PMC
DISCUSSION
TS はあらゆる人種や民族の人々に影響を与えます。 米国疾病対策予防センター（CDC）の報告によると、ヒスパニック系やアフリカ系アメリカ人よりも非ヒスパニック系の白人の方がこの病気の可能性が高いとされています。 また、男性には女性の3倍の傾向があるとされています。 米国では、6歳から17歳までの1000人に3人がTSであると推定され、12歳から17歳の発症率は6歳から11歳の2倍となっています。 本疾患の有病率は国際的には0.4％～3.8％であり、サハラ以南のアフリカ系黒人の有病率は低くなっています。 英国では，5～18歳の有病率は0.46％～1.85％で，平均有病率は1％である。
TSには多因子病原体があるとされている。 TSを持つ人の第一度近親者には，5％～15％の有病率がある。 二卵性双生児に比べ，一卵性双生児では一致率が高い。 遺伝の様式は、主に優性遺伝子を介して作用すると考えられています。 この遺伝子を持つ男子は、女子に比べて3倍以上の確率でTS症状を呈します。 縦断的な研究により、性別とストレスに関連するホルモン因子が本疾患の病因に関与している証拠がいくつか示されています。 また、子宮内での中枢神経系の発達の非常に早い段階での性腺アンドロゲンの役割についても推測されています。 思春期から成人期にかけてのホルモン状況の変化がチックの重症度に影響を及ぼすという見解を支持する臨床試験もあります。 さらに、モノアミン神経伝達がTSの神経生物学に関与していることが示唆されています。 陽電子放射断層撮影法および単一光子放射断層撮影法による研究では、TSにおけるドーパミンの産生および代謝の異常な調節が示唆され、ドーパミンレベルが高くなり、セロトニンおよびグルタミン酸のレベルが低くなっていることが確認された。 これらの患者では、脳所見は通常正常である。 しかし、一部の患者では、脳磁気共鳴画像法（MRI）スキャン研究により、皮質下過濃度の増加と基底核の神経細胞活動の減少が証明されている。 また、前頭前野、頭頂葉、側頭葉、帯状疱疹の各領域における脳活動の増加も報告されている。 体積画像研究により、尾状核の体積が小さいことが示されている。 さらに、TSの子どもは脳梁が小さい傾向があり、TSの成人は健常者と比較して脳梁が大きい。 ADHDを合併するTSサブグループは、合併しないサブグループと比較して、左扁桃体積が増加するようである。 TSの他の病因として、子宮内でのアルコールおよびタバコの煙への暴露、複雑な出産、低体重児出産が関与している。 TSとA群β溶血性連鎖球菌感染症（GABHS）、小児自己免疫性精神疾患関連連鎖球菌感染症（PANDAS）の曝露を関連付ける研究に基づいて、自己免疫の原因の可能性も検討されている
TSの診断は臨床歴および検査に基づいている。 臨床的に適切な場合には、チック障害の他の原因を除外するために、ルーチンの臨床検査および放射線学的検査を考慮すべきである。 TSの一般的な鑑別診断については、表Table33を参照されたい。 チックの質と量を記録するために、両親や教師によるビデオ撮影を推奨する専門家もいる。 YGTSSのような標準化された評価尺度は、診断および治療効果のモニタリングに有用であると考えられる。 TSでは脳のMRI検査は正常である可能性が高いですが、シデナム舞踏病などの神経炎症性/変性性疾患が疑われる場合には、脳の画像診断が必要です。 さらに、ハンチントン舞踏病の家族歴のある患者には、DNA検査（特にDNAマイクロアレイ技術）を検討する必要があります。 ウィルソン病が疑われる場合は、血清銅やセルロプラスミンと同様に、鉛を含む重金属毒性を考慮する必要がある。 ミオクロニーてんかんが疑われる場合は、脳波検査が有効である。 咽頭炎の既往がある患者には、GABHS や PANDAS を除外するために、咽頭スワブを検討する必要がある。
表3
チックの一般的な鑑別診断
Stroke
Dystonia
PANDAS
Encephalitis
Head trauma
Epileptic seizures
Sydenham’s コリア
一酸化炭素中毒
小児の機能性運動障害
ダウン症候群や脆弱X症候群などの染色体疾患
遺伝子疾患（ハンチントン病、喘息など）
