Avulsion is defined as complete displacement of the socket in alveolar bone owing to trauma (Andreasen, et al., 2003) and is one of all dental injuries most serious of the most dental injuries. 永久歯の剥離は、すべての歯科外傷の0.5％から16％を占めると推定されています（Andreasen, Andreasen, Andersson, 2007）。 9276>

Andreasen, et al. (2003)は、永久歯列では、男子の発生率のピークは、元気な遊びやスポーツ活動が盛んになる9～10歳であることを発見しました（図2）-著者が受けたものと類似のシナリオです。

症例提示

この記事の目的は歯科外科に来る45分前に上中切歯を折った10歳の子の即時管理を議論することである。

この症例について筆者が最善の治療方針を決定するためには、病歴、歯歴、事故歴を丁寧に聞き出すことが非常に重要である。 筆者は、受傷に関連する臨床的および歴史的データを記録できる臨床記録を使用し、適切な情報の見落としがないようにする（Andreasen, et al.、2003）。 外傷の症例で良好な歯科記録が必要なもうひとつの重要な理由は、親、保護者、患者の側が法的措置をとる可能性があることである

この症例の管理にはいくつかの選択肢が存在する（図5）。 最も単純な長期的解決策は、植え替えることである。 1980年、Andreasenは、サルの場合、理想的な条件下では、再植した歯の歯髄と歯根膜（PDL）の完全治癒が起こりうることを発見した。 しかし、再植の成功は、人間の生物学的プロセスを理解し、それに取り組むことにかかっています。

表1は、最適な患者管理で考慮すべき要素を示しています。 著者は、この10歳の少年をどのように治療するのが最善かを決定するために、これらの要因のそれぞれを考慮する。 この治療の目的は、正常な歯の位置（審美的に好ましい歯の形態、色、および歯肉の輪郭）と歯の機能（痛みや可動性なく食物を切開できる）を再確立することです。

Tooth factors
The health of the pulp and periodontal ligament (PDL) are the key tissue that affect the prognosis of the avulsed tooth(Andreasen, et al., 2003).抜去歯と歯髄の健康は、歯の予後に影響を与える重要な組織です。 PDL細胞は、歯がソケットに再接着するために重要である。 靭帯の損傷が大きいと、骨による置換で治癒し、歯は数年かけて骨に置換され失われていきます。 これを「骨性治癒」/「骨化症」/「置換型吸収（RR）」といいます（Andreasen, 2007）。 歯髄細胞は、感染や壊死と戦い、ひいては炎症性吸収を防ぐのに役立つ（Andreasen, et al.、2003）。

剥離直後から、歯髄細胞とPDL細胞の両方が虚血性損傷を受け、乾燥、細菌、化学刺激によって悪化することがあります。 これらの要因は、これらのPDL細胞に活力を失わせ、歯の生存に貴重な歯髄細胞に脱水を引き起こす（Andreasen, et al., 2003; Barrett, Kenny, 1997; Gregg, Boyd, 1998; Andreasen, et al.） 図3は、乾燥した歯槽外の時間が長くなると、歯髄とPDLの両方の治癒が減少することを示しています。

Andreasen, et al, 9276>

• Extra-alveolar time
• Storage media

Andreasen, et al. (1995) は、臨床研究で、即時再植（5分以内）がPDLの再生と通常の機能への復帰に必要な最も重要な要素の1つであることを示しました。 AnderssonとBodin（1990）は、15分以内に再植した歯は長期予後が良好であり、10分以内に再植した歯のほとんどは吸収がないことを発見しました。

さらに最近では、15分以上乾燥保存すると、PDLの根側の前駆細胞が再生できず、線維芽細胞に分化しないことがわかっています（Kenny、Barrett、Casas、2003）。 剥離した歯を再植する前に液体培地に入れたとしても、好ましい「再生」とは反対に好ましくない「修復」となり、強直、歯根吸収、そして最終的には歯の喪失につながる（Donaldson, Kinirons, 2001）。 したがって、教師、コーチ、介護者、保護者、医療関係者、そして何よりも歯科医師に対する歯の外傷ケアの教育や情報提供が不可欠である。 2001年に行われたBlakytny, et al.による研究。 は、教師、コーチ、介護者の間で再植に消極的な理由は、次のとおりであることを示した。

