in einer dreieckigen Anordnung unter Sicht mit einem starren 10 mm Endoskop (Karl Storz Endoskope, Deutschland) eingeführt. Die Bauchhöhle wurde mit CO2 (Astus Medical®, Brasilien) aufgeblasen (12mmHg).

Bei der Inspektion der gesamten Bauchhöhle wurde der linke parakostale Defekt identifiziert, wobei das Omentum der einzige hernierte Inhalt war (Abbildung 1).

Während der Repositionierung des Omentums und des Beginns der Herniorrhaphie zeigte das Tier starke Dyspnoe, Schleimhautzyanose und Pneumothorax. Zu diesem Zeitpunkt wurde der Eingriff unterbrochen und die Insufflation der Bauchhöhle für etwa 30 Minuten unterbrochen. Eine Thoraxdrainage wurde in den linken Hemithorax gelegt, und es wurde eine Drainage gelegt, bis die Atmung des Patienten stabilisiert war. Es war nicht möglich, eine Zwerchfellläsion zu erkennen, die das Eindringen von Luft in den Brustkorb erklären könnte. Wahrscheinlicher ist, dass es sich um eine mögliche parakostale Kommunikation der Hernie mit dem Thorax handelte.

Das Omentum wurde vorsichtig mit einer Babcock-Zange (Edlo S/A®) durch den Zwerchfelldefekt zurück in den Bauchraum gezogen. Die Apposition der Defektränder wurde zunächst mit dem Ford-Interlocking-Muster begonnen und dann mit Kreuzmatratzen-Nähten abgeschlossen, wobei eine Kombination aus 0-Nylon, 0-Polyglykolsäure und 0-Polypropylen-Nahtmaterial verwendet wurde (Abbildung 2).

Nach Inspektion und Entleerung der Bauchhöhle wurden die Hautportal-Inzisionen mit 2-0-Polyglykolsäure-Nähten in einem einfachen unterbrochenen Muster geschlossen. In der postoperativen Phase wurden die Operationswunden täglich mit 0,9 % NaCl gereinigt. Postoperativ wurden außerdem Morphinsulfat 0,3mgkg-1, viermal täglich, für zwei Tage, Ketoprofen 1,2mgkg-1, einmal täglich, für drei Tage (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brasilien) und Cephalotin 20 mgkg-1, dreimal täglich, für zwei Tage (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brasilien) verschrieben. Alle Medikamente wurden während des Krankenhausaufenthalts subkutan verabreicht.

Während des postoperativen Krankenhausaufenthalts war das Tier aktiv und zeigte keine Anzeichen von Schmerzen. Eine Thoraxdrainage wurde nur durchgeführt, wenn das Tier Dyspnoe zeigte, und die Drainage wurde 48 Stunden nach dem chirurgischen Eingriff entfernt.

Das Tier wurde mit einer Antibiotikagabe von oralem Cephalexin (Eurofarma Laboratórios Ltda, Brasilien), 20 mg.kg-1, zweimal täglich, für fünf weitere Tage entlassen. Acht Tage nach dem chirurgischen Eingriff kehrte der Hund zur Entfernung der Hautnaht zurück und zeigte eine gute chirurgische Wundheilung und keine Anzeichen eines erneuten Auftretens der Hernie oder lokaler Veränderungen (Abbildung 3).

ERGEBNISSE UND DISKUSSION

Der Hund stellte sich mit Veränderungen an der Bauchdecke aufgrund eines Autounfalltraumas vor. Aus der Literatur ist bekannt (Smeak, 2007), dass Autounfälle oder Prellungen die Hauptursache für thorakoabdominale Traumata sind, die zu einer Ruptur der Wände dieser Hohlräume führen. In der Leistengegend, im präpubertären Bereich und im parakostalen Bereich treten die meisten abdominalen Hernien auf. Unter den thorakalen Läsionen ist das Zwerchfell am häufigsten betroffen, wobei junge männliche Hunde die repräsentativste Population darstellen (Moreno-Egea et al., 2007; Smeak, 2007; Unlu et al., 2007).

Bei der klinischen Untersuchung des Tieres wurde eine irreduzible Vorwölbung unter der Haut in der linken parakostalen Region zusammen mit einer Asymmetrie der Bauchkontur festgestellt. Eine solche Veränderung könnte auf eine parakostale Hernie hindeuten, da die Region neben dem Rippenbogen eine empfindliche Zone der Bauchwand ist. Der klinische Verdacht wurde jedoch durch die Routinebildgebung nicht bestätigt. Die Verifizierung irreduzibler oder schlecht definierter traumatischer Bauchhernien kann aufgrund der mangelnden Spezifität oder Sensitivität der klinischen, ultraschall- und röntgenologischen Merkmale eine Herausforderung darstellen (Moreno-Egea et al., 2007; Smeak 2007). Dennoch kann in diesen Fällen die Laparoskopie als diagnostisches Hilfsmittel eingesetzt werden, da sie dem Chirurgen durch die Bildvergrößerung ein detailliertes Feld bietet, das die Lokalisierung und gegebenenfalls die Korrektur von Defekten der Muskulatur ermöglicht. Ebenso wurde die Laparoskopie zur Durchführung einer Vielzahl von abdominalen Untersuchungen mit einer breiten Palette von Indikationen gewählt, die eine Beurteilung der angrenzenden Strukturen zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken ermöglichen (Lau et al., 1997). Die am Patienten durchgeführten präoperativen Untersuchungen ermöglichten die Beurteilung des Allgemeinzustands und der hämodynamischen Stabilität des Tieres und lieferten ausreichende Kriterien für die richtige Indikation zur Laparoskopie.