小児における機能性運動障害。 ウィルソン病、結節性硬化症）
定位性（自閉症スペクトラムや定位性運動障害などの発達障害）
薬剤性チック（すなわち。e., 神経遮断薬、覚せい剤、抗てんかん薬、リチウム）
PANDAS 小児自己免疫性精神神経疾患（Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infections）
CDCは、TSにおける併存疾患を調査する多くの研究を行っている。 TSの小児および青年は，学習，行動，および社会的な問題が併存するリスクが高い。 TSを持つ子どもの約79％は，少なくとも1つの精神衛生，行動，発達の状態が併存している。 TSを持つ子供のうち、64％がADHD、43％が反抗挑戦性障害や行動障害などの行動問題、40％が不安、36％がうつ病、28％が発達遅滞を患っています。 6歳から17歳のTS患者における併存診断の有病率については、図22を参照してください。 TSに関連するその他の臨床症状には、吃音、攻撃的および反社会的行動、衝動性、展示主義、睡眠障害、自傷行為などがあります。 ADHDはTSに最も多く併存する疾患であるため、臨床医はこれらの疾患の診断と管理に精通していることが不可欠です。
CDCの許可を得て使用しています。 6～17歳のトゥレット症候群の人における選択された診断の有病率。 ADD。 注意欠陥障害; ADHD: 8451>
近年，ADHDに伴うTSの精神薬理学に関する研究が盛んに行われている。 ADHDを伴うTSの子どもの精神薬理学的管理は，臨床症状や病気の重症度に合わせて行う必要がある。 Leckmanら（2002）は、苦痛と障害の程度に基づいて、薬理学的介入の優先順位をつけることを提案している。 チックの自然経過は、短期間の断続的なエピソードか、長期の症状の増減のいずれかであるため、薬物療法の選択肢は、治療効果を最大化しながら副作用を最小化するように調整されるべきです。 ADHDに伴うTSの薬理学的管理は，一般的に使用される薬剤のほとんどがFDAの承認を受けていないという点で，他の小児精神疾患と類似している
いくつかの研究で，ADHDの症状を緩和する刺激剤の有効性が実証されている。 刺激剤がTSのチックを悪化させるという以前の概念に反して、いくつかの研究では反対の結果が示されている。 文献の批判的レビューでは，グループデータ分析により，チック症の患者に刺激剤を使用しても，対照群と比較してチックが有意に増加することはないと報告されている。 この結論は、Tourette Syndrome Study Groupによる多施設共同無作為二重盲検16週間臨床試験でも支持されました。この試験では、ADHDと慢性チック障害を持つ136名の小児にクロニジン、メチルフェニデート、クロニジンとメチルフェニデート併用、またはプラセボが無作為に投与されました。 研究グループは、メチルフェニデートとクロニジンの併用は、チックを併発した子どものADHDに有効であり、チックの悪化を懸念してメチルフェニデートを避けるという以前の推奨は、この試験で支持されないと結論付けた。
研究では、TSに伴う運動・行動症状は、ほとんどの定型・非定型抗精神病薬によく反応すると示されてきた。 シナプス後ドパミン（D2受容体）を遮断する傾向が高いハロペリドール、フルフェナジン、ピモジドなどの定型抗精神病薬は、その効果の高さから選択される治療法である。 しかし、ハロペリドールには錐体外路系副作用（EPSE）や遅発性ジスキネジア（TD）、ピモジドには心毒性などの副作用があるため、定型抗精神病薬は依然として第二選択の治療薬となっています。 その他の副作用としては、鎮静、起立性低血圧、目や口の渇き、尿閉、錯乱などがあります。 神経遮断性悪性症候群（NMS）は、鉛管硬直、自律神経不安定、心拍数増加、発熱、横紋筋融解を特徴とする、稀ではあるが重篤な有害事象である。