• 不十分なトレーニング
• 子供に痛み・恐怖を与えたくない
• 血液感染への恐怖
• 誤った交換への恐怖
• 法的影響への恐怖

Storage medium
再植前の保管液は、根吸収・歯髄治癒に対して大きな効果がある。

筆者は45分の乾燥歯槽外時間を提示されています。 したがって、病歴聴取や検査の際、剥離した歯が湿潤培地にない場合、筆者はすぐに氷でパックした新鮮な牛乳の中に歯を入れ、それ以上の乾燥を防ぐことにしている。

歯根吸収などの合併症は、臨床条件が理想的でない場合、50％～76％発生し、歯の予後にとって大きな危険です（Andreasen, et al.、1995年）。

• 患者自身の唾液：著者の意見では、各ケースは個別に評価されるべきです。 誤嚥や飲み込みのリスクを考慮する必要がある。 また、外傷後の子供にとって、気持ちの良いものではない可能性があることにも留意すべきである。
• 氷でパックされた牛乳。
• ハンクのバランス塩溶液：バランス等張塩溶液は、枯渇した細胞代謝産物を再構成する。 入手困難。
• Tissue culture medium (ViaSpan®): 組織培養用培地。
• 生物活性物質（エナメルマトリックス誘導体、Straumann® Emdogain™）：容易に入手できない。 PDL再生を促進する。

水道水は浸透圧によってPDL細胞を破裂させるため、満足できる媒体ではない（DPB、1999）

Apical maturity
上中切歯の根は10歳で形成を完了する。 この歯の治療のために著者が従うガイドラインは、根尖が開いているか閉じているかによって異なります。

Figure 4に示すように、再植した未熟歯の10年後の生存率は50％未満であった。 頂部が閉じている歯の方が生存率が高かった(Andreasen, et al., 2003)。 Barrett and Kenny (1997)も、植立した切歯のうち、頂部が開いているものは生存率が著しく低下し、失敗の相対リスクは未成熟切歯で成熟切歯の4.2倍であったと報告しています。 筆者は、剥離した歯がカリエスフリーで歯周の健康状態が良く、歯槽壁は無傷であると仮定します。

患者要因

この剥離損傷は、患者の顔の成長と心理的発達にとって重要な年齢で発生しています。 顎の成長は個人の成長によって著しく変化するため、自動的に年齢と連動するわけではありません。 数々の研究により、顎の成長との関係でインプラントの理想的な時期を定義することは困難であることが示されています（Lux, et al.、2012）

インプラントの最適な時期は成長が終了したときで、それはセファログラム/ラジオグラフを繰り返し撮ることで判断できます。 しかし、予定外に歯が抜けた状態で来院された場合、このような時間の猶予はありません。

この成長期の少年に対する再植のリスクは、アンキローシスとその後の歯槽骨の成長の妨げとなるイントラオクルージョンです。 それでも、筆者の考えでは、数年間、周囲の骨を維持するために歯を維持するだけでも成功と考えます。

Kawanami, et al.は、若い女の子は若い男の子よりも嵌頓のリスクが高いことを発見しています。 しかし、2010年に行われたPetrovicらによる最近の研究では、この知見を支持するものではありませんでした。 この興味深い領域を探るために、さらなる研究が必要である。

患者が免疫抑制状態にある場合、再置換は禁忌である。 もしそうであれば、患者の主治医に相談し、フォローアップの予約を厳密に守らなければならない。 筆者は、この少年が健康で薬を飲んでいないものと仮定する。 剥離した再植例では、炎症性吸収、アンキローシス（それに伴う低位咬合）、外頸炎症性歯根吸収（ECIR）、変色などの合併症の可能性があるため、経過観察の予約は必須である。 このことは、患者とその保護者に強調されるべきである。

筆者は、緊急治療を必要とする他の重傷がないことを前提とする。 図5は、植え替えをする場合としない場合の結果と治療法の選択肢をまとめたフローチャートである

筆者も植え替えをするかどうかという倫理的ジレンマを抱えている。 筆者らのケアの義務は以下の通りである（General Dental Council, 2005）：

• 患者の利益を第一に考え、それを守るために行動する
• 患者の尊厳と選択を尊重する

したがって、この意思決定プロセスには親と子供を巻き込むべきである。

このまだ発育していない（未熟な）歯を再植する目的は、歯髄の再灌流を可能にし、根の発育を継続させることである。 乾燥時間が60分未満であること、上記のすべての要因を考慮した結果、著者はこの歯を再植する義務があると感じています。 予測成功率が低いとはいえ、まだ生存の可能性はあるのです。 したがって、親子の同意があれば、再植します。

