Die orale Antikoagulation wird bei diesen Patienten auf der Grundlage ihrer Gesamtrisikofaktoren für Schlaganfälle erwogen, die in der Regel durch den CHADS-VASc-Score zusammengefasst werden, obwohl auch andere Risikofaktoren berücksichtigt werden sollten. Nicht alle Patienten erfüllen die Indikationen für die Einleitung einer Antikoagulation, und ein Teil der Patienten, die diese Indikationen erfüllen, gilt nicht als Patienten mit hohem Blutungsrisiko. Das Schlaganfallrisiko sollte gegen das Blutungsrisiko abgewogen werden, das schwieriger zu quantifizieren ist. Es gibt mehrere Scoring-Systeme zur Bewertung des Blutungsrisikos (z. B. HAS-BLED-Score), die jedoch weniger häufig verwendet werden. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient die Medikamenteneinnahme und -überwachung einhält, sollte ebenso berücksichtigt werden wie der Konsum von Nahrungsmitteln oder Medikamenten, die bekanntermaßen den Coumadin-Stoffwechsel beeinflussen. Wenn ein Patient als Coumadin-Kandidat eingestuft wird (d. h. wenn er die Indikationen erfüllt und keine Anzeichen für Kontraindikationen aufweist), kann mit der Behandlung mit Coumadin begonnen werden. Idealerweise sollte der Patient über die mit Coumadin verbundenen Blutungsrisiken, die Notwendigkeit der Einhaltung der Medikamenteneinnahme und -überwachung sowie über mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten oder Nahrungsmitteln aufgeklärt werden. Ich empfehle den Einsatz einer formalisierten Coumadin-Klinik oder eines Systems, das in der Praxis eingesetzt wird. Was die anfängliche Dosierung von Coumadin betrifft, so gibt es zwei typische Schemata. Das von mir verwendete System beginnt mit 5 mg täglich. Viele Ärzte beginnen jedoch in den ersten Tagen mit 10 mg täglich und senken dann die Dosis. Es gibt Daten, die die Verwendung beider Schemata unterstützen, auch wenn umstritten ist, welches Schema das beste ist. Darüber hinaus gibt es verschiedene Ansätze für die Häufigkeit der INR-Überwachung während der Einleitungsphase der Coumadin-Therapie. In der Regel messe ich den INR-Wert 2 bis 4 Tage nach Beginn der Coumadin-Therapie und danach alle 3 bis 5 Tage, bis der INR-Wert bei mindestens zwei aufeinanderfolgenden Kontrollen therapeutisch ist. Ich verordne nicht routinemäßig eine tägliche Überwachung von ambulanten Patienten, da dies nur von begrenztem Nutzen ist und eine erhebliche Belastung für die Patienten und ihre Familien darstellt. Im Anhang zu dieser E-Mail finden Sie mehrere Referenzen. Sie werden feststellen, dass es Unterschiede in der empfohlenen Überwachungshäufigkeit gibt. Was die Möglichkeit einer Überdosierung von Coumadin betrifft, so sind die Mechanismen, durch die die Lungenfunktion beeinträchtigt werden kann, unter anderem intrapulmonale Blutungen, hämorrhagische Pleuraergüsse, die zu einer Kompression der Lungen führen, sowie Hämatombildung, die zu einer Kompression der intra- oder extrathorakalen Atemwege führt. Die Wahrscheinlichkeit, an einer akuten Lungenblutung zu sterben, hängt von zahlreichen anderen Faktoren ab. Eine Überdosierung von Coumadin kann durch mehrere Mechanismen zum Verlust der Lungenfunktion und zum Tod beitragen. Einige dieser Todesmechanismen sind unter anderem der Tod durch Verbluten (bei intraabdominaler, retroperitonealer, alimentärer oder externer Blutung), Hirnverletzung (bei intrazerebraler Blutung), Herztamponade (bei perikardialer Blutung) oder Erstickung (bei intrapulmonaler Blutung).