シナプス後ドパミンD2受容体を選択的に遮断するリスペリドン、ジプラシドン、オランザピン、アリピプラゾール、ケチアピンなどの非定型神経遮断薬は、TSに伴うチックの治療でいくつかの有望な結果を残しています。 これらの薬剤を使用する際には、特にメタボリックシンドロームやEPSEを発症するリスクの高い小児集団において、綿密なモニタリングを行うことが不可欠です。 非定型抗精神病薬の作用機序は、従来の薬剤とは異なり、セロトニン受容体（特に5-HT2A）に対する親和性がD2受容体よりも高いため、一般にEPSEが少なく、プロラクチンの増加も穏やかでTD誘発の傾向もあまりありません。 リスペリドンは他の非定型抗精神病薬に比べ、起立耐性があり、EPSEがより多くみられる。 また、著しい高プロラクチン血症を引き起こし、その結果、男児における女性化乳房を含む有害事象を引き起こす可能性があります。 リスペリドンによる治療を受けている患者には、プロラクチンのモニタリングが推奨されています。 オランザピンは、鎮静作用やメタボリックシンドロームの発生率が高いことに関連しています。 クエチアピンは鎮静作用と抗コリン作用の副作用があり、ジプラシドンはドライイジェクションとQ-T間隔の延長を引き起こす可能性がある
クロニジンとグアンファシンは血圧と心拍数を下げる交感神経抑制剤である。 その作用機序は、α-2Aアドレナリン受容体選択的アゴニストである。 TSに対するこのグループの薬物の使用は、少数の対照研究によって裏付けられている。 クロニジンは、0.1～0.3mgの範囲で1日に分割投与され、小児集団において良好な転帰と関連付けられている。 また、軽度のTSには、1日0.5～3mgのグアンファシンの分割投与が推奨されています。 クロニジンおよびグアンファシンの副作用には、鎮静、口渇、頭痛、姿勢低下、めまいなどがあり、突然の中止は高血圧クリーゼを誘発する可能性があります。 クロニジン、グアンファシンを使用する際には、血圧、心拍数をモニターし、ベースライン心電図を取得することが不可欠である。 リバウンド高血圧のリスクから，特にクロニジンの突然の中止は避けるべきである。
TSの治療におけるレベチラセタムやトピラマートなどの抗てんかん薬の使用に関しては，さまざまなデータがある。 TSにおけるチックの他の報告された代替薬理学的治療には，テトラベナジン，ロピニロール，ボツリヌス毒素，バクロフェン，クロナゼパムなどがあるが，証拠は限られている
この論文はTSとADHDの精神薬理学の管理に焦点を当てているので，心理的介入は詳しく述べられてはいない。 ADHDに伴うTSに対しては，エビデンスに基づく非薬物療法の選択肢もある。 チックの非精神薬理学的管理に関しては、習慣逆転療法および暴露と反応妨害の戦略からより良い結果が得られることが研究で明らかにされている。 さらに、TSに関連するOCD症状の治療は、チックとADHDの症状を軽減する可能性があります。 選択的セロトニン再取り込み阻害剤（SSRI）抗うつ剤は、OCDの薬理学的治療法として推奨されています。 複数の研究が，TSにおけるOCDの行動管理に対する認知行動療法（CBT）の役割を支持している。
最近の研究では，TSに伴う薬剤抵抗性チックの治療における経頭蓋磁気刺激（TMS）と脳深部刺激手術から，有望な結果が得られている。
結論として，ADHDはTSと高い相関を持ち，ADHDの患者は覚せい剤での治療があってもなくても，チック障害を発症しやすいとされている。 ADHDの覚せい剤治療中に出現するチックは，チックの発生，強度，頻度が通常の満ち欠けパターンを持つ自然発症のチック障害であり，覚せい剤の使用なしでも発症している可能性がある。 覚せい剤を使用するかどうか，あるいは使用を継続するかどうかは，ケースバイケースで判断しなければならない。 8451>
ADHDに関連するTSの薬物管理は，かなり多様である。 適切な薬理学的薬剤の選択は，障害の重症度に依存すべきである。 TSとADHDの両方の症状を緩和するのに有効であるため，グアンファシンやクロニジンなどの非刺激剤から始めることが推奨される。 ADHDに承認された新しいグアンファシンの長時間作用型製剤は、最初に検討すべき最も合理的な薬剤であると思われる。 TSが重度ではないものの、ADHDに障害がある場合は、ADHDを覚せい剤で治療する選択肢を検討する必要があります。 チックの経過と重症度は、YGTSSなどの信頼できるTS評価尺度を用いてモニタリングする必要があります。 また，将来の衰弱を防ぐために，ADHDに伴うTSの症状の診断と管理には，慎重な病歴聴取が行われることが推奨される
。