Diphtherie ist eine akute, bakterielle Erkrankung, die durch Toxin produzierende Stämme von Corynebacterium diphtheriae verursacht wird. Die Infektion kann zu einer Erkrankung der Atemwege oder der Haut führen. Zwei weitere Corynebacterium-Arten (C. ulcerans und C. pseudotuberculosis) können Diphtherietoxin produzieren; beide Arten sind zoonotisch. Toxinproduzierendes C. ulcerans kann beim Menschen eine klassische diphtherieähnliche Erkrankung der Atemwege hervorrufen, aber eine Übertragung von Mensch zu Mensch ist nicht dokumentiert.

Nicht toxinproduzierende Stämme von C. diphtheriae können ebenfalls Krankheiten verursachen. Sie ist im Allgemeinen weniger schwerwiegend und kann leichte Halsschmerzen und selten eine häutige Pharyngitis verursachen. Invasive Erkrankungen, einschließlich Bakteriämie und Endokarditis, wurden für nicht toxinproduzierende Stämme von C. diphtheriae berichtet.

Die Impfung schützt in hohem Maße vor Erkrankungen, die durch toxinproduzierende Stämme verursacht werden, verhindert jedoch nicht die Übertragung von C. diphtheriae, unabhängig vom Status der Toxinproduktion.

Corynebacterium diphtheriae

C. diphtheriae ist ein aerober gram-positiver Bazillus. Die Toxinproduktion (Toxigenität) erfolgt nur, wenn der Bazillus selbst von einem spezifischen Virus (Bakteriophage) infiziert (lysogenisiert) wird, der die genetische Information für das Toxin (Tox-Gen) trägt.

Übertragung

Die Übertragung erfolgt meist von Mensch zu Mensch über die Atemwege. In seltenen Fällen kann die Übertragung durch Hautläsionen oder durch Gegenstände erfolgen, die mit Ausscheidungen von Läsionen infizierter Personen beschmutzt sind (Fomite).

Klinische Merkmale

Ein Arzt tastet nach Lymphadenopathie.

Die Inkubationszeit der Diphtherie beträgt in der Regel 2-5 Tage (Bereich: 1-10 Tage). Diphtherie kann fast alle Schleimhäute befallen. Für klinische Zwecke ist es zweckmäßig, die Diphtherie je nach Ort der Erkrankung in verschiedene Manifestationstypen einzuteilen:

• Respiratorische Diphtherie
  • Nasale Diphtherie
  • Pharyngeale und tonsilläre Diphtherie
  • Laryngeale Diphtherie
• Kutane Diphtherie

Die respiratorische Diphtherie hat einen schleichenden Beginn und ist gekennzeichnet durch:

• Mildes Fieber
• Halsschmerzen
• Schluckbeschwerden
• Unwohlsein
• Appetitlosigkeit
• Heiserkeit (wenn der

Das Kennzeichen der respiratorischen Diphtherie ist eine Pseudomembran, die innerhalb von 2-3 Tagen nach der Erkrankung auf der Schleimhaut der Mandeln erscheint, Rachens, des Kehlkopfs oder der Nasenlöcher auftritt und bis in die Luftröhre reichen kann. Eine tödliche Obstruktion der Atemwege kann die Folge sein, wenn sich die Pseudomembran in den Kehlkopf oder die Luftröhre ausbreitet oder wenn sich ein Stück davon löst.

Kutane Diphtherie kann sich als schuppender Ausschlag oder als Geschwüre mit klar abgegrenzten Rändern und Membranen zeigen, aber jede chronische Hautläsion kann C. diphtheriae zusammen mit anderen Organismen beherbergen. Die systemischen Komplikationen bei kutaner Diphtherie mit toxigenen Stämmen scheinen geringer zu sein als an anderen Stellen.

Diagnostische Tests und Differentialdiagnosen

Die Diagnose von Diphtherie wird bestätigt, indem C. diphtheriae isoliert und das Isolat mit dem Elek-Test, einem In-vitro-Immunausfällungstest (Immunodiffusion), auf Toxinproduktion getestet wird. Andere Tests, wie die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) und die matrixunterstützte Laserdesorptions-/Ionisations-Flugzeit-Massenspektrometrie (MALDI-TOF), können C. diphtheriae identifizieren. Bei alleiniger Anwendung bestätigen diese Tests jedoch nicht die Toxinproduktion und werden als ergänzend betrachtet.

Proben für die Kultur sollten aus den Nasen und dem Oropharynx oder aus Schleimhaut- oder Hautläsionen gewonnen werden. Wenn möglich, sollte Material von unterhalb der Membran (falls vorhanden) oder ein Teil der Membran selbst entnommen werden. Es ist wahrscheinlicher, dass die Proben kulturpositiv sind, wenn sie vor der Antibiotikabehandlung des Patienten gewonnen werden.

Respiratorische Diphtherie ist in den Vereinigten Staaten ungewöhnlich. Eine Infektion mit anderen Erregern kann zu einem ähnlichen klinischen Bild wie bei Diphtherie führen; eine Untersuchung auf andere Erreger sollte in Betracht gezogen werden. Zu den Erregern gehören beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A, Staphylococcus aureus, Candida albicans und Viren wie Epstein-Barr, Cytomegalovirus, Adenovirus und Herpes.

