Eine fibröse Papel ist eine häufige gutartige Läsion, die bei Erwachsenen gewöhnlich im Gesicht auftritt, insbesondere im unteren Teil der Nase. Sie stellt sich typischerweise als kleine (2-5 mm), asymptomatische, fleischfarbene, kuppelförmige Läsion dar, die fest und nicht schmerzhaft ist. Es wurden mehrere histopathologische Varianten von fibrösen Papeln beschrieben, darunter klarzellige, granuläre, epitheloide, hyperzelluläre, pleomorphe, pigmentierte und entzündliche Papeln.1 Klarzellige fibröse Papeln sind äußerst selten. Bei der mikroskopischen Untersuchung kann die Epidermis normal sein oder einen gewissen Grad an Hyperkeratose und Parakeratose, Erosion, Ulzeration oder Kruste aufweisen. Die Basalschicht kann eine Zunahme von Melanin aufweisen. Die Dermis wird durch eine Proliferation klarer Zellen erweitert, die in Blättern, Clustern oder als einzelne Zellen angeordnet sind (Abbildung 1). Die klaren Zellen variieren in Größe und Form. Die Zellkerne sind klein und rund, ohne Pleomorphismus, Hyperchromasie oder Mitosen. Die Zellkerne können zentral liegen oder exzentrisch durch eine große intrazytoplasmatische Vakuole verlagert sein (Abbildung 2). Einige durchsichtige Zellen können ein fein vakuolisiertes Zytoplasma mit nukleärem Scalloping aufweisen. Das umgebende Stroma besteht normalerweise aus sklerotischem Kollagen und erweiterten Blutgefäßen (Abbildung 3). Extravasierte rote Blutkörperchen können fokal vorhanden sein. Im Stroma an der Peripherie der Läsion können flächige lymphozytäre Infiltrate zu finden sein. Die periodische Säure-Schiff- und Mucicarmin-Färbung der klaren Zellen ist negativ. In der Immunhistochemie sind die Klarzellen diffus positiv für Vimentin und negativ für Zytokeratin AE1/AE3, Epithelmembran-Antigen, carcinoembryonales Antigen und HMB-45 (humanes Melanom schwarz 45).2,3 Die Klarzellen sind oft positiv für CD68, Faktor XIIIa und NKI/C3 (Anti-CD63), können aber auch negativ sein. Das S-100-Protein ist oft negativ, kann aber fokal positiv sein.

Abbildung 1. Proliferation unterschiedlich großer klarer Zellen einer klarzelligen fibrösen Papel mit fokaler epidermaler Erosion und ektatischen Gefäßen (H&E, Originalvergrößerung ×20).

Abbildung 2. Zellen mit deutlich vakuoliertem Zytoplasma und unscheinbaren, exzentrisch verschobenen Kernen in einer klarzelligen fibrösen Papel (H&E, Originalvergrößerung ×200).

Abbildung 3. Reichlich fibröses Stroma, das klare Zellen in Gruppen und einzelne Einheiten in einer klarzelligen fibrösen Papel trennt (H&E, Originalvergrößerung ×40).

Die Differentialdiagnose für klarzellige fibröse Papeln ist breit gefächert, schließt aber vernünftigerweise Ballonzellnävus, klarzelliges Hidradenom und kutane Metastasen des klarzelligen (konventionellen) Nierenzellkarzinoms (ccRCC) ein. Das maligne Ballonzellmelanom wird in der Differentialdiagnose nicht stark berücksichtigt, da es in der Regel invasives Wachstum, zytologische Atypien und Mitosen aufweist, die allesamt keine charakteristischen morphologischen Merkmale von klarzelligen fibrösen Papeln sind.

Ein Ballonzellnävus kann bei einer routinemäßigen Hämatoxylin- und Eosinfärbung schwer von einer klarzelligen fibrösen Papel zu unterscheiden sein (Abbildung 4); die Kerne eines Ballonzellnävus sind jedoch eher rundlich und zentral gelegen. Jegliche Verschachtelungen oder Nester konventioneller Naevuszellen in der Dermis tragen ebenfalls zur Unterscheidung eines Ballonzellnävus von einer klarzelligen fibrösen Papel bei. Eine diffus positive Immunfärbung für S-100-Protein ist ebenfalls ein Hinweis auf einen Ballonzellnävus.

Figure 4. Klare Zellen mit runderen und zentraler gelegenen Kernen bei einem Ballonzellnävus. Man beachte die benachbarten Melanozyten (H&E, Originalvergrößerung ×40).

Das klarzellige Hidradenom besteht überwiegend aus Zellen mit klarem Zytoplasma und kleinen dunklen Kernen, die einer klarzelligen fibrösen Papel sehr ähnlich sein können (Abbildung 5), aber oft eine zweite Zellpopulation mit mehr bläschenförmigen Kernen und dunklem eosinophilem Zytoplasma aufweisen. Zystische Räume mit hyalinem Material und Herde mit squamoidalen Veränderungen sind häufig, ebenso wie gelegentliche röhrenförmige Lumina, die prominent oder unauffällig sein können. Außerdem zeigen die Tumorzellen des klarzelligen Hidradenoms eine positive Immunfärbung für Epithelmarker (z. B. Zytokeratin AE1/AE3, CAM5.2).

Abbildung 5. Zweifache Zellpopulation (hell und dunkel) eines klarzelligen Hidradenoms (H&E, Originalvergrößerung ×100).

Kutane Metastasen des ccRCC sind selten und stellen sich klinisch meist als größere Läsion als eine klarzellige fibröse Papel dar. Die Zellen des ccRCC haben mäßig bis reichlich klares Zytoplasma und Kerne mit unterschiedlichem Grad an Pleomorphismus (Abbildung 6). Die periodische Säure-Schiff-Färbung weist intrazytoplasmatisches Glykogen nach. Das Stroma ist reichlich vaskularisiert, und häufig werden extravasierte Blutzellen beobachtet. In der Immunhistochemie färben die Tumorzellen des ccRCC positiv für Zytokeratin AE1/AE3, CAM5.2, Epithelmembran-Antigen, CD10 und Vimentin.

Abbildung 6. Klare Zellen und ein vaskuläres Netzwerk eines klarzelligen (konventionellen) Nierenzellkarzinoms (H&E, Originalvergrößerung ×100).