討論

肝癌（主にHCC）は中国で最も多い悪性腫瘍の1つである。 直径3cm以上の肝細胞癌の多くは、超音波やCTで典型的な特徴を示し、感度も十分である。 しかし、画像検査で悪性腫瘍の典型的な特徴がないため、肝病変の大きさが小さい場合（直径2cm以下）、通常、良性か悪性かの区別が難しい（1、2）。

血清AFPの増加発言におけるHCCの予測価値は、妊娠や生殖器癌などの疾患が除外されていれば重要であるとされています。 中国肝臓学会（CSLC）が発表した公式データによると、肝細胞癌患者の60％以上が血清AFPが400ng/mL以上であったという(3)。 多くの医師がまだAFPを肝細胞癌の診断を確認する重要な指標として使用しているが、AFPはその閾値に議論の余地があるため、臨床の必要性を満たすことができない。 AFP値20ng/mLを診断のカットオフ値とした場合、感度は良いが特異度が低く、多くの偽陽性が含まれることになる。 しかし、400ng/mLの閾値をカットオフ値とした場合、特異度は高いが感度が低く、特に白人の集団では65％以下という文献がある(4)。 2002年から2008年に当院で治療した肝細胞癌患者の過去のレトロスペクティブ解析で示したように、血清AFP値200ng/mLと400ng/mLをカットオフ値として用いた場合、レトロスペクティブ解析ではグローバル感度は45.8％とわずか39.2％であった。 中国の肝細胞癌患者の大多数はB型肝炎と肝硬変を合併していることを考慮すると、医師はB型肝炎の既往がある患者や肝硬変が疑われる（画像検査で示される）患者に特別な注意を払う必要があります。 実際、B型肝炎や肝硬変は、血清AFP値よりも臨床的意義が高いかもしれません。 中国臨床腫瘍学会（CSLC）、中国肝臓学会（CSCO）、中国医学会肝臓がん研究会が共同で作成・発表した「肝臓がんの診断と治療に関するガイドライン」によると、医師は肝臓がんの早期診断のために、背景にある肝臓疾患に十分注意する必要があります(3)。

DSAは肝細胞癌の診断に感度の高い画像診断法である(6)。特に、肝臓撮影時に超流体リピオドールを肝動脈に注入すると、3-4週間後にCTでリピオドールの肝細胞特異的取り込みを観察でき、DSAの精度をさらに高めることができる。 しかし、DSAは複雑で侵襲的な方法であり、一定のリスクがある。 CEUSは腫瘍内の血液分布をリアルタイムに観察することができ、腫瘍の性状を把握することができる。 CEUSはシンプルで低侵襲な検査方法です。 近年、DCE-MRIの臨床応用が進み、特に肝腫瘍の鑑別診断に用いられている。 DCE-MRI、CEUSともに従来のカラー超音波や造影CTよりも高い肝臓病変の検出精度を示している(7)。

AFP陰性小肝病変の鑑別診断には、病歴聴取に加えて、より感度と特異性の高い検査に基づくことが求められる。 本シリーズでは、DSA、DCE-MRI、CEUSがAFP陰性小肝病変の表示に十分な結果を示し、診断感度も約90％であった。 したがって、ほとんどの患者はこれらの検査法のいずれかを選択することができ、より複雑な症例には2つまたは3つの検査法を組み合わせることが適切であろう。 診断が困難な小肝病変に対しては、CEUSと多次元CTやDCE-MRIの併用が、費用対効果に優れ、非侵襲的な鑑別診断法として最適である。 AASLD基準による研究では、従来の超音波サーベイランスで検出された2cm未満の結節に対して、CEUSとDCE-MRIの併用で100%の特異度が得られた(8)。 多発性肝腫瘍の場合は、DSAやDCE-MRIが推奨される。 全身状態が悪い患者や手術を拒否する患者には、DSAが推奨される。

