REBEL Cast Episode 23: Is ST-Segment Elevation in Lead aVR Getting Too Much Respect? with Amal Mattu

7月 18, 2021

admin

March 14, 2016

REBEL Cast Episode 23: Is ST-Segment Elevation in Lead aVR Getting Too Much Respect? with Amal Mattu

Written bySalim Rezaie REBEL Cast Medical Category: ST-セグメント上昇について。心血管系

aVRリードは一般的に無視されるリードで、私はそれが尊敬を得られないように心電図リードのロドニー-デンジャーフィールドと呼ばれることさえ聞いたことがあります。私は、多くのEM医がaVRリードのSTEでカテ室を起動させ、多くの心臓医がこれらはSTEMI患者ではないと言うのを聞いたことがあります。では、aVRリードは今、尊敬されすぎているのでしょうか？そこで、偉大なるアマル・マトゥ氏を番組にお招きし、aVRリードのSTEに関するいくつかの質問に答えていただくのは、素晴らしいアイデアだと思いました。現在、彼はボルチモアのメリーランド大学医学部で救急医学の終身教授を務めています。彼は心電図の解釈について多くの国内および国際会議で発表しており、このテーマでいくつかの本を出版しています。

REBEL Cast Episode 23: Is ST-Segment Elevation in Lead aVR Getting Too Much Respect?

Lets Start with a Historical Perspective on Troponin:

Troponin が初めて臨床に導入されたのは、90 年代半ばのことでした。すでにCK、CK-MB、ミオグロビンがありましたが、トロポニンが導入されたとき、多くの人が100％心臓に特化したものだと感じました。つまり、トロポニンが陽性であれば、心筋梗塞しかありえないということです。しかし、トロポニンの研究が進むにつれて、トロポニンが高くても心筋梗塞に特化したものではないことが分かってきたのです。実際、トロポニンは、敗血症、頭蓋内出血、肺塞栓症、心筋炎、腎不全など、悪い結果をもたらす他の多くの病態で上昇する可能性があります。また、上室性頻拍や長距離マラソンランナーなど、転帰を悪化させずにトロポニンを上昇させるものもある。トロポニンは心筋梗塞に特異的なものではなく、心筋の機能障害やストレスを意味するものです。

A Historical Perspective on ST-Segment Elevation in Lead aVR

10 年か 12 年前に初めてリード aVR の STS 上昇（STE in aVR）について話し始めたとき、多くの人はそれが左冠動脈閉塞の予測因子で、心原性ショックや死亡に至る可能性は 70%と考えたものです。これは、胸痛とSTE in aVRのある患者さんにはカテ室の活性化を考えるべきと訳されました。しかし、徐々にaVRのSTEに関する文献が増え始め、三枝病やLAD近位部閉塞もこの心電図所見の原因となり得ることが示されましたが、これらはいずれも非常に重大な病因となります。 2005年のAmerican Journal Cardiologyに掲載されたKosugeらの研究では、75%以上のLMCA狭窄のある患者の82%に1.0mm以上の広範なSTセグメント抑制（STD）が存在し、LMCA狭窄のない患者の49%のみに存在することが明らかにされました。また、aVRリードのSTE 0.5mm以上は、LMCA狭窄のある患者の78％、ない患者の14％に認められると述べている。トロポニン検査のように、aVRのSTEがLMCA狭窄に特異的でないことを強調しているのです。

Some Important Points made by Amal:

STE in aVR should be Concerning if you have a patient with:
- 気になる症状（心肺症状） AND…
- ST-Segment Depression in Several Other Leads
STE 0.0 はそんなに気にしなくていいんですよ。aVRリードで5mm以下は特異性に欠けるので、あまり気にしなくてよい。リード線aVRで1.0mm以上であれば、より特異性が高い
LMCA閉塞、三枝病変、近位LAD閉塞によるACS患者は、グローバルな心臓虚血により「病気」とみなされる。

STE in aVRでカテーテル検査が有効でない他の原因は何ですか？

Worrisome Diagnoses:

Thoracic Aortic Dissection
Massive Pulmonary Embolism
Massive Gastro Intestinal Hemorrhage

Non-Worrisome Diagnoses.Of the STE in aVR:

左束ブロック（LBBB）
左心室肥大（LVH）と歪みパターン
重症心房頻脈

LMCA閉塞またはLMCA不全症?

これらの患者がLMCAの真の100％閉塞であれば、心原性ショックであるため、「LMCA閉塞」という言葉を使うことは不正確であると考える医師もいます。なぜなら、もしこれらの患者がLMCAを100％閉塞していたら、心原性ショックに陥ってしまうからである。閉塞という言葉は100％病変を意味すると思っている人がいるかもしれませんが、多くの人は50％閉塞、70％閉塞などとして使っています。

循環器内科医が「I don’t care about Lead aVR」というようなことを言ったとき、何と言いますか？

この会話にどうアプローチするかは、その循環器医との関係によって大きく変わります。まず、患者が「病気」であることを説明し、LMCA病変または3重血管病変を懸念するびまん性ST低下およびaVRのST上昇を伴う心電図を説明します。心臓専門医の中には、「よし、この患者をカテーテル検査にかけよう」と言う人もいれば、「この患者はカテーテル検査の基準を満たしていないから、虚血を内科的に治療して、それでもだめならまた連絡してくれ」と言う人もいるだろう。もし本当に急性LMCA病変や急性三大血管症があれば、内科的治療だけでは痛みがなくなることはなく、必然的に心臓専門医に電話をかけ直し、最大限の内科的治療を受けながらも、臨床的虚血と心電図上の虚血を有すると告げることになります。

重要なポイント：非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）は、最大限の薬物療法にもかかわらず、難治性の虚血または疼痛がある場合、緊急手術室が必要な症例に該当します。

臨床的ボトムライン：

急性LMCA病変、急性近位LAD病変、急性三枝病変ではaVRのST上昇は特定できない
ECGと患者の臨床状態を関連づける
我々はaVRで1以上のSTEを使用すべきである
心電図と患者の臨床状態の関連付けをする
急性三枝病変でリードのST上昇は特定される。0.5mm以下のSTEはNon-Specificであるため、1.0mmを使用すること

Kosuge M et al. Am J Cardiol 2005; 95: 1366 – 9. PMID: 15904646
Barrabes JA et al. 初回の非ST上昇型急性心筋梗塞患者におけるリードaVRの予後的価値. Circ 2003; 108: 814 – 819. PMID: 12885742

Post Peer Reviewed By: Matt Astin (Twitter: @mastinmd)

Cite this article as: Salim Rezaie, “REBEL Cast Episode 23: Is ST-Segment Elevation in Lead aVR Getting Too Much Respect? with Amal Mattu”, REBEL EM blog, March 14, 2016. にて公開中。 https://rebelem.com/is-st-segment-elevation-in-lead-avr-getting-too-much-respect-with-amal-mattu/.

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