明らかに失敗の兆候があれば、根管治療が推奨されることを強調しなければなりません。 さらに、補綴物の吸収とその後の歯の喪失のリスクは高い（先に述べたように、乾燥時間45分、湿潤保存液なし、開尖、アンキローシスに関する低位咬合のリスク増加）。 この10歳の少年における再植のメリットとデメリットを表2に示す。

剥離歯の管理については、数多くのガイドラインが発表されており（例：米国歯内療法医学会、歯科外傷ガイド、国際歯科外傷学会、英国小児歯科学会、臨床小児歯科ジャーナルのガイドライン）、いずれも内容は似ており、開業医が最適なケアを適時に提供できるように広くフォローされています

しかし、どのガイドラインにも大きな弱点があります。 どれも正式な臨床試験で検証されておらず、特定の結果情報も提供されていない。つまり、プロトコルを裏付ける証拠はほとんどないのである（後述）。 筆者は、米国歯内療法医学会（AAE）（2004）のガイドラインに従って本症例を管理する。

本症例のステップバイステップの管理を図6に示す。

ガイドラインの比較

Dental Trauma Guideガイドラインは、以下の点でAAEガイドラインに反している。

Splint removal in 2 weeks as opposed to 1 week
HinckussとMesser（2009）が実施した系統的レビューでは、短期のスプリント（14日間）と機能的歯周治癒、許容治癒、置換吸収の発生減少の可能性の増加との関連について決定的な証拠がないことがわかった。 さらなる研究が必要であり、それまでは、筆者はAAEガイドラインを遵守する。

Minocycline hydrochloride microspheres instead of doxycycline
Animal studies has shown that both these antibiotics enhance revascularization.これは、ドキシサイクリンではなく、ミノサイクリン塩酸塩ミクロスフェアを使用した場合の動物実験である。 Dental Trauma Guideは、Cvekら（1990）とYanpisetとTrope（2000）が行った研究により、それぞれサルとイヌの歯にドキシサイクリンの効果があることを発見しました。 抗生物質による好影響は、人間でも起こることが想定されます。 さらなる研究が必要である。

経過観察の頻度が少ない

合併症と長期管理（オープンアペックス）

再植の合併症はよくあることである。 感染性吸収（IRR）は再植後2週間ほどで発見されることがあります。 強直症は2ヵ月後に診断されることもありますが、6ヵ月後に発見されることがより多くなっています（Andreasenら、1994年）。 したがって、経過観察が治療の成功の鍵となります。

感染関連吸収
明らかな兆候がある場合（図6）、筆者は引き続きAAEガイドラインに従い、即時歯髄除去および水酸化カルシウムによる長期ドレッシングを実施します。

一方、Trope（2011）は、3種の抗生物質ペーストによる消毒処置と「非生鮮法」の再生処置を推奨しています。

IRRは、炎症の原因を取り除く先行治療によって阻止されるかもしれませんが、PDLへの不可逆的な損傷によってアンキローシスが生じる可能性があることに留意することが重要です。

アンキローシスと低位咬合
アンキローシスと低位咬合は、この10歳の成長期の少年に起こりうる結果である。 強直症は低位咬合や困難な抜歯につながることがあります。

最近の “decoronation “は、実験と臨床研究に基づいており、無歯顎の管理に非常に有効であることが示されています (Cohenca, Stabholz, 2007)。

歯が2mmほど埋伏している場合、クラウンを除去し、セメントエナメル接合部（CEJ）より下の歯根を沈下させ、歯根を残してゆっくりと骨に置換し、ソケットの崩壊を防ぐ必要があります。 このようにして、骨と歯肉の高さと幅が維持され、審美的に美しい補綴物のリハビリテーションが可能になります。 その他の合併症としては、表面吸収（自己限定的）やECIR（比較的まれ）があります。

Closed apex

Revascularizationの可能性はなく、IRRのリスクが高くなります。 したがって、これを防ぐための治療プロトコルは大きく分けて2つある：

• 再植後1週間で歯内療法開始
• ペニシリン高投与

まとめ

以上、剥離歯に対する即時および長期管理について述べてきた。 剥離した歯は、治療する歯科医師にとって多くの問題を提起する。

研究の結果、剥離の管理に関する知識のギャップがあることが判明しました。 筆者は、緊急プロトコルに関する知識を広め、外傷を未然に防ぐための教育キャンペーンを導入する必要性を感じている

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