Da die bei Hernien auftretenden Veränderungen anatomischer Natur sind, kann die Behandlung nur durch eine chirurgische Rekonstruktion der gestörten Muskulatur erfolgen (Smeak, 2007). Der häufigste chirurgische Ansatz für eine traumatische abdominale Herniorrhaphie ist die Mittellinien-Laparotomie oder Laparoskopie (Brun et al., 2006). In diesem Fall ermöglichte die Laparoskopie eine umfassende Beobachtung des Abdomens und des Zwerchfells, die Identifizierung des Omentums als einzigen Hernieninhalt und die Traktion dieses Gewebes. Unlu et al. (2007) stellten in einer an menschlichen Patienten durchgeführten Arbeit fest, dass das Omentum die Hauptstruktur ist, die in interkostale Hernien hineinragt, gefolgt vom Kolon und Dünndarm.

Der laparoskopische Eingriff für die Herniorrhaphie dauerte 182 Minuten. Diese Operationszeit kann als lang angesehen werden, wenn man sie mit den von Brun et al. (2006) bei der laparoskopischen Reparatur von Bauch- und Leistenbrüchen erzielten Werten vergleicht. Die längere Zeit kann in diesem Fall teilweise durch die Unterbrechung des chirurgischen Eingriffs für die Thoraxdrainage nach dem unvorhersehbaren Pneumothorax erklärt werden.

Das Versäumnis, vor der Herniorrhaphie entweder eine kleine Zwerchfell- oder eine parietale Pleuraläsion zu entdecken, könnte auf ein negatives Druckgefälle zwischen der Thorax- und der Bauchhöhle zurückzuführen sein, das zunächst einen Sog der abdominalen Eingeweide in den Thorax erzeugt und die Läsionsöffnung blockiert. Wahrscheinlich hat das Zurückziehen des Omentums in den Bauchraum während des chirurgischen Eingriffs dazu geführt, dass die Verbindung zwischen den Hohlräumen zu einem Pneumothorax führte, da das CO2 in den Brustkorb entwich. Obwohl eine Risswunde am Zwerchfell während der Operation nicht festgestellt wurde, ist es möglich, dass ein vorhandener Verletzungsrand während der Herniorrhaphie in die Naht der angrenzenden thorakoabdominalen Wandmuskeln eingearbeitet wurde. Wenn die Kommunikation zwischen den Hohlräumen auf einen Defekt an der parietalen Pleura und den Interkostalmuskeln zurückzuführen war, reichte der Verschluss des thorakoabdominalen Defekts aus, um zu verhindern, dass die Luft zurück in die Brusthöhle gelangt. Trotz der Unannehmlichkeiten, die die durch den Pneumothorax hervorgerufene Instabilität der Atmung des Patienten mit sich bringt, ermöglichte er die Diagnose einer thorakoabdominalen Kommunikation, die von den Chirurgen leicht übersehen werden und zu einer postoperativen Komplikation führen könnte, wenn sie nicht während der Operation gelöst wird. Ein Pneumothorax wird bei menschlichen Patienten mit Zwerchfellverletzungen während der Operation nicht häufig beobachtet, auch nicht nach der Entfernung der Eingeweide zurück in den Bauchraum, was möglicherweise auf den durch die mechanische Beatmung erzeugten Überdruck zurückzuführen ist (Soldá, 2002). Im vorliegenden Fall wurde der Patient unter assistierter Beatmung gehalten. So wurde der Eintritt von CO2 in den Thorax mit der Freisetzung des Omentums durch die Atemnot und die abnorme Zwerchfellbewegung festgestellt. Zu diesem Zeitpunkt wurde der Eingriff unterbrochen und die Insufflation für einige Minuten gestoppt, um den intraabdominalen Druck zu senken und die Drainage des Thorax zur Stabilisierung des Patienten zu ermöglichen. Eine Thoraxdrainage wurde nur auf der linken Seite gelegt, da Hunde eine Mediastinalpleura haben können, die die Pleurahöhle in zwei Hemithoraxe teilt (Unlu et al., 2007), und die Läsion auf die linke Seite beschränkt war.

Obwohl einige Autoren die Verwendung eines synthetischen Netzes für den Hernienverschluss vorschlagen, war dieses Material nicht notwendig, da die intrakorporalen Nähte für eine gute Randapposition ausreichend waren (Moreno-Egea et al, 2007).

Wir kommen zu dem Schluss, dass sich die laparoskopische Herniorrhaphie als zufriedenstellend erwiesen hat, da sie die Visualisierung der abdominalen Strukturen ohne unnötige Freilegung der Thorax- und Bauchhöhle ermöglichte und zu einer definitiven Diagnose und angemessenen Behandlung führte. Sie kann, je nach klinischem Zustand des Patienten, als Alternative zur konventionellen offenen Technik für die Behandlung von parakostalen Hernien bei Hunden in Betracht gezogen werden.

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