The rupture of atrioventricular groove after mitral valve replacement in an elderly patient
80歳の韓国女性が労作時の呼吸困難で紹介されました。 ニューヨーク心臓協会クラスIIであった。 既往歴はなく、中等度から高度の僧帽弁狭窄症と診断された（弁面積。 2Dで1.23cm2、平均拡張期圧較差、MDPG=11.1mmHg）、中等度の大動脈弁狭窄症（弁面積: 2Dで1.21cm2、平均収縮期圧較差MSPG=29.5mmHg）、グレード2の三尖弁閉鎖不全を認めた。 術前心エコーでは、血栓（3.8cm×4.2cm）を含む左房拡大（Volume Index：72ml/m2）、左心室拡張末期寸法（LVEDD）46mm、左心室駆出率66％であることが確認された。 心電図では心房細動を認め，体表面積は1.68 m2であった。
29mmハンコックII人工弁（米国ミネアポリス，メドトロニック）を用いたMVR，21mmハンコックII人工弁による大動脈弁置換，修正デベガ法による三尖弁環状形成を施行し，血栓摘出術を受けた。 両弁尖，交連，僧帽弁後部の一部に高度な石灰化がみられた． そこで両羽根を切除した。 3272>
Aortic cross clampを外した後、後房室溝を取り囲む広範な血腫を認めたため、後房室溝を切除しました。 心外膜から縫合しましたが、心外膜の別の部位で出血が続きました。 心肺バイパス（CPB）再開を決定した。 左心房を再開通し、僧帽弁膜を抜去した。 後部房室接合部と後部左心室壁を徹底的に探った。 前外側交連直下の小断裂部位とLV後壁心内膜の裂傷部を発見した（図1A）。 心内膜の小断裂により、血液が房室溝へ侵入していた。 LV後壁の裂傷部に牛心膜パッチで健常心内膜を連続的に縫合し、牛心膜プレジェットで後房心室溝の小断裂部位を修復した（図1B）。 LV後壁のさらなる損傷を避けるため、25mmのATS機械弁（ATS Medical, Minneapolis, MN, USA）を再度植え込んだ。 最後に、大きな牛心膜パッチを前房室溝の外側の滲出部分に貼付した。 手術中は20分ごとに注入される血液心筋液を使用した。 総ポンプ時間は441分、ACC時間は190分であった。
手術所見と手技について。 房室溝の小断裂と左心室後壁の裂傷(A)。 房室溝小断裂部に牛心膜pledgetted sutureを行い、牛心膜パッチを左室後壁の健常心内膜に縫合した（B）
術後5日目に集中治療室に搬送し抜管を実施した。 30日後に良好な状態で退院となった。 5ヵ月後の心エコーでは、MDPG 3.5mmHg、MSPG 12mmHg、人工弁は良好に機能し、血栓症の兆候はなかった。
考察
平均寿命の伸びによる人口構成の変化の結果、心臓手術を受ける患者の年齢が上昇を続けている。 例えば、高齢者の患者さんの年齢は、65歳以上からわずか30年の間に80歳以上まで上昇しています。 その結果、高齢化により弁膜症が増加しています。 同様に、手術手技や術後ケアの向上も高齢の心臓外科患者の増加に寄与している。
年齢に関係なく、MVR後のLV破裂の発生率は約1.2％で、死亡率は最大75％である。 しかし、高齢者では心筋はより脆弱であり、僧帽弁狭窄症ではより重度の僧帽弁輪石灰化が見られる。 高齢、女性、血液透析、LVEDD < 50 mmは、MVR後のLV破裂の重要な危険因子である 。 一旦破裂すると、治療は困難であり、患者の死亡率と病的状態が高くなる。 したがって、MVR後のLV破裂は直ちに診断し、迷うことなく修復すべきである。
破裂は、破裂部位の位置により3つのタイプに分類される。 I型は房室溝、II型は後乳頭筋の基部、III型はI型とII型の中間の部位に発生する破裂である。 各タイプはさらに術中（早期）破裂と術後（遅延）破裂に分けられる。 I型は最も一般的なタイプで、石灰化の激しい僧帽弁輪に見られる。 I型破裂の病理所見は、環状弁が心臓の線維性骨格から剥離し、心筋への血液の滲出を伴い、最終的には率直に穿孔と破裂を起こすことである。 I型破裂の転帰はII型より悪い。 3272>
破裂の多くは、MVR中の手術手技、あるいは僧帽弁後葉の切除によるLVの解離の結果として生じる伸展損傷によるものである。 後尖の基部脈絡膜の保存はLV破裂の予防に重要である。 僧帽弁や乳頭筋の過剰切除や過剰牽引などの技術的な配慮が報告されており、これらは通常I型またはII型破裂に関連するものである . 我々の手技では、前外側交連部の縫合を慎重に行わず、後葉の弁下構造を保存しなかった。
修復のための手術方法は、文献上、内・外からのアプローチを含め、いくつか報告されている。 また、大きな欠損部があってもoff-pumpで生体組織修復が可能であったという報告もあります。
私たちはMVR後の房室溝破裂に対し、早期診断、CPBの再開、適切な露出、内部アプローチによる完全修復を行い、修復を成功させています。 内部修復は、修復時に植え込んだプロテーゼを抜去しなければならないが、最も安全で成功率の高い方法と考えられている。 しかし、予防が最も重要であり、石灰化した僧帽弁輪を持つ高齢の患者には特に注意を払うことで、LV破裂の可能性を低くすることができる
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