PET-CTは代謝レベルに基づいて腫瘍を特徴付ける画像診断法であるが、一般的に使用される造影剤は肝細胞癌、特に比較的高分化した肝細胞癌に対して感度が低い。 当院核医学科で合成した新規造影剤11C-acetateは、FDGとの併用で肝腫瘍の特徴づけに良好な効果を示しています(9)。

多くの著者が、病理診断の確立に経皮肝生検を実施すべきかどうかを論じています。 しかし、2cm未満の肝病変に対する生検は、以下の理由から信頼できる情報を提供できない可能性がある。 第一に、病変の位置を特定し、病変から確実に検体を採取することが困難である。 第二に，異常発達した肝細胞と高分化型肝細胞の境界は，特に小型の肝病変の場合，依然として議論のあるところである。 第三に、細針吸引法では肝細胞のフレーム構造を特徴づけることができないため、高分化型肝細胞と正常肝細胞の鑑別がさらに困難であることである。 そして第四に、生検の結果が陰性でも悪性腫瘍を否定することはできない(10,11)。 そのため、私たちのシリーズでは、健康状態や肝機能が手術に耐えられない患者のごく一部だけが生検を受け、新しい治療計画の確立をサポートする証拠を見つけようと試みていました。 我々の研究チームでもGP73がAFPよりも高い感度でHCCを診断できることを報告した(13)。 本研究の後期では、GP73を肝癌の診断や再発の監視に重要な指標として応用し、予備的な結果を得ました。手術で確認された19人の肝癌患者において、12人（63.2％）がGP73の値を著しく上昇させていたのです。 より高い感度と特異度で肝細胞癌の早期診断のための新しいバイオマーカーを検証するために、さらなる研究が必要である（14,15）。

この研究では、患者の95.7％（90/94）は病変から肝嚢までの距離が2cm未満であった。 そのため，術中摘出や超音波検査で病変を容易に確認することができた。 これら90名の患者に対しては、肝切除術が望ましい手術方法であった。 腫瘍は、腫瘍周囲の正常肝組織の1〜2cmのマージンとともに、完全に切除された。 患者は小さな外科的外傷のためにすぐに回復した。 病変が深く肝実質内に存在する残りの4例についても、2例は部分肝切除（超音波ガイド下）、2例は解剖学的肝切除を行った。 周術期の死亡例はなく、手術に伴う合併症の発生率も極めて低いものであった。 小次郎とRoskams（16）によると、肝腫瘍の直径が2cm以下で、腫瘍血管の典型的な画像所見がない場合、患者は早期診断と迅速治療により大きな恩恵を受ける。直径が2cm以上で画像所見が明らかになると、微小血管浸潤とサテライト病変の発生率が高くなる。 小型の肝病変は通常、外科的外傷が少なく、長期予後も良好であるため、悪性病変が疑われる患者、特にB型肝炎の既往や肝硬変の臨床症状を伴う場合は、できるだけ早期に手術を検討する必要があります。 近年，肝悪性腫瘍の治療には低侵襲治療，特にRFAが適用されている(17,18)。 しかし、特異的な小さな腫瘍の患者やChild-Pugh Grade Aの肝機能の患者では、RFAよりも肝切除の方がまだ有利であることが実証されている。 一方、RFAは、手術に耐えられない患者、手術難易度の高い患者、多結節性腫瘍の患者に推奨されるかもしれません(19)。 近年の生活環境、医療、教育の向上に伴い、B型肝炎から肝硬変、肝癌への進行に対する国民の意識も高まっている。 また、B型肝炎ウイルスキャリアが定期健康診断を積極的に受診するようになり、肝がんの早期発見が可能になりました。 近い将来、より多くの小さな肝性病変が早期に発見されることでしょう。 医師はこの新しい状況に対応するため、より適切で高感度な検査方法を採用し、疑われる症例には積極的に外科的治療を行うべきである

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