Medizinisches Management

Die Diagnose der respiratorischen Diphtherie wird in der Regel auf der Grundlage der klinischen Präsentation gestellt, da ein schneller Beginn der präsumtiven Therapie unerlässlich ist. Nach der vorläufigen klinischen Diagnose müssen geeignete klinische Proben entnommen und eine Antitoxin- und Antibiotikabehandlung eingeleitet werden. Möglicherweise sind Atemunterstützung und die Aufrechterhaltung der Atemwege erforderlich.

Auch wenn die Krankheit 48 Stunden nach Beginn der Antibiotikabehandlung in der Regel nicht mehr ansteckend ist, sollten die Tröpfchenschutzmaßnahmen aufrechterhalten werden, bis der Diphtheriepatient die Antibiotikabehandlung abgeschlossen hat und kulturnegativ ist. Dokumentieren Sie die Eliminierung des Organismus durch zwei aufeinanderfolgende negative Kulturen im Abstand von 24 Stunden nach Abschluss der Antibiotikatherapie.

Die Behandlung der kutanen Diphtherie mit Antibiotika ist in der Regel ausreichend, und Antitoxin ist in der Regel nicht erforderlich.

Die Diphtherieerkrankung verleiht möglicherweise keine Immunität. Personen, die sich von einer Diphtherieerkrankung erholen, sollten während der Rekonvaleszenz eine aktive Immunisierung mit Diphtherietoxoid beginnen oder abschließen, wenn die Impfung noch nicht vollständig abgeschlossen ist.

Diphtherie-Antitoxin

In den Vereinigten Staaten können Kliniker auf Anfrage Diphtherie-Antitoxin vom CDC erhalten. Erfahren Sie mehr über Diphtherie-Antitoxin und wie man es anfordert.

Antibiotika

Die empfohlenen Antibiotika für respiratorische oder kutane Diphtherie sind entweder Erythromycin oder Penicillin.

Komplikationen

Die meisten Komplikationen der respiratorischen Diphtherie, einschließlich des Todes, sind auf die Auswirkungen des Toxins zurückzuführen. Die häufigsten Komplikationen der respiratorischen Diphtherie sind Myokarditis und Neuritis. Andere Komplikationen sind Otitis media und respiratorische Insuffizienz aufgrund von Atemwegsobstruktion, insbesondere bei Säuglingen.

Die Gesamtsterblichkeitsrate für Diphtherie liegt bei 5-10 %, mit höheren Sterberaten (bis zu 20 %) bei Personen, die jünger als 5 und älter als 40 Jahre alt sind.

Kutane Diphtherie-Infektionen führen selten zu schweren Erkrankungen.

Vorbeugende Maßnahmen

Staatliche oder örtliche Gesundheitsämter führen bei allen Verdachtsfällen von respiratorischer und nichtrespiratorischer Diphtherie eine Kontaktuntersuchung durch. Diese Untersuchung sollte Folgendes umfassen:

• Entnahme von Nasen- und Rachenkulturen
• Sammeln vorläufiger epidemiologischer und klinischer Informationen
• Identifizierung enger Kontaktpersonen

Zu den engen Kontaktpersonen von Diphtheriepatienten gehören:

• Alle Haushaltsmitglieder
• Personen mit einer Vorgeschichte von gewohnheitsmäßigem, engem Kontakt mit dem Patienten
• Personen, die direkt mit Sekreten von der vermuteten Infektionsstelle des Patienten in Berührung gekommen sind

Die Behandlung von engen Kontaktpersonen sollte die Überwachung auf mögliche respiratorische oder kutane Diphtherie für 7 bis 10 Tage ab dem Zeitpunkt des letzten Kontakts mit dem Diphtheriepatienten und die Entnahme von Nasen- und Rachenkulturen für C. diphtheriae. Enge Kontaktpersonen sollten ebenfalls mit Erythromycin behandelt werden. Kann das Gesundheitsamt die Überwachung der engen Kontaktpersonen nicht aufrechterhalten, sollten die engen Kontaktpersonen aus Gründen der Compliance Benzathin-Penicillin erhalten. Das Gesundheitsamt sollte enge Kontaktpersonen auch anweisen, eine altersgemäße Diphtherie-Toxoid-Auffrischung zu erhalten, wenn die Diphtherie-Impfung nicht auf dem neuesten Stand ist.

Nahe Kontaktpersonen mit kutaner Diphtherie sollten wie oben beschrieben behandelt werden; wenn sich jedoch herausstellt, dass der Stamm nicht toxigen ist, kann das Gesundheitsamt die Untersuchung der Kontaktpersonen einstellen.

Überwachung

Das National Notifiable Diseases Surveillance System (Nationales Überwachungssystem für meldepflichtige Krankheiten) führt die nationale Überwachung auf Diphtherie durch. Die CDC identifiziert auch Fälle durch Anfragen nach Diphtherie-Antitoxin (DAT); seit 1997 ist DAT für medizinisches Fachpersonal in den USA nur noch über die CDC erhältlich.